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1、驾驶证体检表2正式版 机动车驾驶员身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息 姓 名 性别 出生日期 国籍 身份证 明名称 号码 申 请 / 已 具 有 的 准 驾 车 型 代 号 档案编号 照片 申 告 事 项 邮 寄 地 址 联系 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻病 □
2、精 神 病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医疗机构填写事项 身高（cm） 辨色力 红 绿 色 盲 □有 □无 （医疗机构章） 年 月 日 视 力 左眼 是否矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 听 力 佩戴助听装置 □是 □否 左耳 躯干和颈部 运 动 功 能 障 碍 □有 □无 右耳 上 肢 左上肢 下 肢 左下肢 右下肢 右上肢 双下肢缺失或者
3、丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □有 □无 申请方式 □本人申请 □委托 ___________________________代理申请 委托代理人信息 姓名 身份证明名称 号码 申请人签字： 医生签字： 代理人签字： 填 表 说 明 一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏
4、和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机 动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车 型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨 电车或者有轨电车准驾
5、车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设 备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车 驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动 功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动 档汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。左下肢 缺
6、失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。 右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。 儿童入园（所）健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往 病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左
7、 口腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 填表说明： 1. 基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；
8、
过敏史：注明过敏的药物或食物等；
家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2. 体格检查
体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
9、填写阳性体征； 头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写； 外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3. 辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见
10、异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。 员工入职体检表 姓名 出生年月 性别 婚否 联系 单位 既往病史 时间 项 目 年 月 日 一般项目 身高 体重 血压 脉搏 裸眼视力 矫正视力 辨色力 眼睛 鼻及鼻窦 嗅觉 听力 左耳 米 右耳 米 咽喉 口
11、腔唇腭 齿 医生签字 内科 心脏 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其它 医生签字 外科 淋巴 甲状腺 四肢 脊柱 关节 皮肤 其它 医生签字 辅助检查 心电图 医生签字： 胸 透 医生签字： 尿常规 医生签字： 肝功能
12、 医生签字： 血常规 医生签字： 体检结论及处理意见： 主检医师： （盖章） 年 月 日 体检结论及处理意见：
13、 签 名： （盖章） 年 月 日 健 康 体 检 表 姓名 性别 出生日期 近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出生地 民 族 婚否 既往病史 家族史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签
14、名： 矫正视力 眼疾 色觉 耳 鼻 喉 听力 左 右 医师意见： 签名： 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 /mHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血
15、管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 外 科 身高 厘米 体重 千克 医师意见： 签名： 皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 其他 辅助检查结果 胸片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝三项 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体
16、 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常②一般或较弱③有慢性病 ④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期：年月日 医师签名：填表日期：年月日
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