安全预评价需要的资料清单.doc

安全预评价需要的资料清单正式版

建设项目设立评价需要提供的资料清单
1、可行性研究报告（纸质或电子版）
2、提供企业最新营业执照复印件或名称预先核准通知书
3、安全生产许可证复印件（企业前期项目若取得安全生产许可证，则提供，否则不提供）
4、土地证（或租赁合同）--尽量提供
5、规划选址文件
6、立项备案文件
7、生产工艺简述、反应方程式、工艺流程图（设计单位出具）
8、物料平衡图或物料平衡表（投入与产出要平衡）
9、总平面布置图（图纸需要有有资质的设计单位盖章、设计人员签字，有风玫瑰图，坐标或间距明确）
10、项目采用的主要技术、工艺与国内外同类项目对比情况（首先说明国内外进行该类物质生产的工艺有哪些，然后说明本项目所用工艺的特点、使用该工艺进行生产的企业有哪些，重点在于体现本项目的成熟可靠性）
11、企业安全生产标准化证书（若有，则提供，否则不用提供）
12、厂区内已有项目情况
厂区内项目情况一览表
序号
项目名称
情况（已取证、试生产或在建）
取证、试生产时间
1

2

13、距厂区最近的村庄为厂区（ ）方向的（ ）村，距离（ ）m，人口约（ ）人
距离厂区最近的医院为（ ）医院，距离（ ）m；
距离厂区最近的消防队为（ ），距离（ ）m。
建设项目主要原、辅材料一览表（生产使用到的所有的原料、辅料都要列入表中）
序号
名称
危规号
规格（％）
状态
年消耗量
（t）
来源
是否剧毒化学品
1

2

3

建设项目产品、中间产品、副产品、中间产物一览表
序号
类别
名称
危规号
规格
状态
年产量（t）
去向
执行质量标准
是否剧毒化学品
1
产品

2

3

4
副产品

5

6
中间产物

7

原料及产品储运情况一览表
序号
名称
包装方式
储存地点（若使用前期仓库，注明）
最大
储存量
储存时间
运输量（t）
厂内运输方式
厂外运输方式
装卸设施
1

项目的建（构）筑物一览表
序号
建筑物名称
占地面积
（m2）
建筑面积
（m2）
防火分区（m2）
建筑结构
层数
总高
（m）
耐火
等级
火灾危险类别
1

2

工艺设备一览表（静止、转动类设备均需包括）
序号
设备名称
规格型号
数量
材质
操作条件
（温度℃）
操作条件
（压力MPa）
操作条件（介质）
1

2

特种设备一览表
序号
设备名称
规格型号
数量
材质
操作条件
（温度℃）
操作条件
（压力MPa）
操作条件（介质）
1

公用工程和辅助设施配套情况一览表
序号
名称
用量
来源及配套情况
1
水

一次水

冷却循环水

消防水

清净下水

2
电

3
蒸汽

4
供气

6
供热

7
供冷

8
化验

9
维修

项目施工管理需要建立的贯标资料清单

一、项目部组建
项目部组建文件
项目经理及领导层人员的任命文件。
项目部管理部门及关键岗位人员任命文件。
项目部下设工区/分部、架子队配备的管理人员任命文件。

二、管理人员能力。
——项目经理建造师执业资格证书,安全B类证书。安全长的安全资格证书。
-—项目总工业务经验和技术职称.
安全质量管理人员的任命文件、人员分工及相应的资格证书。（检验批资料的）
测量人员的资格、经历。
上述人员,凡是业务岗位人员均应持有相应的资格证书。
—-施工企业应从专业技能、所接受的培训及所取得的岗位资格、能力、工作经历四个方面确定与质量管理岗位相适应的任职条件。施工企业可通过岗位说明、职位描述书等形式明确各岗位任职条件.

三、项目策划
现场施工调查
项目所在地法律法规、标准规范
项目策划报告
综合管理计划（局指所属项目部的综合管理计划应由局指总工审核，指挥长审批）
实施性施工组织设计
施工现场临时用电施工组织设计
专项技术、安全、环保措施及施工方案
危险源/环境因素辨识/评价
重点工程的安全/环境风险评价
应急预案(综合和专项的应急预案、现场的救治措施）
创优规划
项目规章制度
—-目标管理及目标责任书签订、目标考核体系建立（包括各类责任书的内容、格式统一）

四、临建工程
临建设计【混凝土搅拌站、梁场、钢筋加工厂】
临建施工方案
临建施工预算
临建施工管理【进度、质量、安全、环保、物资、设备验收/安装/检测、验工计价、成本管理】
临建工程质量检测、试验、验收
临建工程结算

五、控制测量
控制桩交接
测量技术方案和管理制度
首级控制网复测
加密控制网施测
测量原始记录（数据、换手复测的记录)及内业计算
测量仪器检定
测量计划及人员资格（测量工程师、测量员、测量技师）

六、现场试验室。
配备试验检测仪器【采购、验收、建立清单】
试验检测仪器进场检定
试验室硬件建设
试验人员安排及岗位证书（试验内容应与证书的操作范围一致）
申请母体资质授权（业主组织的工作条件的确认）、技术负责人和质量负责人的授权,
各类砼配合比,
对下实验室的抽查及组织比对试验
混凝土强度评价
各类试验报告、记录与检验批资料、产品质量证明书之间建立良好的可追溯性关系
试验报告质量符合相关规范/标准的要求
试验仪器的使用记录
试件、试验材料的废弃物/化学试剂【剧毒物】的废弃物管理

七、设备管理
设备配备【采购、租赁、验收/检测】
设备司机及能力
设备拆装、运行安全风险
设备能耗定额测算
设备安装单位【资质、合同、方案、人员能力】
设备安装及安全检测/验收
设备运行记录
设备大修、维护
设备能耗定期核销
设备综合评比

八、施工图审核
施工图的错漏遗缺及需要进一步澄清的问题清单
施工图工程量复核计算，与设计图纸提供的工程数量对比。

九、物资管理
物资需要量计划
物资月度/季度/年度计划
主要建筑材料采购合同
物资进场验收
进场检验试验
材料发放
定期盘点
定期核销
与责任单位办理超耗抵扣

十、劳务/分包管理
分包项目计划
测算分包单价
劳务采购【资质、人员、设备、合同、农民工工资发放等，各类责任界定】
严格劳务队伍各类抵押金的收缴工作
劳务队伍进场人员工资及特种作业人员操作证书验证
退场协议

十一、项目部责任成本体系
施工预算
对下预算分批，各工序的分包指导单价、各工序的成本单价
建立责任体系【制定目标、责任书、责任人】
验工计价（建设指挥部的年度、季度施工计划，局指的年度、季度、月度的施工计划）
物料节超分析
检查评比考核
经济活动分析

十二、工艺性施工
施工方案
技术交底
消耗定额测算
技术参数确定
质量检验、检测
施工总结

十三、施工技术管理
动态编制/调整施工计划
施工方案/工艺性施工总结
技术交底
施工放线
施工日志
现场调度记录
旁站记录
巡查、抽检、抽测记录
现场值班记录、交接班记录
钢筋加工厂生产记录【钢筋下料单、配料单、损耗记录】
混凝土搅拌站【生产记录、混凝土小票、月度对账单、原材料需要量统计、定期盘点】
质量检验、验收
现场文明施工
安全管理
现场工程量签证
现场异常情况记录【岩溶地质、涌水、突泥】
控制指标监测【瓦斯、涌水、突泥、高边坡/深基坑/结构物沉降/隧道变形】
施工预测、预报【超前地质预报、洪水】
变更索赔事项
应急预案演练
施工措施/辅助工程的复核计算【脚手架、支架、模板、支护工程、起重作业等】
施工措施/辅助工程的施工图设计

十四、验工计价
月度验工计价
混凝土使用情况核销【结构物浇筑队伍施工图工程量与实际消耗量分析、评价】
钢筋核销
混凝土原材料核销
办理超耗抵扣
材料消耗明显偏离正常定额情况的分析、评价，以及可能采取的整改措施
办理变更索赔

十五、技术创新
项目部技术开发的申请、立项的文件
QC小组活动的成立、注册、活动记录及成果
制定技术开发实施计划，(安排人员、进度、经费、技术路线,明确目的、成果要求和形式）
技术开发成果的申报等

十六、与相关方建立良好关系
积极应对监理工程师通知单
积极应对监理单位、建设单位组织的监督检查以及提出的整改要求
积极做好各类信用评价工作
积极应对媒体宣传
做好农民工思想工作,预防群体性事件的发生
积极做好宣传报道
突发事件应对机制

十七、项目部绩效考核机制
员工的工作量、工作质量的考核机制
责任成本绩效考核机制
项目部机关与现场实际工作绩效的考核机制

十八、环境管理方面
环保领导小组
环境保护制度及目标
环境因素识别清单
重要环境因素的评价确定
重要环境因素的管理方案及实施运行记录
适用于环境管理方面的法律法规清单
合规性评价记录-—环境管理方面法律法规及遵守情况
地方国土资源和环保部门的检查记录及整改回复记录

十九、安全管理方面
管理规章制度
专职安全管理人员任命文件及资格证书,人员分工
危险源的辨识评价，重大危险源的管理方案
法律法规（国家、行业、建设指挥部、天津市）
合规性评价记录
安全日常检查、集中检查的记录及问题整改验证记录
安全专项方案的编制、审批及论证记录
特种设备的安装方案、检定证书及注册
二十、创优
编制创优规划、抓好现场工程实体的质量控制,建设部“十项”新技术的应用情况,各种检验资料、影像资料的准备。
合同编号：

技术咨询合同

项 目 名 称： 项目

委托方（甲方）：

受托方（乙方）：天津世纪天源安全卫生评价监测

签订时间： 2021年 月
签订地点： 天津市

中华人民共和国科学技术部印制

技术咨询合同
（安全预评价）
基本信息
委托方（甲方）：
住 所 地：
通讯地址：
电 话：
传 真：
项目联系人：
联系方式：
电子信箱：
法人：
受托方（乙方）：天津世纪天源安全卫生评价监测
住 所 地： 天津市东丽区外环线南侧、昆仑路东侧矽谷港湾D区D2-7-1
电 话：022-8837-2151
传 真：022-2366-1897
项目联系人：
联系方式：
电子信箱：
法定代表人：窦洪胜

本合同甲方委托乙方就“”项目进行技术咨询，并支付咨询报酬。双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》的规定，达成如下协议，并由双方共同恪守。
第一条 乙方进行技术咨询的内容、要求和方式：
1. 咨询内容：“ 安全预评价” 项目
2. 评价范围： 。
2.咨询要求：按照国家《安全生产法》、《天津市安全生产管理规定》等法规、标准，编制安全预评价报告。
3.咨询方式：依据企业提供资料，结合现场查验，按《安全预评价导则》要求，实施项目的安全预评价。

第二条乙方应当按照下列进度要求进行本合同项目的技术咨询工作： ①准备阶段：评价标准、资料收集需５个工作日；②实施阶段：现场勘察，编制安全预评价报告需40个工作日；故资料齐全后，共计45个工作日完成报告全部内容。
第三条 为保证乙方有效进行技术咨询工作，甲方应当向乙方提供下列协作事项：
1．提供技术资料：
（1）综合性资料：如项目位置图、规划图、总平面图等；
（2）设立依据资料：如项目建议书或可研报告以及相关批准文件等；
（3）其它用于安全预评价的资料（详见企业应提供资料清单） 。
2．提供工作条件：
（1）合同签订后3-5工作日内，按上述要求提供真实有效的技术资料；
（2）对乙方未来实施评价工作时提供人员配合、协调资料等工作条件；
3.其他：按合同规定及时足额支付咨询报酬。
甲方提供上述协作事项的时间及方式：双方协商后确定 。
第四条 甲方向乙方支付技术咨询报酬及支付方式为：
1．技术咨询报酬总额为：人民币 元整（RMB￥ .00）；
2．技术咨询报酬由甲方 分期 支付乙方。
具体支付方式和时间如下：
（1）合同签订后 3日内甲方支付合同总额的 50 ％作为预付款 ；
（2）乙方向甲方交付安评报告后3日内，甲方再支付50%的款项 .
（3）乙方提供正式税务发票和收据。要求合同单位名称、开具发票单位名称、收款银行账号所属单位三者必须一致。
3．乙方开户银行名称、地址和帐号为：
开户银行： 光大银行天津卫国道支行
地址：天津市河东区卫国道134号海富新都酒店底商
帐号：

第五条双方确定因履行本合同应遵守的保密义务如下：
甲方：
1.保密内容（包括技术信息和经营信息）：乙方编制的安全预评价报告。
2.涉密人员范围：使用和管理安全预评价报告的相关人员 。
3.泄密责任： 按国家相关规定执行。
乙方：
1.保密内容（包括技术信息和经营信息）：甲方提供的评价资料等信息。
2.涉密人员范围：参与该项目安全预评价的相关人员。
3.泄密责任：按国家相关规定执行。
第六条本合同的变更必须由双方协商一致，并以书面形式确定。但有下列情形之一的，一方可以向另一方提出变更合同权利与义务的请求，另一方应当在 ５ 日内予以答复；逾期未予答复的，视为同意：
1.　甲方因生产经营方式等的变更，需调整评价范围及内容时 ；
2. ／ 。
第七条 双方确定，按以下标准和方式对乙方提交的技术咨询工作成果进行验收：
1.乙方提交技术咨询工作成果的形式：肆套完整的安全预评价报告（A4纸印文字报告）。
2.技术咨询工作成果的验收标准：国家及地方相关法规及标准。
第八条 双方确定，按以下约定承担各自的违约责任：
1. 甲方违反本合同第四条约定，应当 按合同总额的2‰／日支付滞纳金 （按合同法相关规定）。
2. 甲方违反本合同第三条约定，提供资料不符合要求而延误的时间，乙方顺延交付报告的时间　。
3. 乙方违反本合同第七条约定，应当按合同咨询报酬金额的10%支付违约金（经双方协商同意）。
4. ／ 方违反本合同第 ／ 条约定，应当 ／ （支付违约金或损失赔偿额的计算方法）。
第九条双方确定：
1.在本合同有效期内，甲方利用乙方提交的技术咨询工作成果所完成的新的技术成果，归 甲 （甲、双）方所有。
2.在本合同有效期内，乙方利用甲方提供的技术资料和工作条件所完成的新的技术成果，归 双 （乙、双）方所有。
第十条 双方确定，在本合同有效期内，甲方指定为甲方项目联系人，乙方指定为乙方项目联系人。项目联系人承担以下责任：
1. 适时通报评价工作进度 ；
2. 联系并落实现场查验的工作及查验资料的补充、完善；
3. 报告交付及资金结算；
4. 共同配合、协商解决与项目安全预评价有关的问题。
一方变更项目联系人的，应当及时以书面形式通知另一方。未及时通知并影响本合同履行或造成损失的，应承担相应的责任。
第十一条双方确定，出现下列情形，致使本合同的履行成为不必要或不可能的，可以解除本合同：
1.发生不可抗力；
２. / 。
第十二条 双方因履行本合同而发生的争议，应协商、调解解决。协商、调解不成的，确定按以下第 1 种方式处理：
1.提交 天津 仲裁委员会仲裁；
2.依法向人民法院起诉。

第十三条 双方确定，本合同及相关附件中所涉及的有关名词和技术术语，其定义和解释如下：
1. ／ ；
2. ／ 。
3第十四条 与履行本合同有关的下列技术文件，经双方以乙方出具文字材料方式确认后，为本合同的组成部分：
1. 企业应提供安全预评价资料清单所列内容 ；
2. ／ 。
第十五条 本合同有效期 两 年。
第十六条 本合同一式 陆 份，甲乙双方各执正本 叁 份，具有同等法律效力。
第十七条 违约责任：在甲方提供项目资料齐全的情况下，若项目评价工作无法通过，乙方承担相应的责任。
第十八条 本合同经双方签字盖章后生效。

甲方：（盖章）

法定代表人/委托代理人：（签名）
2021 年 月 日

乙方： 天津世纪天源安全卫生评价监测 （盖章）

法定代表人/委托代理人：（签名）
2021 年 月 日
安全验收评价资料清单
一、项目概况
1、营业执照
2、项目立项备案证明文件；项目规划许可文件、现有的安全生产许可证、安全标准化情况，全国工业产品生产许可证，安全标准化证书
3、设立安全评价报告
4、危险化学品建设项目设立安全许可意见书
5、安全设施设计专篇；
6、安全设施设计审查许可及文件
7、设计、施工单位（土建和安装）和监理单位名称及资质证书、开工、完工、试生产日期及试生产情况；涉及危险工艺及重点监管的危险化学品原则上有甲级资质设计单位进行设计。
8、试生产方案，试生产方案备案许可及文件
9、建设工程质量监督注册登记证
10、施工单位交工报告（土建、设备安装、电气仪表、自控中间交工技术文件，应有建设、监理、施工、设计单位公章）
11、监理报告
12、建设项目竣工验收报告（工程验收交接证明）
13、建设工程竣工验收备案证书
14、项目工程竣工资料；
15、试生产总结报告
16、设计变更情况
二、工艺设备及安全设施
1、项目总平面布置的竣工图纸；防爆区域区划图；消防设施布置图；各车间工段工艺流程图及设备布置图、可燃有毒气体器布置图、防雷防静电接地图、洗眼器布置图等；
2、各车间工段生产工艺操作规程（包括工艺流程说明、工艺操作条件、开停工说明、事故处理方法等）、工艺控制系统说明；
3、主要生产设备清单（包括设备名称、数量、规格型号、材质、介质、工艺条件、生产厂家等，泵类、风机类包括流量、扬程、温度、电机型号、功率等）
4、原材料及辅助用料使用情况：包括年使用量和吨使用量、最大储存量、储存场所、来源等；原料及产品车间存在量、存在场所。
5、产品：包括名称、规格、产量、储存场所、存储量；
6、消防设施名称规格及数量、管网布置情况、消防水管道直径、消防水来源、消防泵数量、消防泵扬程、规格型号，应急电源情况，消防设施台账。手动火灾报警按钮一览表。
7、洗眼器配置数量及位置台账
8、公用工程（水、电、气、汽等）来源、供给量、耗用量，设备清单，供电、供水、供气、供汽工艺情况说明。
9、职工防护用品、各种安全设施的台帐（电子版）及检验说明台帐；
10、测量仪表（温度、流量）型号、数量、配置位置、防护等级。
11、仪表控制及报警系统说明；火灾报警系统设置台账。
12、若采用自动控制系统，工艺的自动检测控制点及自动连锁联锁控制点清单等；（自动化控制设计资料），视频监控控制点清单。
13、开车前自控系统有效性试验记录；开车前工艺设施安全联锁有效性验证记录；控制系统及安全连锁的运行情况。
14、防爆电器主要清单（包括防爆电机、防爆开关，包括防爆等级，防护等级）。
三、安全管理
1、安全管理机构名称、安全管理小组名单、安全管理人员配备和安全管理网络图，成立安全管理机构文件，专职安全管理人员任命文件；
2、企业所制定的安全生产责任制及安全生产管理制度；
（1）安全生产责任制；（2）安全生产例会等安全生产会议管理；（3）安全投入保障；（4）安全生产奖惩；（5）安全培训教育；（6）领导干部轮流现场带班；（7）特种作业人员管理；（8）管理部门、基层班组安全活动；（9）风险评价；（10）安全检查和隐患排查治理；（11）重大危险源评估和安全管理；（12）变更管理；(13)应急管理；(14)开停车管理；(15)生产安全事故或者重大事件管理；(16)防火、防爆、防中毒、防泄漏管理，包括消防管理；(17)工艺、设备、电气仪表、公用工程安全管理，包括安全技术措施、安全设施、特种设备、危险化学品输送管道、监视和测量设备、仓库、罐区、建（构）筑物安全管理等；(18)关键装置与重点部位管理；(19)建设项目安全设施“三同时”管理；(20)生产设施拆除和报废管理；(21)检维修管理；(22)安全作业管理，包括动火、进入受限空间、临时用电、高处、吊装、破土、断路、设备检维修、盲板抽堵和其他危险作业管理等；(23)危险化学品安全管理，包括剧毒化学品安全管理及危险化学品储存、出入库、运输、装卸等；(24)职业健康相关管理；(25)劳动防护用品使用维护管理；(26)承包商管理；(27)供应商管理；(28)安全管理制度及操作规程定期修订；(29)厂区交通安全管理；(30)识别和获取适用的安全生产法律法规、标准及其他要求；(31)文件、档案管理；(32)自评。
剧毒化学品的应提供“五双”管理制度。
3、事故应急救援预案及演练计划、演练记录等；
4、职工安全防护器具配备情况：包括劳动防护用品、现场药品、应急救援器材配备情况等；通讯设备一览表，抢险堵漏工具，应急照明灯。
5、各类工作票证制定、执行、样本等；
6、职工三级安全教育培训管理情况；
7、职工健康查体情况及样本，作业场所职业危害因素检测报告
8、建设项目试生产(使用)自查报告；
9、安全生产设施资金投入情况；
10、安全机构设置或者人员配备文件；
11、事故应急救援预案备案证明
12、重大危险源备案证明，重大危险源的定期检测、评估、监控情况
13、安全负责人、安全员的安全培训合格证（主要负责人、安全负责人、技术负责人学历证明、危险化学品行业工作年限，至少有一人正规高等教育本科以上学历，从事危险化学品行业3年以上，以及任命文件）。
专职安全生产管理人员应不少于企业员工总数的2%（不足50人的企业至少配备1人），要具备化工或安全管理相关专业中专以上学历，有从事化工生产相关工作2年以上经历，取得安全管理人员资格证书。涉及的毕业证书。
涉及“两重点一重大”装置的专业管理人员必须具有大专以上学历，操作人员必须具有高中以上文化程度。
以上人员提供符合要求的毕业证书。
14、企业缴纳工伤保险证明；
15、安全生产责任险缴费证明（提倡入保险）
16、危化品登记证明，产品的一书一签（安全技术说明书、安全标签）；
17、新开发的危险化学品生产工艺是否是在小试、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产。（提供报告）
18、国内首次使用的化工工艺，是否经过国家有关部门、行业协会或者省有关部门组织的安全可靠性论证。（提供报告）
19、生产、储存剧毒化学品、易制爆危险化学品的单位，应当设置治安保卫机构，配备专职治安保卫人员。
四、相关证书和报告
1、企业营业执照；
2、国有土地使用证或房屋租赁合同；
4、建筑工程消防验收意见书；
5、防雷、防静电检测报告；
8、锅炉使用许可证、检验报告、档案等；
9、特种设备（行车、电动葫芦、叉车、装载机、压力容器、压力管道等）注册登记、检验报告及台账；
10、压力表、安全阀，压力、温度、液位变送器检测报告及检测台账。
11、主要安全负责人及安全管理人员安全培训资格证书及台账；
12、特种作业人员配备情况：包括工种名称、人员数量、人员名单、培训情况及特种作业人员安全培训资格证书及台账。
13、可燃有毒气体报警器检定报告及台账（包括报警设定值、检测有效期）
14、易制毒化学品备案证明
15、电气仪表调试记录
★证书、报告印章需要清晰，可提供复印件
说明：
济南斯泰普咨询
：0531-67871026
67871607
：0531-67871026
邮箱：表1－1 企业概况
单位名称

注册地址

联系

邮政编码

企业类型

经济性质
全民所有制□ 集体所有制□ 股份制□
固定资产

利 润

法定代表人

安全负责人

职工人数

技术管理人员

安全员
专； 兼：
生产场所
地址

建筑面积

产权
自有□ 租赁□ 承包□
储存场所
地址

建筑面积

储存能力

产权
自有□ 租赁□ 承包□
公司产品规模

建设项目
生产产品
名称
规格
产量
包装、运输方式

建设项目
原材料

项目开工时间

竣工时间

投产时间

设计单位

有无相应资质：
土建施工单位

有无相应资质：
设备安装单位

有无相应资质：

表1-2 安全生产投入情况
安全投入分类
数额（万元）
安全设施
安全阀、爆破片、呼吸阀、压力表、温度计、流量计、液位计等安全附件的配备及检测费用

可燃气体、有毒有害气体等检测报警等设施的配备及检测费用

防雷、防静电设施配备及检测费用

防噪音设施、防暑降温设施、通风除尘排毒设施

设备、装置的安全护栏

安全标志、标识

阻火器、安全水封、防火堤、防火墙、防爆墙、防火门等防火设施

压力容器、压力管道、起重机械、厂内车辆、锅炉等特种设备检测费用

视频监控设施、应急电源、应急照明设施

职业卫生防护
劳动防护用品

洗眼器、喷淋器、急救药品及器械等

消防器材、设施
消火栓、泡沫栓、消防炮、水消防竖管、消防水池、泵房等消防设施、灭火器、消防通道等，消防水收集处理设施、消防水管网及稳（临时）高压系统，消防站、惰性气体灭火设施、蒸气灭火设施等

义务消防队专项费用

清净下水
污水收集池、事故池

主装置
各主要生产装置相关安全设施投入费用合计

辅助设施
各相关辅助设施的安全设施投入费用合计

安全培训、教育、考试
主要负责人、安全管理人员的安全培训，特种作业人员的培训，职工的安全教育、培训等

合计

表1-3 周边环境及居民分布表
方位
设施、建构筑物及居民点
（1000m范围内）
距离(m)
人口数(人)

表1－4建构筑物情况一览表
序号
名称
建筑面积
（m2）
耐火等级
火灾
危险性类别
结构形式
备注

表2－1 原材料、产品及公用工程一览表
类别
原料名称
年消
耗量
规格
来源
包装及
运输方式
储存
位置
储存
数量
储存
条件
状态
公用工程
水
消防水

工艺水

电

蒸汽

仪表气

氮气等

原材料

产品

危险化学品作业场所存在量
类别
危险化学品名称
所在作
业场所
操作温度
操作
压力
浓度
数量（t）
状态
爆炸性、可燃性

毒性、腐蚀性

爆炸性

表2-2消防设施配备一览表
序号
消防设施种类
型号
数量
地点

消防设施包括消防水池、消防栓、水带、泡沫发生设施、泡沫罐、干粉罐、消防炮、蒸汽灭火、水枪、灭火器等。

表2-3防护器材（应急救援器材）配备清单
序号
防护器材种类
型号
数量
地点

防护器材包括防护服、呼吸器、长管防毒面具、防毒面具、各类手套、靴子、护目镜、淋洗器、洗眼器、急救药品等

表2－4主要设备一览表
序号
设备名称
型号
数量
材质
工作
条件
工作
介质
制造厂
位置

表2-6压力管道、起重机械、叉车、锅炉等特种设备一览表
序号
名称
型号
使用
证号
注册登
记号
检验
日期
下次检验日期
制造
单位
检验
单位
1

2

3

4

5

6

表2-5 压力容器
序号
容器
名称
型号
容器
类别
材质
介质
操作
条件
生产
厂家
检验
时间
下次检
验日期
检验单位
1

2

3

4

表2-10 安全阀一览表
序号
安全
阀型号
安全阀公称压力
整定
压力
介质
安装地点
检验
日期
下次检验日期
1

2

3

4

5

6

7

表9-7-5压力表检验、检测情况一览表
序号
型号
精度等级
规格
安装地点
检定日期
下次检定日期
1

2

3

4

5

6

表3－1 爆炸危险区域划分情况
序号
工段名称
火灾危险性
爆炸危险区域划分

表3-2 有毒、可燃气体报警器一览表
安装地点
检测报
警物料
数量
（台）
安装位置
报警设定值
检定日期
下次检定日期

表3-3火灾报警设施安装情况
序号
型号
安装地点
数量（台）
详细地点及其它

表4－1防爆电气设备（电机、灯具、开关）清单
序号
电气设备名称
型号
安装地点
数量（台）
防爆等级

装置采用安全设施一览表
序号
安全设施类别
数量
采用的依据（主要是标准规范内容）
设置位置
一
预防事