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1、职业病防治检查表正式版 职业病防治检查表 工程名称：平湖医院新建工程 检查时间： 年 月 日 序号 检查职业病项目项目 检查标准 评价 备注 好 中 差 1 粉尘引起尘肺病预控措施 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 1.1 扬尘部位防护及警示标志 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 1.2 个人防护措施及使用扬尘防护口罩 《建筑行业职业病危害预防控制
2、规范》（GBZ/T211-2021） 1.3 施工操作人员的工作时间 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 1.4 裸露沙土都防尘覆盖 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 2 电焊工尘肺，眼病预防措施 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 2.1 操作空间通风良好 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 2.2 电焊工持证上岗 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T2
3、11-2021） 2.3 作业时使用防护口罩及防护罩 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 2.4 杜绝违章作业，轮流作业 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 3 操作振动机械引起手臂振动病预控措施 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 3.1 设置防职业病警示标志 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 3.2 持证上岗及防护手套使用 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（G
4、BZ/T211-2021） 3.3 杜绝超时工作 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 4 油漆工、粉刷工中毒预控措施 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 4.1 作业面通风排气 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 4.2 使用防护口罩及工作时间不超时 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 5 噪声引起职业病耳聋的预控措施 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T2
5、11-2021） 5.1 警示标志及机械保养和维护 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 5.2 防护耳塞使用和作业时间不超时 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 6 中署的预控措施 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 6.1 备足防中署的药品和器材 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2021） 6.2 备足饮用水或绿豆汤 《建筑行业职业病危害预防控制规范》（GBZ/T211-2
6、021） 监理单位： 检查人： 年 月 日 施工单位： 检查人： 年 月 日 贵阳市医学院科技楼工程 职 业 病 防 治 检 查 表 河北建工集团 2021年 月 建设集团房地
7、产 建筑工程质量核查表 编号： 合同名称 合同编号 施工单位 监理单位 序号 存在问题 处理措施 开始时间 完成时间 建设单位 监理单位 总包单位 分包单位 巡查工程师 执行工程师 复查意见：
8、 巡查工程师： 贵阳市医学院科技楼工程 消 防 管 理 与 现 场 安 全 检 查 表 河北建工集团 2021年 月 贵阳市医学院科技楼工程 施 工 人 员 资 料 贵州长庆建筑劳务 2021年 月 5S检查表（现场使用） 被检查部门： 检查人： 检查日期： 年 月 日 项 目 检 查 内
9、 容 配分 负分 得分 缺点事项说明 整理 是否定期清除不必要品，并对在使用的物品予以标识？ 4 物料摆放是否整齐？ 5 物品放置是否得当？是否有不使用的工具存放在现场？ 4 是否有责任区域的划分？是否没有次序？ 4 是否建立了机械定期执行保养？ 3 整顿 是否对使用中的物料加以区分，并有清楚的标识？ 4 是否对物品定位放置？机台周围是否存放无关的物品？ 4 辅助材料是否直接放置在地面上？ 4 物料防护是否得当？是否很乱？ 4 物料架是否放置多种物料又没有标
10、识？ 4 清扫 地面是否有垃圾、纸屑、螺丝和杂物没有清理？ 4 机械设备是否有灰尘没有清扫？并有杂物存放在上面？ 4 是否存在卫生死角没有清理？整个现场是否干净、明亮？ 4 作业台面是否脏、乱？产品是否有脏污？ 4 下班前是否清扫干净现场才离开？现场是否整齐？ 4 清洁 前面的3S是否已经规范化？通道是否合理顺畅？ 4 现场地面的清洁工作是否维持了良好的状态？ 4 机械和相关设备是否做了清洁工作，并被维持？ 4 物料架、容器是否干净？地面是否有油迹？水迹？ 4
11、 现场的窗户、玻璃、墙壁、是否清洁并维持？ 4 素养 现场人员是否穿戴整齐？是否衣衫不整？是否不讲卫生？ （女夏装可以不扎，外出人员可以不穿工衣） 4 是否在现场奔跑和嬉戏？是否在做与工作无关的事情？ 4 是否形象不整洁？是否随意开动相关的电动设备？是否关闭无关的电源？ 4 电工/机修作业是否规范？穿着是否规范？安全是否规范？ 4 是否在非工作区域逗留、闲聊？举止的文明礼貌是否遵守？ 4 总计 100 检查组评价：
12、 评价人签名： 5S检查表（办公室使用） 被检查部门： 检查人： 检查日期： 年 月 日 项 目 检 查 内 容 配分 负分 得分 缺点事项说明 整理 是否有作废的文件还在使用或未被撤回？ 4 办公桌是否脏、杂、乱？办公用品、用具是否随意放置？ 4 文件是否标识清楚？文件分类是否明确？ 4 办公工具、设备破损未修复
13、 4 文件是否得到很好的保管？ 4 整顿 文件存放是否杂乱？不整齐，随意摆放？ 4 办公用品是否摆放整齐？ 4 台面是否放置与工作无关的用品？ 4 是否设置人员动向看板或项目管理看板？ 4 台面是否放置零食？ 4 清扫 办公室地面是否脏乱？ 4 窗户、墙壁是否积尘未执行清理？ 4 办公桌是否积尘未清扫？垃圾是否未入垃圾桶内？ 4 办公室里面是否存放这许多无关的杂物？ 4 地面是否有垃圾、纸屑、杂物？ 4 清洁 办公室是否干净、整洁？
14、并被保持？ 4 是否有不必要的障碍物影响视野？ 4 灯管照明是否清楚？ 4 办公设备是否清洁？公告栏是否保持清洁？ 4 文件柜、文件是否保持清洁状态？ 4 素养 形象、着装是否规范和得体？ 4 礼仪是否被遵守？是否遵守相关的礼仪规范？ 4 离开时是否将文件、办公用品整理整齐？ 4 下班时是否关闭空调及电脑电源？并将座椅归？ 4 是否在工作时间内做与工作无关的事情？ 4 总计 100 检查组评价：
15、 评价人签名： 5S检查表（公共区域使用） 被检查部门： 检查人： 检查日期： 年 月 日 项 目 检 查 内 容 配分 负分 得分 缺点事项说明 整理 是否放置不需要的设备在公共区域并堵塞通道？ 4 公共区域、宣传栏是否有不需要的图片存在？ 3 通道是否有杂物堵塞，并有碍视线和影响公司形象？ 4 公共设施、设备是否有破损没有修复？ 3 是否有东西
16、杂乱摆放？是否有卫生死角未被整理？ 6 整顿 公共设施、设备是否定位放置？ 3 办公区域是否有标志显示？灭火设施、设备是否堵塞？ 5 是否对警戒区域有提示类的标识？ 4 设备、设施损坏是否及时修复？ 4 设施、设备使用是否规划合理？ 4 清扫 地面、通道是否有杂物未被及时清理？ 4 设备、设施是否脏乱未被清扫？ 4 垃圾处是否及时清理？洗手间是否清扫？ 4 公告栏是否脏乱未被清理？ 4 热水炉是否积灰、脏污未被清扫？ 4 清洁 饭堂设施、设备、用具
17、是否干净、整洁？ 5 地面是否清洁？通道是否整洁？ 5 地面虽然有清扫，但是仍然显得很脏乱？ 3 宿舍通道和宿舍公共区域是否干净、整洁？ 4 公告栏是否整洁？ 3 素养 保安人员举止是否文明礼貌？是否不修边幅？ 6 是否穿戴整齐？是否在做与工作无关的事情？ 4 是否做好公司形象窗口？ 3 厨房人员着装是否整齐？ 3 是否具有公德心？是否遵守了公司的相关规定？ 4 总计 100 检查组评价：
18、 评价人签名： 5S检查表（仓库使用） 被检查部门： 检查人： 检查日期： 年 月 日 项 目 检 查 内 容 配分 负分 得分 缺点事项说明 整理 是否定期清除不必要品，并对在使用的物品予以标识？ 4 账、物、卡是否保持一致？ 5 物品放置是否得当？ 4 是否有责任区域的划分？是否没有次序？ 4
19、是否履行先进先出的原则？ 3 整顿 是否对使用中的物料加以区分，并有清楚的标识？ 4 物料摆放是否整齐？ 4 辅助材料是否直接放置在地面上？ 4 物料防护是否得当？ 4 物料架是否放置多种物料又没有标识？是否很乱？ 4 清扫 地面是否有垃圾、纸屑、螺丝和杂物没有清理？ 4 整个现场是否干净、明亮？ 4 是否存在卫生死角没有清理？ 4 作业台面是否脏、乱？产品是否有脏污？ 4 下班前是否清扫干净现场才离开？现场是否整齐？ 4 清洁 前面的3S是否
20、已经规范化？通道是否合理顺畅？ 4 现场地面的清洁工作是否维持了良好的状态？ 4 机械和相关设备是否做了清洁工作，并被维持？ 4 物料架、容器是否干净？地面是否有油迹？水迹？ 4 现场的窗户、玻璃、墙壁、是否清洁并维持？ 4 素养 现场人员是否穿戴整齐？是否衣衫不整？是否不讲卫生？ （女夏装可以不扎，外出人员可以不穿工衣） 4 是否在现场奔跑和嬉戏？是否在做与工作无关的事情？ 4 是否形象不整洁？是否关闭无关的电源？ 4 离开时/下班时是否将凳子归
21、位？ 4 是否在非工作区域逗留、闲聊？举止的文明礼貌是否遵守？ 4 总计 100 检查组评价： 评价人签名： 方圆集团油漆生产车间职业卫生检查表 检查时间： 年月日 检查依据 检查方法 检查项目 序号 检查内容 检查结果 1 防爆排气扇运转是否正常，防爆电风扇是否正常 2 各部位安全警示标志是否齐全 3 各部位职业危害告知卡、职业危害告知栏是否齐
22、全 4 静电接地报警仪运行是否正常 5 有毒、可燃气体报警仪运转是否正常 6 室内高清枪式网络摄像机运转是否正常 7 室外高清摄像机运转是否正常 8 洗眼池、洗眼器是否正常 9 职工个人防护用品维护、保养是否到位 10 车间应急救援柜内各应急救援用品是否齐全、有效 11 应急救援卫生箱内应急药品、器材是否齐全、有效 12 各转动设备防护罩是否安全、有效 13 职工上岗个人安全防护用品是否穿戴到位 14 其它 存在问题或检查情况：（可附页) 被查单位/人员(签字） 检查单位/人员(签字)
23、注：检查结果：符合√，不符合×。若本表检查存在问题一栏不能满足填写需求时，可自行附表。 检查人员及被查单位人员签名时,请务必本人手签。 编制单位： 审核人： 审批人： 体检序号 相 片 姓 名 单 位 单位 工 号 填表日期年月日 类 别：上 岗 前（ ） 在岗期间（ ) 离 岗 时（
24、 ） 应 急( ） 编号：XKSZW/CX19A—2004 职 业 健 康 检 查 表 职业卫生技术服务机构名称： 地 址： 资格证书编号： 联系 : 中华人民共和国卫生部制 说 明 1、本表是根据中华人民共和国卫生部令第23号《职业健康监护管理办法》附件2《职业健康检查表》的基础上制作的. 2、体检表应张贴好相片，加盖“锡矿山卫生防疫站"钢印或骑缝章。每次体检都应有受检人、用人单位、体检机构和当次体检医师的签章，否则当
25、次体检无效。 3、职业健康检查表的填写按XKSZW/CX05—2004《记录管理程序》要求执行。用人单位或受检者应对单位和受检者的身份、职业接触史、既往史、月经史、生育史、烟酒史的真实性负责，体检机构对在本体检机构职业健康检查的结果负责。 4、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。如需借用或复印按有关规定执行。 5、用人单位或受检者在30天内向体检机构索取当次体检结果，用人单位或受检者对当次体检结果有异议时，应在发出体检结果报告之日起15日内向体检机构提出,也可以向省级体检机构申请复检或在30天内向设区的市级卫生局提出申请鉴定.
26、 姓名: 性别： 出生： 年 月 日 总工龄： 接害工龄： 婚姻状况: 户口所在地： 身份证号码： 家庭住址： 单位地址: 邮政编码： 联系 ： 毒害种类和名称: 日 期 受检人签名 用人单位签章 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月
27、 日 一、职业史（由受检者本人填写) 起止日期 工 作 单 位 车 间 工 种 有害因素 防 护 措 施 二、既往病史： 病名:诊断日期：诊断单位：是否痊愈: 三、月经史: （） 四、生育史：现有子女人，流产次，早产次， 死产次,异常胎次 五、烟酒史：不吸烟,偶吸烟，
28、经常吸支/天、共年; 不饮酒、偶饮酒、经常饮两/日、共年; 六、其它： 七、症状（一) 项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1．头痛 2．头(晕）昏 3．眩晕 4．失眠 5．嗜睡 6．多梦 7．记忆力减退 8．易激动 9．疲乏无力 10．低热 11．盗汗 12．多汗 13
29、．全身酸痛 14．性欲减退 15．视物模糊 16．视力下降 17．眼痛 18．羞明 19．流泪 20．嗅觉减退 21．鼻干燥 22．鼻塞 23．流鼻血 24．流涕 25．耳鸣 26．耳聋 27．口渴 28．流涎 29．牙痛 30．牙齿松动 31．刷牙出血 3
30、2．口腔异味 项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 33．口腔溃疡 34．咽痛 35．气短 36．胸闷 37．胸痛 38．咳嗽 39．咳痰 40．咯血 41．哮喘 42．心悸 43．心前区不适 44．食欲减退 45．消瘦 46．恶心 47．呕吐 48．腹
31、胀 49．腹痛 50．腹泻 51．肝区痛 52．便秘 53．尿频 54．尿急 55．尿血 56．皮下出血 57．皮肤搔痒 58．皮疹 59．浮肿 60．脱发 61．关节痛 62．肌肉酸痛 63．肌肉抽搐 64．四肢麻木 65．动作不灵活 66．月经异常 67
32、．其它（ ) 68． 医生签名 ＊有上述症状用“+"表示,无症状用“-”表示 八、体征（一） 项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 一般情况 一般状况 脉 率 次/分 次/分 次/分 次/分 血 压 / mmHg / mmHg / mmHg / mmHg 五 官 视力 裸视力 L R L R L R L R
33、矫 正 L R L R L R L R 辨色力 眼 外眼 晶 体 眼 底 耳 听力 左 右 鼻 口 腔 咽 喉 鼻咽部 检查医师（签章） 内 科 心 脏 肺 腹部 肝 胆 脾
34、 检查医师（签章) 八、体征(二） 项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 外科 身高(Cm） 体重(Kg） 甲状腺 浅表淋巴结 四肢 关节 脊柱 皮肤 检查医师(签章) 神 经系统 皮肤划痕症 膝 反 射 跟腱反射
35、 肌 力 肌 张 力 共济运动 感觉异常 三 颤 病理反射 检查医师（签章） 其它 检查医师(签章） 九、实验室检查（一）: 日 期 血 液 尿 常 规 尿 糖 Hb g/L RBC ´1012/L WBC ´109/L DC PLT ´109/L 蛋白
36、 RBC WBC 管型 N L E B 九、实验室检查（二）： 日期 肝功能 ALT lU/L 乙 肝 两 对 半 血糖
37、 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三脂 mmol/L 高密度 脂蛋白 mmol/L HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 九、实验室检查（三): 日期 尿铅 （ ) 尿砷
38、 （ ) 尿镉 ( ） 尿汞 （ ） CHE Kｕ/L AFP EB Vc —IgA 九、其它(四）： 日 期 检 查 项 目 结 果 十、超声波、心电图检查: 日 期 B 超 心
39、 电 图 十一、X线检查： 日 期 X 线 透 视 X 线 摄 片 十二、肺功能、纯音听力测试： 日 期 肺 功 能 纯音听力测试 十三、特殊检查： 日 期 检 查 项 目 结 果 十四、体检结果与处理意见： （一)
40、 医师 年 月 日 (二） 医师 年 月 日 (三)
41、 医师 年 月 日 （四） 医师 年 月 日 十五、医学观察记录： 诊 断 日 期
42、 诊 断 结 果 复 查 日 期 复查结果及处理意见 复 查 单 位 十六、体检单位审核盖章： （盖章） 年 月 日 (盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 十七、化验及其它检查报告粘贴处: 《中华人民共和国职业病防治法》摘录 第四条 劳动者依法享有职业卫生
43、保护的权利. 用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件,并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。 第十九条 (用人单位应当）建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案。 第三十条 用人单位与劳动者订立劳动合同(含聘用合同)时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者,并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。 第三十二条 对从事接触职业病危害的作业的劳动者,用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果如实告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。 用
44、人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。 第三十三条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。 劳动者离开用人单位时,有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。 第三十六条 (劳动者享有）获得职业健康检查、职业病诊疗、康复等职业病防治服务（的权利）。 第四十三条 （用人单位）发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当及时向所在地卫生行政部门报告。 第四十八条 职业病诊断、鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料. 第四十九条 用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。 疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用,由用人单位承担. 第五十条 职业病病人依法享受国家规定的职业病待遇。
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