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深圳市开设路口许可申请表.doc

1、深圳市开设路口许可申请表正式版深圳市开设路口许可申请表申请人基本情况申请人法定代表人证件名称证件号码地址邮政编码联系方式固定电子邮箱代理人身份身份证号码联系方式固定电子邮箱施工单基本位情况单位名称单位地址邮政编码法定代表人固定施工负责人固定建设用地规划许可证号建设工程规划许可证号申请

2、内容项目名称路口数量路口一所在道路名称所在道路等级路口宽度 m 路口类型 □临时□长期路口性质 □机动车出入□行人出入□消防应急申请期限年（从年月日起至年月日止）中心线与路缘石线交点坐标 X- Y- 与最近交叉口的间距 m 路口转弯半径 m 路口二所在道路名称所在道路等级路口宽度 m 路口类型 □临时□长期路口性质 □机动车出入□行人出入□消防应急申请期限

3、年（从年月日起至年月日止）中心线与路缘石线交点坐标 X- Y- 与最近交叉口的间距 m 路口转弯半径 m 申请占用（挖掘）面积沥青路面长 m 宽 m 面积 m2 水泥路面长 m 宽 m 面积 m2 人行道长 m 宽 m 面积 m2 绿化空地长

4、 m 宽 m 面积 m2 开设理由说明申请开设位置平面简图申请材料清单申请日期申请人签名或盖章深圳市开设路口许可申请表（样表）申请人基本情况申请人深圳市XX 法定代表人张三证件名称身份证证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 地址深圳市XX区XX路XX大厦邮政编码 518000 联系方式

5、固定 XXXXXXXX 138XXXXXXXX 电子邮箱代理人李四身份公司职员身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系方式固定 XXXXXXXX 150XXXXXXXX 电子邮箱施工单基本位情况单位名称 XXXX 单位地址深圳市XX区XX路XX大厦邮政编码 518000 法定代表人王五固定 XXXXXXXX 139XXXXXXXX 施工负责人赵六固定 XXXXXXXX 135XXXXXXXX 建设用地规划许可证号

6、深规土许XXXXXXXX号建设工程规划许可证号深规土建许字XXXXXXXX号申请内容项目名称 XXXX 路口数量 XXXX 路口一所在道路名称 XXXX 所在道路等级 XXXX 路口宽度 XXXXm 路口类型 □临时R长期路口性质 R机动车出入□行人出入□消防应急申请期限 X年（从 201X 年 X 月 X 日起至 201X 年 X 月 X 日止）中心线与路缘石线交点坐标 X-XXXX Y-XXXX 与最近交叉口的间距 XXXX m 路口转弯半径

7、 XXXX m 路口二所在道路名称 XXXX路所在道路等级支路路口宽度 XXXX m 路口类型 □临时R长期路口性质 □机动车出入R行人出入□消防应急申请期限 X年（从 201X 年 X 月 X 日起至 201X 年 X 月 X 日止）中心线与路缘石线交点坐标 X-XXXX Y-XXXX 与最近交叉口的间距 XXXX m 路口转弯半径 XXXX m 申请占用（挖掘）面积沥青路面长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XX

8、XX m2 水泥路面长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2 人行道长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2 绿化空地长 XXXX m 宽 XXXX m 面积 XXXX m2 开设理由说明附开设理由申请开设位置平面简图附简图申请材料清单 1、申请

9、单位法定代表人证明书 2、法人授权委托书证明 3、被授权人身份证 4、《建设工程规划许可证》 5、设计文件和图纸 …… 申请日期 201X年X月X日申请人签名或盖章李四深圳市（国内/海外）高层次人才奖励补贴申请表申请人姓名国籍（户籍所在地）身份证件类别身份证件号码婚姻状况配偶姓名证件号码结婚日期年月日家庭地址工作单位社保电脑号职务聘用合同起止时间 ---- 单位联系人号码个人办公个人号

10、码人才级别证书起止日期已发放明细期数发放金额申请日期发放日期 1 2 3 4 5 合计金额开户名开户银行银行账号个人简历（学习经历、工作经历）个人简历栏中填写：（一）学历：本科及以上学习经历，起止时间及学校名称、所学专业；（二）工作经历：起止时间及单位名称、所在岗位；主要业绩、成果、贡献说明 300字以内。个人声明本人在深圳全职工作，兹保证上述所填写的信息和所提供的纸质材料真实有效。自愿接受人力资源

11、保障部门对与奖励补贴有关事项开展的调查，如因提供不真实、虚假的、伪造的材料而造成后果的，本人承担相应法律法规责任。签名：年月日申请人工作情况及所在单位意见单位负责人签名：（盖章）年月日初核意见申请人申请材料□符合□不符合要求。 □首次申请。 □续发申请，此为第笔奖励补贴。签名：年月日审核意见 □申请人符合深圳市高层次人才奖励补贴申领条件，核定奖励补贴总额元，本期发放元，拟同意发放。 □申请人因，不符合深圳市高层次人才奖励补贴申领条件，拟不同意发放。签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　

12、　　　　　年月日备注深圳市民用建筑节能专项验收申请表申请人（盖章）：深圳市特区建设发展集团 2021 年　08 月 29　日项目名称融悦山居（C区）项目性质新建改扩建□ 建设单位深圳市特区建设发展集团、深圳市天健房地产开发实业（代建）通讯地址深圳市福田区福华一路大中华国际交易广场裙楼7楼 518048 建设单位项目负责人黄华 -82512311 建设单位项目联系人（可不填） / / 设计单位深圳市建筑设计研究总院设计单位项目负责人万

13、军 -83785465 施工图审查单位深圳市大正建设工程咨询施工单位深圳市市政工程总公司项目经理陈德泉 -83910080 监理单位深圳市东部建设监理有限责任公司项目总监王万利 -83170064 项目地址深圳市龙岗区平湖街道中环大道与惠华路交汇处办理规划许可证时间办理施工许可证时间建筑类型I 居住建筑设计/竣工建筑面积（m2） 66060.00㎡/66060.00㎡建筑类型II 公共建筑设计/竣工建筑面积（m2） 34

14、258.69㎡/34258.69㎡围护结构节能措施外墙保温材料蒸压加气混凝土砌块外饰面材料外墙节能腻子、外墙隔热涂料、外墙涂料分户墙保温材料蒸压加气混凝土砌块饰面材料内墙工程乳胶漆屋面保温材料 XPS挤塑聚苯乙烯保温隔热板外饰面材料 / 阳台门玻璃规格 5mm透明+9mm空气+5mm透明外窗玻璃规格 5mm透明+9mm空气+5mm透明（塔楼）6mm中等透光Low-E玻璃+12mm空气+6mm透明（裙楼）幕墙玻璃规格 6mm较低透光Low-E玻璃+12mm空气+6mm透明外遮阳东向：建筑外遮阳系数SD为1A栋0.26、1

15、B栋0.5、2A栋0.38、2B栋0.38、2C栋0.35，外遮阳措施为外挑、阳台、飘板。西向：建筑外遮阳系数SD为1A栋0.37、1B栋0.49、2A栋0.44、2B栋0.44、2C栋0.41，外遮阳措施为外挑、阳台、飘板。南向：建筑外遮阳系数SD为1A栋0.56、1B栋0.37、2A栋0.5、2B栋0.5、2C栋0.55，外遮阳措施为外挑、阳台、飘板。北向：建筑外遮阳系数SD为1A栋0.64、1B栋0.27、2A栋0.6、2B栋0.6、2C栋0.62，外遮阳措施为外挑、阳台、飘板。天窗材料 / 底层架空楼板保温材料 XPS挤塑聚苯乙烯保温隔热板设备系统节能措施

16、制冷空调系统 / 分户用冷计量装置 / 照明系统 LED光源 T5镇流器其它节能设备系统电梯智能控制系统、生活水泵变频控制系统可再生能源利用措施太阳能热水系统无 □有（若有，请继续填写）集热面积 / ㎡；使用建筑面积 / ㎡；设计用水人数 / 人。可再生能源利用措施太阳能光伏系统无 □有（若有，请继续填写）使用建筑面积 / ㎡；装机功率 / KW。空调废热回收装置 / 项目户型分布本项目塔楼共2栋，其中居住建筑32、30、29、28层，公共建筑2、3层。具体为：1栋A座，

17、建筑类型为居住建筑(居住建筑或公共建筑)。地下2层。地上34层，每层6户，有4种户型，具体为C2-1户型，1套；C2-1a户型，1套；C2-2户型，1套；C1户型，3套；1栋B座，建筑类型为居住建筑(居住建筑或公共建筑)。地下2层。地上34层，每层6户，有4种户型，具体为C2-1户型，1套；C2-1a户型，1套；C2-2户型，1套；C1户型，3套；2栋A座，建筑类型为居住建筑(居住建筑或公共建筑)。地下2层。地上33层，每层6户，有3种户型，具体为C1户型，2套；C2-1户型，2套；C2-3户型，2套；2栋B座，建筑类型为居住建筑(居住建筑或公共建筑)。地下2层。地上30层，每层6户，

18、有3种户型，具体为C1户型，2套；C2-1户型，2套；C2-3户型，2套；2栋C座，建筑类型为居住建筑(居住建筑或公共建筑)。地下2层。地上31层，每层8户，有3种户型，具体为C1户型，4套；C2-1户型，2套；C2-1a户型，2套；1栋1～2 层为商业；2栋1～3 层为商业；本工程项目已完成工程设计和施工合同约定的各项内容，符合有关法规和建筑节能强制性条文的规定，现申请建筑节能专项验收。申请人（盖章）：法定代表人（签字）：

19、年月日申请人承诺：本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请人承担，与受理机关无关。备注：1、上表中，建设、设计、施工和监理四方责任主体“项目负责人”为《建筑工程五方责任主体项目负责人质量终身责任追究暂行办法》对应的项目负责人。2、若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。3、本表格请编辑后打印盖章。除签名外，不得手填或涂改。受理类别：□公共场所 □供水单位受理编号：接收人：收到申请日期：年月

20、日（此方框内容由卫生行政机构填写）深圳市卫生许可证申请表申报单位（签章）深圳市卫生和人口计划生育委员会制填表说明 1.本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。 2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。 4、许可项目根据下表填写：受理类别许可项目公共场所宾馆旅店招待所咖啡馆酒吧茶座公共浴

21、室理发店美容店（不含医学美容）影剧院录像厅录像室游艺厅游艺室舞厅歌舞厅卡拉OK 音乐厅游泳馆游泳场游泳池（室内）游泳池（室外）展览馆博物馆美术馆图书馆书店商场商店医院候诊室候车室候机室候船室供水单位集中式供水管道分质直饮水 5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。 6、提供的申报资料中，如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交，则不需要重复提交。

22、申请单位经济类型单位地址法定代表人（或负责人）固定联系人及联系号码营业面积（平方米）职工总数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数原卫生许可证号申请许可类别 □新办 □延续 □复核 □变更申请许可项目：提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√） 1.□具备相应资质的技术专业机构出具的公共场所卫生检测报告（含评价）； 2.□公共场所卫生管理制度（原件1份，加盖申请人签章）； 3.□使用集中空调通风系统的，还应提交由具备相应资

23、质的技术专业机构出具的两年内的集中空调通风系统卫生检测报告（含评价）（复印件1份，加盖申请人签章，验原件）； 4.□公共场所《卫生许可证》（原件）； 5.□申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份）、经办人身份证和法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件）； 6.□变更单位名称的，还应提交营业执照注册号； 7.□变更法定代表人或负责人的，还应提交变更后的有效证明材料（企业任命文件、工商部门出具的变更通知书等）及变更后的法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件）。 8.□营业执照注册号或事业单位法人证书和法定代表人或负责人身份证（复印件各1份，验原件，加盖申请人签章）；

24、 9.□申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件1份）、经办人身份证（复印件1份，验原件）； 10.□注销申请（原件1份，加盖申请人签章）； 11.□其他（请列明）：卫生设施：（请根据实际情况在“□”填写“√”，可多选）一、以下内容由公共场所卫生许可申请人填写：温度调控：□集中式空调 □窗式空调 □分体式空调□吊顶式空调通风换气：□回风管道□排气扇□送风系统洗消保洁：□清洗消毒专间 □消毒柜其他设施： □烫、染工作间（区） □淋浴室 □浸脚消毒池□更衣室、更衣柜 □干净布草储藏间，储藏间内设置

25、数量足够的物品存放柜或货架 □公共卫生间 □专业工具消毒箱 □张贴禁烟标志其他（请列明）：二、以下内容由供水单位卫生许可申请人填写：检验室：□有 □无水源水类型地表水：□江河 □湖泊 □水库 □窖水 □其他水源水类型地下水：□浅层 □深层 □泉水 □其他消毒方式：□氯化消毒 □二氧化氯消毒 □臭氧消毒 □紫外线消毒 □其他加药方式：□部分机械加药 □机械加药 □人工加药制水工艺：□混凝沉淀 □过滤 □消毒 □深度处理 □预氧化 □活性炭 □膜处理 □除臭 □除氟 □除砷 □除铁 □除锰 □特殊处理 □其他其他（请列明）：申请单位保证书本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位签章：法定代表人（负责人）签章：年月日年月日需要说明的事项：

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