乙型肝炎肝硬化代偿期诊断及治疗标准流程.docx

乙型肝炎肝硬化代偿期（2023年版）
一、乙型肝炎肝硬化代偿期标准住院流程
（一）合用对象。
第一诊断为肝硬化（ICD-10： K74.1）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈濒珠主编，人民卫生出版社，
2023年，第十二版）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2023年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2023年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2023,23（12）:888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养 2023,25（2）285-294）。
1. 根据影像学诊断或肝组织病理学诊断，肝脏弹性扫描检查、肝功能生化学、凝血功能以及Child-Turcotte-Pugh评分等检查评估肝脏功能。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或肝组织学符合肝硬化诊断，不伴有食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等并发症。
2. 乙肝病毒标志物阳性，可伴或不伴HBV DNA阳性和肝功能异常。
3. 排除其他因素引起的肝硬化。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈濒珠主编，人民卫生出版社，
2023年，第十二版）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2023年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2023年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2023,23（12）:888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养 2023,25（2）285-294）。
1. 隔离：血液与体液消毒隔离。
2. 评估肝硬化为代偿期（Child-Pugh分级为A级）；或按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水。
3. 评估乙型肝炎病毒复制状态。
4. 若HBVDNA阳性，应用核昔（酸）类药物抗病毒治疗。
5. 中医中药。
（四）标准住院日为9-10日。
（五）进入途径标准。
1. 第一诊断必须符合肝硬化（ICD-10： K74）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。
2. 符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出现炎症活动（ATL显著升高伴或不伴胆红素异常）。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊解决，也不影响第一诊断的临床途径流程实行时，可以进入途径。
（六）住院期间检查项目。
1. 必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血;
（2）肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血氨；
（3）AFP、CEA、CA199、肝纤维化指标（PIIIP、W型胶原、层连蛋白、透明质酸）；
（4）HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb； HBVDNA；
（5）抗 HCV；
（6）胸片、心、电图、腹部B超。
（7）食管钡餐检查或胃镜检查。
2. 根据患者情况可选择：
（1）铜蓝蛋白、抗HIV、RPR、甲状腺功能、自身免疫性肝病检查。腹部增强CT或MRI；
（2）肝脏瞬时弹性成像；
（3）怀疑肝性脑病者可查血氨等；
（4）发现腹水者，需行腹水诊断性穿刺检查，涉及腹水常规、生化、需氧和厌氧血培养瓶腹水细菌培养；
（5）肝硬化诊断有怀疑者，在血小板和凝血功能合格
条件下，可行超声引导下肝穿刺活检术。
（七）治疗方案与药物选择。
1. 一般治疗：
（1）休息，注意血液与体液隔离；
（2）热量供应：30-40kcal/Kg/d，蛋白质 ，高维生素、易消化食物。
2. 针对病因治疗：
存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，若HBVDNA阳性，需要长期抗病毒治疗，初治治疗推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。
酌情应用干扰素抗病毒治疗。
3. 其他对症支持治疗：
涉及静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡；酌情应用血浆、白蛋白支持治疗等。避免肾损伤药物使用。
4. 中医中药。
（八）出院标准。
病情稳定，治疗方案拟定。
（九）变异及因素分析。
1. 经治疗后，乙肝肝硬化患者肝功能严重障碍或进行性恶化，伴失代偿期并发症，如不能控制的自发性腹膜炎、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张合并出血、肝性脑病等，则退出该途径，进入相应的临床途径。
2. 经检查发现原发性肝癌，则退出该途径，进入相应的临床途径。
二、乙型肝炎肝硬化代偿期临床表单
合用对象：第一诊断为肝硬化（ICD-10： K74）伴慢性乙型活动性肝炎
患者姓名： 性别：—年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9-10日
日期
住院第1天
主要诊疗工作
询问病史及体格检查
完毕病历书写
开化验单
上级医师查房，初步拟定诊断
根据急查的辅助检查结果进一步拟定诊断签署自费药品使用批准书
重
长期医嘱：
点
内科护理常规
医
一级或二级或三级护理

嘱
少渣软食
记24小时出入量（必要时）
记大便次数及量
对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
保肝药物

临时医嘱：
血常规、尿常规、大便常规+潜血
肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析（必要时）
AFP、CEA、CA199、肝纤维化指标（PmP、W型胶原、层连蛋白、透明质酸）
HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb； HBV DNA>^ HCV
胸片、心电图、腹部B超
必要时查铜蓝蛋白、甲状腺功能、自身免疫性肝病检查、抗HIV、RPR等。
重要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
宣教
做好饮食指导
病情变异记录
无有，因素：
1.
2.
护士署名

医师署名

日期
住院第2-3天
住院第4-6天
主要诊疗工作
上级医师查房
完毕入院检查
继续治疗
评价是否需要抗病毒治疗
评价是否需要腹部增强C T或MRI.
血气分析、食管吞钡或胃镜检查
肝脏瞬时弹性成像
必要时向患者家属告知病情告知，
并签署病情告知书
完毕上级医师查房记录等病历书写
上级医师查房
继续治疗
根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝
硬化并发症
调整治疗方案
视病情变化进行相关科室会诊
完毕病程记录

重点医嘱
长期医嘱：
内科护理常规
一级/二级护理
少渣软食/伴低钠饮食
记24小时出入量
记大便次数及量
视病情告知病重或病危
对症及支持治疗，纠正水、电解质、
酸碱平衡紊乱等
抗病毒治疗
护肝药物
临时医嘱：
血氨（必要时）
血气分析（必要时）
电解质（必要时）
肝肾功、凝血功能、血常规（必要）
心电监护（必要时）
其他医嘱
长期医嘱：
内科护理常规
根据病情拟定饮食类型
记24小时出入量
记大便次数及量
继续抗病毒治疗和护肝治疗
对症及支持治疗
酌情告知病危或病重
酌情更改护理级别
其他医嘱
临时医嘱：
复查血常规、大便常规+潜血
复查肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功
能、血氨、血气分析
吸氧（必要时）
心电监护（必要时）
其他医嘱
重要
护理
工作
观测患者病情变化监测患者生命体征变化心理护理
观测患者病情变化做好用药的指导心理护理
病情变异记录
无有，因素：
1.
2.
无有，因素：
1.
2.
护士署名

医师署名

日期
住院第7-8天
住院第9-10天（出院日）
主要诊疗工作
上级医师查房
观测并发症情况
调整治疗方案
完毕病程记录
上级医师查房，进行评估，明确是否可出院
完毕出院记录、病案首页、出院证明书等
向患者父代出院后的注意事项，如：返院
复诊的时间、地点，发生紧急情况时的解决等
重点医嘱
长期医嘱：
饮食：根据病情逐步调整饮食
继续抗病毒或护肝治疗
其他医嘱
临时医嘱：
复查血常规、大便常规+潜血
复查肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、
血氨
其他医嘱
出院医嘱：
出院带药
其他医嘱
定期门诊随访
重要
护理
工作
观测患者病情变化
满足患者的各种生活需要做好用药的指导
指导患者办理出院手续
做好患者出院后的饮食指导
指导肝炎的家庭防护
病情变异记录
无有，因素：
1.
2.
无有，因素：
1.
2.
护士署名

医师署名