下肢动脉硬化闭塞症介入治疗分解.pptx

下肢动脉硬化闭塞症介入治疗下肢动脉硬化闭塞症介入治疗南平市第一医院心内科叶家城北美北美3000万患者，高危人群发病率万患者，高危人群发病率20-30%北京北京西欧西欧60岁以上人群发病率岁以上人群发病率20%外周动脉疾病严重威胁人类健康1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla):S1-S250.2.Journal of Vascular Surgery,August 2006;44(2):333-338.3.Heart 2007;93;303-308动脉粥样硬化的全身表现动脉粥样硬化的全身表现下肢动脉硬化疾病下肢动脉硬化疾病颈动脉硬化颈动脉硬化上肢动脉硬化上肢动脉硬化内脏动脉硬化内脏动脉硬化下肢动脉硬化闭塞症的临床表现n n无症状型无症状型n n间歇跛行间歇跛行n n严重肢体缺血严重肢体缺血n n急性肢体缺血急性肢体缺血（二）下肢动脉硬化疾病的体征1.1.循环系统的主要表现：循环系统的主要表现：循环系统的主要表现：循环系统的主要表现：（1 1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征；（及腹主动脉瘤的体征；（及腹主动脉瘤的体征；（及腹主动脉瘤的体征；（2 2）肺部的异常体征；（）肺部的异常体征；（）肺部的异常体征；（）肺部的异常体征；（3 3）下肢皮肤和趾甲，）下肢皮肤和趾甲，）下肢皮肤和趾甲，）下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，因运动减少造成肌肉萎缩。肌肉萎缩。肌肉萎缩。肌肉萎缩。2.2.患肢体位改变试验：患肢体位改变试验：患肢体位改变试验：患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成将患肢体上抬与水平成将患肢体上抬与水平成将患肢体上抬与水平成6060角，在角，在角，在角，在60 s60 s内出现苍白提示内出现苍白提示内出现苍白提示内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间1 s1 s，表浅静脉充盈的时，表浅静脉充盈的时，表浅静脉充盈的时，表浅静脉充盈的时间间间间15 s15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。3.3.严重慢性缺血体征：严重慢性缺血体征：严重慢性缺血体征：严重慢性缺血体征：（1 1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；（2 2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。4.4.股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1 1）健康人也）健康人也）健康人也）健康人也会存在会存在会存在会存在1 12 2处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；（有差别时，提示有动脉闭塞；（有差别时，提示有动脉闭塞；（有差别时，提示有动脉闭塞；（2 2）部分大腿或腓肠肌间歇）部分大腿或腓肠肌间歇）部分大腿或腓肠肌间歇）部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；（接近正常；（接近正常；（接近正常；（3 3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；（4 4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。损动脉的部位和程度。损动脉的部位和程度。损动脉的部位和程度。5.5.病变血管近端杂音：病变血管近端杂音：病变血管近端杂音：病变血管近端杂音：（1 1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；（震颤提示动脉狭窄严重；（震颤提示动脉狭窄严重；（震颤提示动脉狭窄严重；（2 2）腹股沟区及下肢动脉杂音随）腹股沟区及下肢动脉杂音随）腹股沟区及下肢动脉杂音随）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；（年龄增长而更为常见；（年龄增长而更为常见；（年龄增长而更为常见；（3 3）连续性杂音表明闭塞远端的舒）连续性杂音表明闭塞远端的舒）连续性杂音表明闭塞远端的舒）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；（张压很低，侧支血流不足；（张压很低，侧支血流不足；（张压很低，侧支血流不足；（4 4）有时休息时无杂音，运动）有时休息时无杂音，运动）有时休息时无杂音，运动）有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。后才出现杂音。后才出现杂音。后才出现杂音。（三）辅助检查n n踝肱指数（踝肱指数（踝肱指数（踝肱指数（ankle brachial index,ABIankle brachial index,ABI）n n趾肱指数（趾肱指数（趾肱指数（趾肱指数（toe branch index,TBItoe branch index,TBI）n n超声多普勒检查与其他影像学检查超声多普勒检查与其他影像学检查超声多普勒检查与其他影像学检查超声多普勒检查与其他影像学检查（1 1）超声多普勒检查）超声多普勒检查）超声多普勒检查）超声多普勒检查（2 2）CTCT血管成像（血管成像（血管成像（血管成像（CTACTA）（3 3）磁共振血管成像（）磁共振血管成像（）磁共振血管成像（）磁共振血管成像（MRAMRA）（4 4）动脉血管数字减影造影（）动脉血管数字减影造影（）动脉血管数字减影造影（）动脉血管数字减影造影（DSADSA）介入治疗概况（一）介入治疗概况（一）下肢动脉硬化闭塞性疾病，是一种严重危害人下肢动脉硬化闭塞性疾病，是一种严重危害人民身体健康，高致残率、高死亡率的凶险疾病，尤民身体健康，高致残率、高死亡率的凶险疾病，尤其是表现为静息痛、溃疡、坏疽的重症肢体缺血其是表现为静息痛、溃疡、坏疽的重症肢体缺血(critical limb ischemia,CLI)(critical limb ischemia,CLI)。其治疗目标就是要尽可能。其治疗目标就是要尽可能恢复闭塞动脉的血流，以达到缓解症状、挽救肢体恢复闭塞动脉的血流，以达到缓解症状、挽救肢体的目的。近年来，随着血管腔内治疗技术的发展，的目的。近年来，随着血管腔内治疗技术的发展，以经皮血管腔内成形术（以经皮血管腔内成形术（percutaneous transluminal percutaneous transluminal angioplasty,PTAangioplasty,PTA）为代表的血管腔内技术日益成熟，）为代表的血管腔内技术日益成熟，在在PADPAD治疗方面应用日趋广泛，也由此带来了治疗方面应用日趋广泛，也由此带来了PADPAD治疗理念和方法上的一系列变化。治疗理念和方法上的一系列变化。介入治疗概况（二）介入治疗概况（二）腔内治疗自腔内治疗自19641964年年DotterDotter和和JudkinsJudkins首先提出以来，首先提出以来，经近经近5050年在腔内技术、材料、成像设备等方面的发年在腔内技术、材料、成像设备等方面的发展，已成为下肢动脉硬化性闭塞症的主要或首选治展，已成为下肢动脉硬化性闭塞症的主要或首选治疗手段。疗手段。血管腔内治疗多可在局部麻醉下穿刺完。血管腔内治疗多可在局部麻醉下穿刺完成，与传统外科手术相比具有创伤小、恢复快、可成，与传统外科手术相比具有创伤小、恢复快、可反复进行等优点，尤其适合于高龄、高危、多并存反复进行等优点，尤其适合于高龄、高危、多并存病的患者，因下肢动脉硬化闭塞性疾病患者伴有心、病的患者，因下肢动脉硬化闭塞性疾病患者伴有心、脑血管疾病的比例可高达脑血管疾病的比例可高达40%40%60%60%，常无法耐受创，常无法耐受创伤相对更大的麻醉和传统手术。更重要的是，目前伤相对更大的麻醉和传统手术。更重要的是，目前治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病的理念已从单纯追求治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病的理念已从单纯追求血管通畅率发展为更加注重症状改善率和保肢率，血管通畅率发展为更加注重症状改善率和保肢率，因为后者才是治疗的根本目的。因为后者才是治疗的根本目的。介入治疗概况（三）介入治疗概况（三）在以往备受争议的股浅动脉（在以往备受争议的股浅动脉（superficial femoral superficial femoral artery,SFAartery,SFA）长段闭塞性病变和膝下动脉（）长段闭塞性病变和膝下动脉（below the below the knee,BTKknee,BTK）闭塞性病变的治疗选择方面，越来越多）闭塞性病变的治疗选择方面，越来越多的成功经验表明，腔内治疗不仅在技术上可行，疗的成功经验表明，腔内治疗不仅在技术上可行，疗效也是令人满意的，缓解疼痛、促进溃疡愈合等近效也是令人满意的，缓解疼痛、促进溃疡愈合等近期效果十分明显。尽管其远期通畅率尚不如旁路手期效果十分明显。尽管其远期通畅率尚不如旁路手术，但保肢率两者并无明显差异。因此，对大多数术，但保肢率两者并无明显差异。因此，对大多数下肢动脉硬化闭塞性疾病患者，尤其是高龄、高危下肢动脉硬化闭塞性疾病患者，尤其是高龄、高危的的CLICLI患者都应尽可能地先作腔内治疗的尝试，这患者都应尽可能地先作腔内治疗的尝试，这是符合当今外科治疗微创化、腔内化之大势的。是符合当今外科治疗微创化、腔内化之大势的。介入治疗方法介入治疗方法 手术均于手术均于DSADSA室进行。室进行。1%1%利多卡因局部浸润麻醉，采用利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger Seldinger 技术穿刺股动脉（或腘动脉）技术穿刺股动脉（或腘动脉）,根据病变的部位选择根据病变的部位选择穿刺方向。穿刺方向。（1 1）髂总动脉闭塞选择同侧逆行穿刺）髂总动脉闭塞选择同侧逆行穿刺,髂外动脉闭塞选择对侧髂外动脉闭塞选择对侧逆行穿刺，沿导丝插入猪尾导管至腹主动脉逆行穿刺，沿导丝插入猪尾导管至腹主动脉,行腹主动脉及双行腹主动脉及双侧髂动脉造影侧髂动脉造影,确定狭窄范围和长度。确定狭窄范围和长度。（2 2）股浅动脉及腘动脉闭塞选择同侧顺行穿刺，经导管鞘注）股浅动脉及腘动脉闭塞选择同侧顺行穿刺，经导管鞘注入适量造影剂造影，了解病变部位及程度。入适量造影剂造影，了解病变部位及程度。（3 3）对于慢性完全闭塞病变，有时需要多点穿刺，可以提高）对于慢性完全闭塞病变，有时需要多点穿刺，可以提高通过率，常用途径：经对侧翻山、经上肢入路、经膕动脉入路通过率，常用途径：经对侧翻山、经上肢入路、经膕动脉入路（需要在超声引导下）（需要在超声引导下）穿刺成功后，用路径引导导丝反复试探并逐渐通过闭塞段穿刺成功后，用路径引导导丝反复试探并逐渐通过闭塞段,然后跟入球囊扩张导管至闭塞段然后跟入球囊扩张导管至闭塞段,使动脉狭窄部位得以予扩张，使动脉狭窄部位得以予扩张，然后然后,选择适当的支架置入。选择适当的支架置入。支架植入后再行造影观察病变血支架植入后再行造影观察病变血管的血流情况。支架多选用自膨式支架。手术结束后拔出导管管的血流情况。支架多选用自膨式支架。手术结束后拔出导管鞘，穿刺点局部予以加压包扎。鞘，穿刺点局部予以加压包扎。术后保持穿刺侧肢体伸直术后保持穿刺侧肢体伸直2424小小时。时。介入治疗并发症介入治疗并发症n n穿刺部位并发症：包括出血、血肿，假性动脉瘤，包括出血、血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘等，其中以出血、血肿最常见，占动静脉瘘等，其中以出血、血肿最常见，占2%2%8%8%。n n急性下肢动脉血栓形成（1%7%）或动脉栓塞（5%）n n 动脉破裂或穿孔 n n动脉痉挛 n n 动脉夹层n n肢体再灌注损伤n n 再狭窄、闭塞 药物治疗药物治疗n n抗血小板药物：拜阿司匹灵、氢氯吡格雷、西洛他拜阿司匹灵、氢氯吡格雷、西洛他唑等唑等n n他汀类药物：阿托伐他汀、氟伐他汀等阿托伐他汀、氟伐他汀等n n扩血管药物：已酮可可碱、前列地尔、贝前列腺素、已酮可可碱、前列地尔、贝前列腺素、罂粟碱等罂粟碱等n n抗凝药物：华法令、低分子肝素等华法令、低分子肝素等典型病例典型病例术前术后