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非计划性拔管风险评估表二.doc

1、新泰市人民医院非计划性拔管风险评估表科室：床号：患者姓名：住院号：入院时间：评估内容分值评估日期年龄 ①≥70岁②＜5岁 1 非高危导管（Ⅱ类导管）导尿管 2 鼻肠管 2 盆/腹引流管 2 胃肠减压管 2

2、深静脉置管 2 PICC 2 造瘘管 2 专科非高危导管 2 高危导管（Ⅰ类导管气管插管/切开 3 脑室引流管 3 心包引流管 3

3、胸腔引流管 3 T管引流管 3 动静脉插管 3 专科高危导管 5 意识状态烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍 5 管路刀口粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多 2 评估总分

4、评估人签字填表说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：总分＜6分为低度风险或无风险；总分≥6分为高风险。（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估（二）再次评估：1.对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；2.转病区后3.发生非计划性拔管事件后。护理人员已经向我详细告知患者

5、为非计划性拔管风险患者，我理解并知晓，签字为证。患者/家属签字：日期：干预措施及效果评价风险分级干预措施无风险或低风险＜6分标准预防性干预措施 1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性 2.每班观察导管位置、深度及固定情况 3.保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞 4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录 5.密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况 6.导管标识是否规范 7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等 8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估

6、并记录患者和家属的接受情况高风险 ≥6分预防性干预措施 1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施 2.在床头牌做明显标记 3.实行床头接交班 4.每小时巡视 1 次 5.如患者神志障碍，必要采取适当有效约束 6.注意观察约束部位皮肤情况预防护理措施（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。（二）有效固定：导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边

7、甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。（三）导管标识：建议高危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写：患者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端 5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。（四）常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）（五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次。（六）健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护

8、导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合。（七）合理用药、有效约束：对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂，并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案, 达到理想的镇静水平。效果评价评估情况： □符合 □不符合预防措施： □落实 □未落实结果： □发生 □未发生护士长签字：日期：效果评价评估情况： □符合 □不符合预防措施： □落实 □未落实结

9、果： □发生 □未发生护士长签字：日期：注：护士长应每周进行效果评价一次。曲阜市人民医院留置导管拔管指征评估表患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：相关导管项目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天锁骨下静脉置管□ 颈内静脉置管□ 股静脉置管□ PICC 置管□ 拔管指征局部出现红肿或化脓怀疑导管相关感染血培养阳性

10、导管不通有血迹污染评价结论可以拔管更换置管继续留置相关导管项目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天普通导尿管□ 双腔气囊导尿管□ 拔管指征可以自主排尿导尿管堵塞导尿管或者尿袋破裂

11、尿路感染征兆评价结论可以拔管更换置管继续留置相关导管项目评估内容第天第天第天第天第天第天第天第天气管切开 □ 气管插管 □ 面罩 □ 经鼻插管 □ 拔管指征自主呼吸，潮气量正常（3-5ml/Kg）加适当的PSV可以抵抗呼吸阻力正常的呼吸

12、频率（16-20次/分）自主咳嗽反射完整吞咽反射适当的意识水平评价结论可以拔管/去除面罩更换置管/更换面罩继续留置评估者签名：注：符合标注√ 不符合标注×请最晚在置管/操作后72小时开始评估。附表2 曲阜市人民医院医院感染病例报告表科别：

13、填报日期：年月日时填报人：姓名：性别：男（）女（）年龄：岁（月、天）编号：住院号：入院日期：年月日手术日期：年月日入院诊断：1、 2、 3、抗菌药物：1、使用（） 2、未用（）用药目的：1、治疗（） 2、预防（） 3、治疗+预防（）用药途径：1、静脉（） 2、肌内（） 3、口服（） 4、其他：药物名

14、称：1、 2、 3、 4、 5、感染日期：年月日感染诊断：1、 2、 3、病原体检查：1、做（） 2、未做（）标本名称：病原体：1、 2、 3、危险因素糖尿病（ ) 化疗（ ) 泌尿道插管（ ) 人工装置（ )

15、肝硬化（ ) 放疗（ ) 动静脉插管（ ) 手术（ ) 肿瘤（ ) 免疫抑制剂（ ) 气管插管（ ) 引流管（ ) 营养不良（ ) 激素（ ) 气管切开（ ) 低体重儿（ ) WBC＜1.5×109 ( ) 药瘾者（ ) 使用呼吸机（ ) 其他（ ) 填表说明： 1、报告人为该患者经治医生。 2、

16、医院感染病例由报告人24小时内报告感染办。 3、编号：由病室及床号组成，如“2－10”表示2病室第10床病人。 4、抗菌药物使用情况：指填报日抗菌药物的使用情况，抗结核治疗药物，抗菌药物的雾化吸入，眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。附表3 曲阜市人民医院医院感染病例个案登记表（ICU）感染病人编号：ICU- 登记者：登记日期：年月日病人基本情况

17、姓名：性别：男□ 女□ 年龄：岁（月、天）住院号：入ICU日期：年月日时入院 □转入 □ 转入科室：出ICU日期：年月日时出院 □ 转出 □ 转出科室：入ICU诊断：；出ICU诊断：医院感染情况感染日期：年月日时重点部位侵袭性操作相关感染：是□ ；否□ 感染部位：上呼吸道□；下呼吸道□；胸膜腔□；表浅切口□；深部切口□；器官腔隙□；泌尿道□；胃肠道□；病毒性肝炎□；腹腔内组织□；菌血症/败血症□；皮肤软组织□；烧伤部位□；细菌性脑膜炎□；中枢神经系统□；骨关节□；生殖道□；心血管系统□；口腔□；其他疾病转归：治愈□；好转□；

18、未愈□；恶化□；死亡□；其他医院感染与原发病预后的关系：无影响□；加重病情□；促进死亡□；直接死亡□ 危险因素糖尿病□、肝硬化□、肿瘤□、血液病□、肾病□、免疫功能低下□、WBC＜1.5×109 □、营养不良□、高龄>75岁□、昏迷□、长期卧床□、化疗□、放疗□、透析□、激素□、免疫抑制剂□、抗菌药物大量应用□、人工装置□、其他重点部位侵袭性操作相关感染情况侵袭性操作相关感染操作类型开始日期结束日期操作者操作地点呼吸机相关性肺炎呼吸机□ 气管插管□ 气管切开□ ①麻醉师 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤

19、急诊医师 ⑥其他 ①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他导管相关性血流感染锁骨下静脉置管□ PICC置管□ 颈内静脉置管□ 股静脉置管□ 外周静脉置管□ 动脉置管□ 导尿管相关性尿路感染导尿□ 留置尿管□ 手术情况手术：是□；否□；手术日期：年月日时手术名称：术者：手术持续时间：麻醉方法：全麻□；复合麻醉□；硬膜外麻醉□；局部麻醉□；其他切口类型：清洁□；清洁-污染□；污染□ 病原学检查病原学检查：是□；否□；送检日期年月日；检验方法：镜检□；培养□；血清学□；标

20、本名称：痰液□；血液□；尿液□；粪便□；骨髓□；伤口分泌物□；阴道分泌物□；穿刺液□；胆汁□；引流液□；胸水□；腹水□；脑脊液□；眼分泌物□；咽部分泌物□；组织活检□；其他：检出病原体：1、；2、；3、药敏实验：是□；否□ 抗菌药物应用情况联合用药：一联□ ；二联□ ；三联□ ；四联及以上□ 用药目的：治疗□ ；预防□ ；治疗+预防□ 药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天

21、药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：

22、日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天药物名称：日剂量：给药方式：应用时间天附表4 曲阜市人民医院 ICU患者日志监测月份：年月报告日期：年月日本月第1日患者数_____下月第1日患者数______ 日期 “新住进” 患者数在住患者数留置导尿管

23、患者数中心静脉置管患者数使用呼吸机患者数记录者签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

24、18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 合计备注： 1、“新住进患者数”指当日新住进ICU的患者数,“在住患者数”指当日住在ICU的患者数,包括新住进和已住

25、进ICU的患者。“留置导尿管、中心静脉置管和使用呼吸机的患者数”指当日ICU中应用该器械的患者数。月终进行总结。 2、根据ICU患者日志形成“ICU月总结”,它可提供处在某种危险因素(即ICU)的人群资料,在计算各种率时使用。包括: “本月新住进患者数”指在本月新住进ICU的患者数。 “本月ICU患者天数”指本月住在ICU的患者住在ICU的总天数。 “本月留置导尿管患者天数”、“本月中心静脉置管患者天数”和“使用呼吸器患者天数”指本月应用该器械的患者住ICU天数。附表5 曲阜

26、市人民医院月度ICU患者各危险等级人数表临床病情等级（分）第1周第2周第3周第4周 A 1 B 2 C 3 D 4 E 5 合计（分）评定者评定日期注：请在相应病情登记后画“正”，标记人数。患者临床病情分类标准及分值见附表。附表：ICU监测患者临床病情分类标准及分值分类级别及分值分类标准 A级 1分只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观

27、察的患者）。这类患者常在48小时内从ICU中转出。 B级 2分病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。 C级 3分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。 D级 4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC）。 E级 5分病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经常评价护疗效果的患者。附表6

28、曲阜市人民医院感染预防与控制措施执行情况评价表评价时间：评价者：项目评价内容符合要求部分符合不符合备注呼吸机相关肺炎预防与控制SOP执行情况床头抬高30-45度声门下吸引口腔护理吸痰操作管路冷凝水位于最低处管路无可见痰迹及污垢管路清洁消毒与耐药菌感染患者分开安置

29、导管相关性血流感染预防与控制SOP执行情况置管操作辅料更换辅料消毒开放液路消毒更换输液管路导尿管相关尿路感染预防与控制SOP执行情况尿液引流系统完整集尿袋位置低于膀胱水平集尿袋达2/3时及时排放会阴部清洁干燥不应采用膀胱冲洗预防感染手卫生依从性调查医生手卫生护士手卫生工人手卫生进修生手卫生实习生手卫生

30、清洁工作评价抹布清洁程度抹布分区使用物表清洁程度拖把清洁程度拖把分区使用地面清洁程序职业防护非计划拔管护理评估表姓名：性别：□男 □女年龄：诊断：事件发生时间：____年____月____日住ICU天：□>3天 □≤3天管路种类（患者现存导管）： □鼻胃管□导尿管□气管插管 □气切套管□引流管 □中心静脉导管 □外周静脉输液管 □动脉插管 □其它______

31、管路固定用物：□宜拉胶□3M丝绸胶布□寸带□棉绳□气切固定带主要照顾者：□护士 □辅医 □家属预防拔管卫教单说明：□是□否高危险原因： □认知障碍(如意识混乱、躁动等) □GCS评分 □曾经自拔管路 □沟通困难﹝失语症﹞ □其它身体约束：□是□否镇静剂：□是□否 □隔离病房 □开放病房有无陪护/护士：□有 □无结果：拔管种类 □鼻胃管□导尿管□气管插管 □气切套管□引流管 □中心静脉导管 □外周静脉输液管 □动脉插管 □其它_________ 发生时间：____年____月____日____时____分因拔管造成之

32、伤害：重插管时间：____年____月____日____时____分使用说明： 1. 每班于护理评估记录栏中进行记录，直到没有管路或危险因子解除。 2. 发生非计划性拔管时需填写ICU安全事件报告单护理评估记录项目意识程度鼻胃管固定位置导尿管固定位置气切套管固定紧度约束用具约束部位约束部位血液循环皮肤完整性签名栏代号说明日期时间清醒混乱嗜睡昏迷其它(请注明直接插入固定于几公分例：55cm 寸带系于耳廓胶布固定大腿下腹左

33、边右边 (请注明) 可直接伸入几指宽例：1指宽棒球手套腕踝约束带胸腹约束带床单其它(请注明) 手掌手腕足踝胸腹其它(请注明) 正常发红或发白发绀其它(请注明) 正常压疮水泡破皮其它(请注明)

34、

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