电力排管表格.doc

沟槽开挖 报验申请表
工程名称：郑州金水科教园区道路基础设施工程
致： 郑州中兴工程监理 (项目监理机构)
我方已完成 河村中街(桩号)电力排管沟槽及电缆井土方开挖的工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、沟槽开挖工程检验批质量验收记录
2、施工实验室证明资料

承包单位（章 ）：
项 目 经 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期： 年 月 日

沟槽开挖工程检验批质量验收记录
编号：
工程名称
郑州金水科教园区道路基础设施工程
施工单位
中国建筑第七工程局
分部工程
土方工程
分项工程
沟槽开挖
验收批名称、部位
河村中街(桩号)
项目经理
李玮东
施工执行标准
名称及编号
《110kV－1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程》（Q/GDW 183—2021）
技术负责人
田丰雨
类别
序号
检查项目
质量标准
单 位
施工单位自检记录
监理（建设）单位
验收记录
主控项目
1
基底土性
应符合设计要求

符合设计及规范要求

2
边坡、表面坡度
应符合设计要求和现行有关标准的规定。表面坡度设计无要求时，应向排水沟方向做不小于2‰的坡度。

符合设计及规范要求

3
标高偏差
柱基、基坑、基槽
0～-50
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
挖方场地平整
人工
+10～－30
/
/
/
/
/
/
/
/
机械
±50
/
/
/
/
/
/
/
/
管沟
0～-50
-13
-24
-1
-35
-34
-8
-35
-32
地(路)面基层
0～-20
/
/
/
/
/
/
/
/
4
长度、宽度(由设计中心线向两边量) 偏差
柱基、基坑、基槽
+20～0
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
挖方场地平整
人工
+20～0
/
/
/
/
/
/
/
/
机械
+50～0
/
/
/
/
/
/
/
/
管沟
+50～0
19
23
19
21
23
19
21
26
一般项目
1
表
面
平
整
度
柱基、基坑、基槽
≤20
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/

挖方场地平整
人工
≤20
/
/
/
/
/
/
/
/
机械
≤50
/
/
/
/
/
/
/
/
管沟
≤20
17
19
12
19
19
12
19
16
地(路)面基层注）
≤20
/
/
/
/
/
/
/
/
施工单位
检查结果

项目专业质量检查员： 年月日
监理(建设)单位验收结论

专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人) 年月日
注：地（路）面基层的偏差只适用于直接在挖、填方上做地（路）面的基层。

隐蔽工程检查验收记录质检表4
年 月 日
工程名称
郑州金水科教园区道路基础设施工程
施工单位
中国建筑第七工程局
隐检项目
沟槽开挖
隐检范围
经四街(桩号)
隐
检
内
容
及
检
查
情
况

验
收
意
见

处
理
情
况
及
结
论

　复查人： 年 月 日
监理
技术负责人
施工员
质检员

排管基础垫层 报验申请表
工程名称：郑州金水科教园区道路基础设施工程
致： 郑州中兴工程监理 (项目监理机构)
我方已完成 河村中街(桩号)电力排管基础垫层混凝土浇筑的工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、电力排管基础垫层工程检验批质量验收记录
2、施工实验室证明资料
3、测量复核记录

承包单位（章 ）：
项 目 经 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期： 年 月 日

电力排管基础垫层工程检验批质量验收记录
编号：
工程名称
郑州金水科教园区道路基础设施工程
施工单位
中国建筑第七工程局
分部工程名称
管道主体工程
分项工程名称
基础垫层
验收批名称、部位
河村中街(桩号)
项目经理
李玮东
施工执行标准名称及编号
《110kV－1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程》（Q/GDW 183—2021）
技术负责人
田丰雨
主控项目
质量验收规范规定的
检查项目及验收标准
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
合格率
)
1
混凝土强度
混凝土强度符合设计要求，详见混凝土强度报告

2

3

4

5

一般项目
1
混凝土外观
混凝土外光内实，无缺陷现象。

2
中线每侧宽度 （0 10mm）

3
高程（0 -15mm）

4
厚度（不小于设计要求，100mm）

施工单位检查评定结果

项目专业质量检查员：年 月 日

监理单位验收结论

监理工程师： 年 月 日
隐蔽工程检查验收记录
年 月 日质检表4
工程名称
郑州金水科教园区道路基础设施工程
施工单位
中国建筑第七工程局
隐检项目
管道基础
隐检范围
河村中街(桩号)
隐
检
内
容
及
检
查
情
况

验

收
意
见

处
理
情
况
及
结
论

　 复查人： 年 月 日
监理
技术负责人
施工员
质检员

电力排管安装报验申请表
工程名称：郑州金水科教园区道路基础设施工程
致： 郑州中兴工程监理 (项目监理机构)
我方已完成 河村中街(桩号)电力排管安装 的工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、填方工程检验批质量验收记录
2、施工实验室证明资料

承包单位（章 ）：
项 目 经 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期： 年 月 日

隐蔽工程检查验收记录质检表4
　年 月 日
工程名称
郑州金水科教园区道路基础设施工程
施工单位
中国建筑第七工程局
隐检项目
电力排管安装
隐检范围
河村中街(桩号)
隐
检
内
容
及
检
查
情
况

验
收
意
见

处
理
情
况
及
结
论

　 复查人： 年 月 日
监理
技术负责人
施工员
质检员

电力排管安装工程检验批质量验收记录
编号：
工程名称
郑州金水科教园区道路基础设施工程
施工单位
中国建筑第七工程局
分部工程
管道主体工程
分项工程
管道安装
验收批名称、部位
河村中街(桩号)
项目经理
李玮东
施工执行标准
名称及编号
《110kV－1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程》（Q/GDW 183—2021）
技术负责人
田丰雨
类别
序号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）  单位验收记录
主控项目
1
管道的规格、程式和管群断面组
合格

2
管道至路面的埋设深度应符合设计要求
合格
3
管道的包封规格、段落、砂浆
标号应符合设计要求
砂浆强度符合设计要求，详见砂浆强度报告
4
管道安装必须稳固，管道安装后
应线形平直
合格
5
管道连接橡胶圈质量应符合设计要求，接口位置应错开
合格
一般项目
1
管枕的规格、质量应符合设计要
求；安装牢固、位置正确
合格

2
管道内应光洁平整，无杂物、油
污
合格
3
包封砂浆养护应符合规范要求
合格
4
排管在工作井的出口应符合设计要求
合格
5
管道的纵向排水坡度应符合设计要求
合格
施工单位
检查结果

项目专业质量检查员： 年月日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人) 年月日

沟槽回填报验申请表
工程名称：郑州金水科教园区道路基础设施工程
致： 郑州中兴工程监理 (项目监理机构)
我方已完成 河村中街(桩号)电力排管沟槽及电缆井土方回填 的工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、沟槽回填工程检验批质量验收记录
2、施工实验室证明资料

承包单位（章 ）：
项 目 经 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期： 年 月 日

隐蔽工程检查验收记录质检表4
　年 月 日
工程名称
郑州金水科教园区道路基础设施工程
施工单位
中国建筑第七工程局
隐检项目
土方回填
隐检范围
河村中街(桩号)
隐
检
内
容
及
检
查
情
况

验
收
意
见

处
理
情
况
及
结
论

　 复查人： 年 月 日
监理
技术负责人
施工员
质检员

沟槽回填工程检验批质量验收记录
编号：
工程名称
郑州金水科教园区道路基础设施工程
施工单位
中国建筑第七工程局
分部工程
土方工程
分项工程
沟槽回填
验收批名称、部位
河村中街(桩号)
项目经理
李玮东
施工执行标准
名称及编号
《110kV－1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程》（Q/GDW 183—2021）
技术负责人
田丰雨
类别
序号
检查项目
质量标准
单 位
施工单位自检记录
监理（建设）单位
验收记录
主控项目
1
基底处理
必须符合设计要求和现行有关标准的规定

符合要求

2
分层压实系数
必须符合设计要求

符合要求，详见压实度试验报告
3
边坡坡度
应符合设计要求和现行有关标准及施工技术措施规定

/
4
标
高
偏
差
柱基、基坑、基槽
0～-20
mm
-5
-7
-11
-13
-14
-15
-13
-16
场地平整
人 工
±20
/
/
/
/
/
/
/
/
机 械
±50
/
/
/
/
/
/
/
/
管沟
±20
/
/
/
/
/
/
/
/
地(路)面基层
±20
/
/
/
/
/
/
/
/
5
回填土料
应符合设计要求

符合要求
一般项目
1
分层厚度及含水量
应符合设计要求

符合要求

2
表面平整度
柱基、基坑、基槽
≤20
mm
6
9
11
12
15
16
13
9
挖方场
地平整

人工
≤20
/
/
/
/
/
/
/
/
机械
≤30
mm
/
/
/
/
/
/
/
/
管沟
≤20
/
/
/
/
/
/
/
/
地(路)面基层
≤20
/
/
/
/
/
/
/
/
施工单位
检查结果

项目专业质量检查员： 年月日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人) 年月日

目录
表A.1 工程开工报审表2
表A.2 工程复工申请表3

表A.3 施工组织设计报审表4
表A.4 方案报审表5
表A.5 分包单位资格报审表6
表A.6 单位资质报审表7
表A.7 人员资质报审表8
表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表9
表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表10
表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表11
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表12
表A.12 工程材料/构配件/设备报审表13
表 A.13 主要设备开箱申请表14
表A.14 验收申请表15
表A.15 中间交付验收交接表15
表A.16 计划/调整计划报审表16
表A.17 费用索赔申请表18
表A.18 监理工程师通知回复单19
表A.19 工程款支付申请表20
表A.20 工期变更报审表21
表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单22
表A.22设备/材料缺陷处理报验表23
表A.23 工程竣工报验单24
表B.1 监理工作联系单25
表B.2 监理工程师通知单26
表B.3 工程暂停令27
表B.4 设计文件图纸评审意见及回复单27
表B.5 旁站记录表28
表C.1 图纸交付计划报审表29
表C.2 设计文件报检表30
表C.3 设计变更通知单报检表31
表D.1工作联系单33
表D.2 工程变更申请单34

表A.1 工程开工报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致河北润达石化工程建设项目监理机构
我方承担的2×75t/h+1×65t/h+2×45t/h锅炉烟气脱硫除尘改造工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于2021年7月1日开工，请审查。
¨ 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批；
¨ 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格；
¨ 施工图已会检；
¨ 质量验收及评定项目划分表已报审；
¨ 工程控制网测量/线中复测资料已审核；
¨ 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求；
¨ 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要；
¨ 本工程的施工人力和机械已进场
¨ 物资、材料准备能满足连续施工的需要；
¨ 计量器具、仪表经法定单位检验合格；
¨ 分包单位资格审查文件已报审；
¨ 试验（检测）单位资质审查文件已报审；
¨ 上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）：
总监理工程师
日期
建设管理单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
填报说明：
1．本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。
2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。
表A.2 工程复工申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致项目监理机构
第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。
附：整改自查报告。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
建设单位审批意见：

建设管理单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.3 施工组织设计报审表
( 项目管理实施规划 )
DL/T5434-2021
工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A3-ZZ-001
致 淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长项目监理部：
我方已根据承包合同的有关规定完成了天长高邮湖风电场工程 施工组织总设计（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：施工组织总设计（项目管理实施规划）。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.4 方案报审表
DL/T5434-2021
工程名称：江苏扬农化工集团烟气脱硫除尘改造工程编号：
致河北润达石化工程建设扬农项目监理部：
现报上脱硫塔罐底实验方案,请审查。
附件：脱硫塔罐底实验方案

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份
表A.5 分包单位资格报审表
DL/T5434-2021
工程名称：江苏扬农化工集团烟气脱硫除尘工程编号：
致：河北润达石化工程建设扬农项目监理机构
经考察，我方认为拟选择的扬州亚飞无损检测（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。
附件：1.分包单位资质材料。
2.分包单位业绩资。
分包工程名称(部位)
工程量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程比例

合计

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理部（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期 ：
建设管理单位批准意见：

建设管理单位（章）：
项目经理：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.6 单位资质报审表
DL/T5434-2021
工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A6-ZZ-001
致淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长 项目监理机构：
现报上江苏汇泽电力工程单位资质，请予以审批。
附件： 江苏汇泽电力工程资质

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.7 人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员）
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
现报上工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案,请审查。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。

表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致项目监理机构：
现报上工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期

附件：相关检验证明文件。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表
DL/T5434-2021
工程名称：天长高邮湖风电场工程编号：TCXH-GYH-A10-02-DQ-001
致：淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长项目监理机构
现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪)及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
附件： 测量器具检验证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
器具名称
编号
检验证编号
检验单位
检定日期/有效期
接地电阻测量仪
112616
E2021-0118314
江苏省计量科学研究院
/

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表
DL/T5434-2021
工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A11-01-001
致：淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长项目监理部；
现报上升压站建筑工程工程质量验收及评定项目划分表,请审查。
附件：风电场工程质量验收及评定项目划分表

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.12 工程材料/构配件/设备报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上拟用于下述部位：

请审核。
附件： 1、 数量清单
２、 质量证明文件
３、 自检结果
４、 复试报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表 A.13 主要设备开箱申请表
DL/T5434-2021
编号：
工程名称

合同编号

致：项目监理机构

现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。

附：拟开箱设备清单

承包单位：（盖章）
负责人：
日 期：

项目监理机构意见：

项目监理机构：（盖章）
专业监理工程师：
日 期：

填表说明：
本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。
表A.14 验收申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。
附件： 自检报告

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.15 中间交付验收交接表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方负责施工的 工程现已具备交付
条件,请组织查验。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
接收单位查验意见：

接收单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。

表A.16 计划/调整计划报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
现报上工程计划/调整计划,请审查。
附件：工程计划/调整计划

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
1. 本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2. 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.17 费用索赔申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
根据承包合同条款条的规定，由于的原因,我方要求索赔金额（大写），请审批。
附件： 1、索赔的详细理由及经过说明。
2、索赔金额计算书。
3、证明材料。
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.18 监理工程师通知回复单
DL/T5434-2021
工程名称：天长高邮湖风电场编号：TCXH-GYH-A18-001
致：淮南环宇工程建设监理咨询中国风电天长项目监理机构
我方接到编号为 TCXH-GYH-B2-001 的监理工程师通知后，已按要求完成了 施工现场的相关安全 工作，现报上,请予以复查。
详细内容：
1. 施工用电中配电箱及用电设备保护接地和重复接地，已按规范要求整改。
2. 用电设备供电线已按要求进行安全防护。

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
项目监理机构复查意见：

项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日 期：
填报说明：本表一式 三 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.19 工程款支付申请表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方于年月日～年月日共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。
附件：工程量清单及计算

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
建设单位审批意见：

建设单位（章）：
项目代表：
日 期：
填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.20 工期变更报审表
DL/T5434-2021
工程名称：编号：
致：项目监理机构
我方承担工程施工任务，根据合同规定应于 年
月日