跌倒评估表.doc

跌倒评估表正式版

住院患者跌倒/坠床风险评估护理表
科室： 床号： 姓名： 住院号： 年龄：
评估时机:1新入院/转入时；病情变化时;卧床>48小时第一次下床时。2、无特殊情况下，每周再评估一次。
日期

时间

跌倒/坠床风险因素
评分

1
年龄≥65岁
0/1

2
3个月内有跌倒史
0/1

3
意识障碍（嗜睡/谵妄/幻觉/幻听/痴呆）
0/1

4
感觉缺失（黑朦/视物异常/聋等）
0/1

5
头晕/贫血/大出血/体位性低血压
0/1

6
其他：手术后/使用镇静（或麻醉）药物/睡眠紊乱
0/1

7
移动或平衡能力减弱（肢体乏力/有步态问题/移动时需要他人协助或手杖、助行器等辅助装置）
0/1

8
频繁入厕（2小时内）
0/1

9
自身活动受限，但不接受医护人员或家属帮助
0/1

总分

说明：1.总分=1分 提示患者有跌倒/坠床风险，总分≥2分 提示患者有跌倒/坠床的高风险；
2.卧床患者仅评估第3项和第9项，其余项目用“W”表示，不计分值，。
预防措施：存在跌倒/坠床风险患者，应在实施常规预防措施的基础上给予针对性预防措施。
常规预防措施

1
使患者熟悉环境

2
保证病区各区域整洁、光线充足，夜间使用夜灯

3
保证病区各处扶手坚固耐用

4
保证病区地面清洁干燥，迅速清洁所有泼溅物

5
保证病床、椅子及床头柜高度合适，并踩上脚刹固定

6
指导患者穿着合适衣裤，着防滑、舒适、合脚的鞋

7
将个人物品放在患者安全可及范围

8
教会患者使用呼叫铃，保证呼叫铃在可及范围

9
安全转运患者，静止时将轮椅、平车的轮子锁住

选择针对性预防措施

1
加强患者及家属的防跌倒意识教育。

2
鼓励患者配带眼镜和助听器，行路勿太快。

3
告知有家属/护士协同方可下床，指导正确使用助行装置。

4
按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻病床放置。

5
上床栏，指导患者及家属正确使用床栏。

6
协助擦浴、开餐、二便护理，必要时提供床边尿壶或便椅。

7
经患者或家属同意使用安全带或约束带。

8
卧床>48小时﹑营养不良患者，先在床上进行肌肉力量训练循序渐进活动；第一次下床时，遵循“三慢”原则。

9
其他：

护士签名

项城市卫校中西医结合医院
患者跌倒/坠床风险护理评估表
科室： 姓名： 性别：年龄：床号：住院号：
跌
倒
或
坠
床

评估内容 分值
评估标准 分值
标准分
评估日期

精神状况 3分
昏睡或昏迷
1

嗜睡
2

意识模糊或躁动或谵妄或痴呆
3

活动情况 4分
仅能床上活动
2

行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍
4

年龄因素 2分
﹥60岁 或﹤12岁
2

疾病因素 3分
□低血压（包括体位性低血压）
□眩晕症 □帕金 □森综合症
□癫痫发作 □贫血
□短暂性脑缺血发作（TIA）
□严重营养不良 □关节疾病
患一种疾病
患两种及其以上疾病
2
3

用药情况 3分
□麻醉药物 □抗组胺类药物
□缓泻剂或导泻药物
□利尿剂 □降压药
□降糖药物
□抗惊厥药物 □抗抑郁药物
□镇静催眠药物
使用任意一类药物　
使用任意两类药物
1
2

感觉功能 3分
单眼或双眼矫正视力﹤0.3
1

单盲或视野缺损
2

双盲或双眼包扎
3

跌倒史 2分
入院前3个月内有跌倒史

2

评估得分

评估人签名

评估结果及预防措施实施情况
评估得分
预 防 措 施

1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。

2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。

3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。

4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检查时使用轮椅专人护送。

5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况

责任护士签名

1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估
项目上作出评分。
2.评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实
施，请划“∨”）。
3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
邛崃段氏骨科医院跌倒、坠床风险评估表
科室 床号 姓名 年龄 住院号
入院日期 诊断

每三天重新评估一次，有以下情况再次评估：1.患者的病情有变化 2.转科、转院
3.手术后 4.跌倒后
项
目
摔倒风险评估
MORSE量表标准
（√）打在适当的分数
日
期

1
跌倒的病史（包括目前入院期间和过去
12个月内）
无
有
0
25
0
25
0
25
0
25
0
25
0
25
0
25
2
有第二个诊断，如各种综合症、眼部疾患（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）、在6个月内有精神异常、复方用药（利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糠药、散瞳剂）或其它
（如果列出多于一种内科诊断）
无

有
0

15
0

15
0

15
0

15
0

15
0

15
0

15
3
患者有：
静脉输液/肝素帽/导管/监测器
无
有
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
4
使用移动的辅助器材
l 没有/卧床/护士协助

0

0

0

0

0

0

0
l 拐杖/伞/助行器

15
15
15
15
15
15
15
l 扶家具

30
30
30
30
30
30
30
5
步伐是:

l 正常/卧床/轮椅

0

0

0

0

0

0

0
l 虚弱不稳

10
10
10
10
10
10
10
l 残疾/缺陷

20
20
20
20
20
20
20
6
心理、精神状态：
l 认知自己的活动能力

0

0

0

0

0

0

0
l 高估/忘记自己活动的限制性；模糊/定向力障碍/幻觉/烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋）

15

15

15

15

15

15

15
总分

是否有跌倒风险

签名

MORSE量表评估分级：0—24分→跌倒低危险群；25—44分→中度危险群；≥45分→高危险群

适当的干预措施（√）
日 期
首 次
持 续 评 估
≥45—69实施标准跌倒预防干预措施1—19

1. 向患者和家属解释患者有跌倒的风险性

2. 入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全措施。

3. 指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，保证传呼器工作良好，并总是放在患者能够拿到的地方。

4. 教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项

5. 在床头牌上放置防止跌倒风险警告图示

6. 患者卧床时上床栏，指导患者勿跨越床栏下床，加强巡视。

7. 告知患者有护士/家属陪护协助下方可下床活动。

8. 给予患者合身衣物。患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少2min.

9. 将患者要用的物品（水杯、尿壶、助行器等）放在易取之处，协助患者大小便的需要。

10. 确保病室内、卫生间内灯光明亮及地板干燥

11. 在晚上使用昏暗的地灯。

12. 坐轮椅时系上安全带。使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏。

13. 步态不稳的患者外出检查必须由家属及陪护人员陪同。

14. 给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒。

15. 楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。

16. 卫生间、座厕、床有稳实的扶手方便进出。

17. 告知患者当行走时，使用墙上的扶手。

18. 给患者解释所给的预防摔倒风险设施的作用效果。

19. 指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。

≥70实施标准高危险跌倒预防干预1—23
20. 按分级护理指导原则，按时巡回并记录。

21. 将患者安排在接近护理站的病房内，便于密切观察。

22. 夜间将陪护床紧邻患者床放置。

23. 其他的特殊的措施。

备注：责任护士根据病情需要启用该单张。
护士长或主管护师签名：
新泰市人民医院
Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表
科室： 床号： 患者姓名： 住院号： 入院时间：
项 目
分值
评 估 日 期

年龄
＞6月，＜3岁
4

≥3岁，＜7岁
3

≥7岁，＜13岁
2

≤6月或≥13岁
1

性别
男性
2

女性
1

诊断
神经系统诊断
4

氧合功能改变
3

心理/行为疾病
2

其他诊断
1

环境
有跌倒史
4

＜3岁有辅助装置
3

≥3岁卧床
2

门诊患儿
1

手术麻醉
在24小时内
3

在48小时内
2

超过48小时或没有
1

药物
使用下列2个或更多的药物：镇静剂、安眠药、巴比妥酸盐、吩噻嗪类、抗抑郁药、泻药/利尿剂、毒品
3

以上所列药物中的一种
2

其他药物或没有
1

认知
认知受损，完全无跌倒意识
3

认知受损，但有防跌倒意识
2

认知能力正常
1

评估总分

评估人签字

护理人员已向我详细告知患儿为跌倒高危人群，虽采取预防措施仍然可能发生跌倒，我理解并知晓，签字为证。
患者家属签字： 日期：
干预措施及效果评价
风险分级
干预措施
具体干预措施
低风险7～11分

患儿跌倒标准预防性干预
1.保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手
2.提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍
3.教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处
4.病床高度合适，使用床栏，将日常物品放于患儿易取处
5.专人（家长或监护人）陪住，患儿活动时有人陪伴
6.穿舒适的防滑鞋及衣裤
7.应用平车、轮椅时使用护栏及安全带
8.锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅
9.评估患儿排便排尿需求，必要时提供帮助
9.向患儿和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患儿和家属对宣教的接受情况
高风险
≥12分
患儿跌倒高风险预防性干预
1.执行基础护理及患儿跌倒/坠床标准预防性干预措施
2.在床头、腕带上做明显标记
3.尽量将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患儿夜间巡视
4.通知医生患儿的高危情况并进行有针对性的治疗
5.将两侧床栏全部抬起，在患儿下床活动时家长或监护人照护
6.必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参与照护
6.如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护
7.如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，护士负责照护，直到家长或者监护人回来
8.对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班
效 果
评 价
评估情况: □符合 □不符合 预防措施: □落实 □未落实结果：□发生 □未发生
护士长签字： 日期：
评估情况: □符合 □不符合 预防措施: □落实 □未落实结果：□发生 □未发生
护士长签字： 日期：
填表说明：儿童（≤14岁）使用该量表进行评估，评分0-6分无风险，7～11分为低风险，≥12分为高风险。在入院、病情发生变化、转病区、以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。
（1）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估
（2）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。2.使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。3.转病区后。4.发生跌倒事件后。5.特殊检查治疗后。6.自动列为高风险患者/患儿解除后（其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后 6h、步态不稳、肢体无力、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。）
注：护士长应每周进行效果评价一次。