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1、医院满意度调查问卷 问卷编码 访问员 复核员 复核结果 访问时间： 你好!我是湖北省统计局信息中心、的访问员，我们现在正在进行一项关于医院满意度的调查，能耽误您一会儿时间，好吗？您的意见对我们这次调查很重要，谢谢！ 甄别部分 51、在这个调查中，我们想了解一下一些在某些行业工作的人的意见，请问您或您的家人 有没有在以下行业工作的？ 市场研究公司或公司的市场研究部—1 广告/公共关系—— 2[ 报社、杂志社、电台、电视台3=＞ 感谢并终止访问 医院、私人诊所、卫生院4 以上皆无 5=〉继续 52、在过去的三个月中，您或您的家人是否参加过任何形式的市场研究活动？包
2、括访问和小 组讨论会 1一＞终止访问并表示感谢 否 2 — ＞继续 53、请问您或您的家人近一年内有去过医院进行住院治疗的吗？ 有--一一--一一一一---一一-一-一一一-一一--一-一一---一--一-一一一一-一-一一1 没有 2=〉结束访问并表示感谢 54、请问您对上次的住院经历是否清楚？ 是—--————--———--————-—--————-—---——--——-——-—- ——---—-—-—1 不是 2=＞邀请清楚的人进行访问 主体部分 Q1、请问您或您的家人最近一次住院治疗的医院名称是 Q2、请问您或您的家人就医科别是 内科 —--—-——
3、—- ——-1 夕卜科 2 妇产科 — 3 儿科 4 泌尿科 5 耳鼻喉科 6 其它 7 Q3、请问该院的柜台（总机、挂号、住院组等）服务态度如何 非常满意 1 比较满意 2 3 比较不满意 4 非常不满意 5 Q4、请问在挂号后，您觉得医生诊察前等待的时间久吗? 非常快，几乎不用等 -1 比较快 2 一般，还可以忍受 3 好久，几乎不能忍受 4 简直要崩溃了，实在是没办法 5 Q5、您觉得医生诊断时的工作态度如何？ 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 Q6、您对医
4、生的专业水平的满意程度如何？ 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 Q7、您对医生开出的药品是否感到满意（主要是针对医生有没有开价格高的药品） 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 Q8、您对药房医务人员的服务态度的满意度如何评价？ 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 Q9、您觉得该院的药品在质量上是否放心？ 非常放心 1 比较放心 2 一般 3 比较不放心 4 非常不放心 5 Q10、您觉得药品价格如何？
5、非常便宜 1 比较便宜 2 一般― 比较贵 4 非常昂贵 5Q11、您对康复科（理疗科）医务人员的服务满意度如何评价？ 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 不知道 6 Q12、您对放射科（包括CT和核磁共振检查）医务人员的服务满意度如何评价? 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意- --5 不知道 6 Q13、请问您对住院部处）工作人员的态度如何评价? 非常满意一一 1 比较满意 -2 一般 3 比较不满意 ---4 非常不满意 5 Q14、请问您对医院在
6、办理入院手续和入住方便性的满意度如何评价? 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 不知道 6 Q15、请问您对病房的设施如病床、被褥等）和环境如何评价？ 彳艮不舒适 1 不太舒适 2 一般 3 比较舒适 4 彳艮舒适 5 Q16、请问您对住院病房的卫生条件如何评价？ 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 Q17、请问您对病房的气味、噪音、温度、湿度和空气流通方面舒适度方面如何评价? 彳艮不舒适 1 不太舒适 2 一般 3
7、 比较舒适 4 彳艮舒适 5 Q18、请问在病区洗澡方面的满意度如何? 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 Q19、请问医院对陪护人员和探访人员的接待和安排的满意度方面如何评价? 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 Q20、主管医生在询问病情，做检查和治疗时的态度如何？ 非常认真 1 比较认真 2 一般 3 比较不认真 4 非常不认真 5 Q21、请问主管医生对您或您的家人的病诊断和治疗的解释方面如何评价 彳艮不详细 1 不太详细
8、2 一般 -3 比较详细 4 很详细 5 Q22、您向主管医生提出的合理请求 一点都不能满意 1 能满足一些 2 能满足一半 3 能满足一多半 4 都能满足 5 Q23、请问您和主管医生关系的融洽程度如何？ 非常融洽 1 比较融洽 2 一般 3 比较不融洽 4 非常不融洽 5 Q24、主管医生对您或您的家人尊重方面如何评价? 彳艮不尊重 1 不太尊重 2 一般 3 比较尊重 4 彳艮尊重 5 Q25、请问主管医生的医疗水平如何 彳艮差 1 比较差 2 一般 3比较好 4 4 IV U~r 5Q26
9、当您呼叫护士时，护士反应速度方面如何评价？ 彳艮不及时 1 不太及时 2 一般 3 比较及时 4 彳艮及时 5 Q27、您认为“护士将您作为一个人对待，而不是一种病对待”这种说法符合您或您的家人的情况吗？彳艮不符合 1 不大符合 2 一般 3 比较符合 4 彳艮符合 5Q28、您认为护士护理水平如何？ 彳艮差 1 比较差 2 一般 3 比较好 4 彳艮好 5 Q29、您对护士在护理病人的耐心方面如何评价？ 非常有耐心 1 比较有耐心 2 一般 3 不大有耐心 4 非常没耐心 5 Q30、您对护士在对您或您的家
10、人的尊重上如何评价? 彳艮不尊重 1 不太尊重 2 一般 3 比较尊重 4 彳艮尊重 5 Q31、请问医院在开水和热水供应上满意度如何？ 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 Q32、请问您对医院的饭菜味和品种上满意度如何? 非常满意 1 比较满意 2 一般 3 比较不满意 4 非常不满意 5 Q33、请问您对医院的饭菜价格如何评价？ 非常贵 1 比较贵 2 一般 3 比较便宜 4 非常便宜 5 Q34、您对医疗结果如何评价？ 非常满意 1 比较满意 2 一般 3
11、 比较不满意 4 非常不满意 5 Q35、与住院前比较，您对您或您的家人的病情了解？ 没有增加 1 有一点增加 2 增加了彳艮多 3 Q36、请问此次治疗，医护人员是否有收受红包的现象？ 有 1 没有 2 Q37、请问该医院是否是以“病人之上"的原则？ 曰-.I 1 — 是 1 否 2 不知道 3 Q38、您对本次住院所接受的医疗服务，从总体评价，您给打多少分? I- 10 1 II- 20 2 21 — 30 31-40 4 41 — 50 5 51 — 60 6
12、61-70 7 71 — 80 8 81-90 9 10 背景资料 下面我们就您个人及家庭的一些资料进行调查，这些内容只供此次调查研究所用，请您放心。 B1、请问您是接受医疗的人还是他（她）的家人？ —Jr" 1/ \ /\ ---— ---—-—--———-—---——————--—---—- ——--—---——---—- —---—— 1 家人-——-—-—-——-——-—-——————---—- ———-——--————--—---—- — 2 B2、请问病人是否享受医疗保险？ 是 --———-—-——--—- -—-—-—-—--—1 否 2
13、 B3、被访者性别是： 男性 —-———-——--—- --—- ————-1 女性 2 B4、请问您的年龄是： 18岁以下 —--——--—-——-—-——--———--——-1 18-24 岁 ——--—- ———-——-—-————————-2 25 — 34 岁 ——---—- -——-——- ——--—- —---3 35—44 岁——--—--————--—- -—--———-——-—————-——--——--—-—-— —-—-——-——--—---—- -—-——-———--—4 45-55 岁 —- --—- —--——-——5 55 岁以上
14、 ————--—--—-—-——-—-———-—-6 B5、请问您的最高学历是？ 初中及以下 1 高中或中专 2 大学本唬 3 硕士及以上 4B6、请问您的职业是： 党政机关干部 1 国有、民营企业职工 2 三资企业职员 3 科教文卫事业单位 4 商业及服务业（包括购销、仓储、餐饮、旅游娱乐、运输及社会服务）一5 学生 6 下岗/离退休人员 7 其它 8 B7、请问您的家庭月收入属于以下哪个范围？（包括全家人的工资、奖金、利息、股票等收入） 低于8兀 1 801-10元 2 11-15 元 3 1501-20 元 4 21 — 30 元 5 31—40 元 —--——-———--—--—-——--—6 41 — 60 元 勺 —--—---—- --——--—---—- -———-7 60元以上 —-—---—- —--—-——- 8 谢谢您接受我们的访问!再见!
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