返校人员基本情况健康状况登记表行动轨迹摸排承诺书.doc

返校人员基本情况健康状况登记表行动轨迹摸排承诺书正式版

返校人员个人基本情况及健康状况登记表
姓名

性别

岗位/班级

联系

14天内是否存在发热、咳嗽、乏力等症状（如有，是否居家观察14天）。

现详细居住地

一、过去14天是否有省外旅游居住史

何时返回纳雍

返县乘坐何种交通工具

旅居何省
（如有多处，均需填写）

是否居家观察14天

二、过去14天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、广东返回者

何时接触

是否居家观察14天

三、过去14天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者

何时接触

是否居家观察14天

以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人将承担一切法律责任和相应后果。
填表人（签字）：
填表日期：
备注：1、发热指体温＞37.3°C；
2、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。
学生返校前活动轨迹承诺书
（仅供参考）
我是年级班学生，返校前活动轨
迹如下：
序号
时间
活动轨迹

备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10
2 .04.23

11

12

13

14
7

（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）
我承诺：我返校前活动轨迹真实，如有弄虚作假，我愿承担一切责任。
本人签名：
年 月 日
教职工每日健康状况登记表

时间： 年 月 日 星期
从业人员姓名
工作岗位
发热
感冒
咳嗽
手外伤
呕吐
腹泻
调离

有
无
有
无
有
无
有
无
有
无
有
无
有
无

健康状况登记表
填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：
个 人 资 料
姓 名

性 别

出生日期
年 月 日
民 族

婚 否

文化程度

电 话

住 址

过敏史
□药物□食物□其他
遗传病史
□高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他
护理查体
心理状态
□开朗 □焦虑　□忧愁恐惧　□猜疑　□压抑 □思念
疾病态度
□明朗 □不了解 □正确□不正确
全身状况
□良好　□中等　 □欠佳　 □肥胖　□消瘦　 □恶液质
生活习惯
饮 食
喜： 忌：
睡 眠
□良好 □一般 □易醒 □多梦　□失眠 □打鼾□睡不熟
嗜 好
爱好： 嗜好：
饮食习惯
□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它
现存健康问题
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血□蛛网膜下腔出血 　
□短暂性脑缺血发作 □其它
心脏疾病
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 　
□充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
消化系统疾病
□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎
□溃疡性结肠炎□胆囊炎□胆石症
□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他
呼吸系统疾病
□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘
□肺结核□其他
肾脏疾病
□糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎
□泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它
其它疾病

用药
情况
用药1
用药2
用药3
其他
备注：
表格说明：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期： 年 月 日
姓名

出年日期

性别

岗位

身高

体重

健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸烟：是 □否□ 已戒□ 饮酒：是□ 否 □

二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 ？
疾病名称 确诊时间年月确诊医院

三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗? 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是 口 否 口
2、您是否经常有耳鸣现象? 是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象? 是 口 否 口
3、有时您会流鼻血吗? 是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗? 是 口 否 口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛? 是 口 否 口
5、您经常咳嗽吗? 是 口 否 口 10、你经常失眠吗? 是 口 否 口

四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口是口服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解： 是□否 □
六、您的体检次数：一年一次□ 半年一次□ 三个月一次□ 基本不参加□
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 否□是□ 患病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □
您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 否 □ 有 □

2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 □ 有 □
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否 □ 有 □
您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 □ 有 □
您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否 □ 有 □
3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？ 否 □ 有 □
4、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 )、脱发、指甲发白或有斑点？否 □ 有 □
您是否有气虚 ( 虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否 □ 有 □
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗? 否 □ 有 □
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象? 否 □ 有 □
5、是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性 否 □ 有 □丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □
肺结核 否 □ 有 □系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
水 痘 否 □ 有 □ 其 它：
健康异常情况记录
（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）
时间
诊断医院
诊断结果
康复情况
其它情况记录

声明书
本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。
声明人签名（印章）：日期：

健康状况跟踪
时间
跟踪了解情况
签字/日期