头痛新版专题知识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,头痛新版专题知识,头痛新版专题知识,第1页,1.,临床诊疗头痛时应注意什么,2.,偏头痛概念,3.,有先兆偏头痛临床表现、治疗,4.,担心性头痛概念、临床表现,本章重点,头痛新版专题知识,第2页,第一节 概 述,头痛新版专题知识,第3页,头痛,(headache),是临床常见症状,局限于头颅上半部疼痛,(,眉弓,耳轮上缘和枕外隆突连线以上,),概 念,头痛新版专题知识,第4页,关键点提醒,特发性头痛概念,特发性头痛,(,如偏头痛或担心性头痛,),通常可因影响头颈部痛觉结构脑膜,血管,&,肌肉,病变所致,头痛新版专题知识,第5页,功效性或精神性疾病,如担心性头痛,颅内病变,(,脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等,),全身性疾病,发烧,癫痫大发作后,鼻窦炎,弱视,&,屈光不正,病 因,头痛新版专题知识,第6页,颅内痛敏结构受刺激、压迫,、,牵张,头颈部肌肉连续收缩,颅内外动脉扩张、收缩、移位,脑神经与颈神经受压、损伤、化学刺激等,发病机制,头痛新版专题知识,第7页,颅内痛敏结构,头部痛敏结构,三叉神经,(V),舌咽,(IX),迷走神经,(X),静脉窦,脑膜前动脉,&,中动脉,颅底硬脑膜,颈内动脉近端个别及邻近,Willis,环分支,脑干中脑导水管周围灰质,&,丘脑感觉核等,头痛新版专题知识,第8页,颅外痛敏结构,头部痛敏结构,颅骨骨膜,&,帽状腱膜,头皮,&,皮下组织,头颈部肌肉,颅外动脉,&C2,3,眼,耳,牙齿,鼻窦,口咽部,&,鼻腔粘膜等,头痛新版专题知识,第9页,头部痛敏结构,小脑幕上部,:,三叉神经支配,病变引发面部,额部,颞部,&,顶前部疼痛,小脑幕下部,(,后颅窝,):,舌咽,迷走神经,&C13,神经支配,病变引发枕部,耳后,&,耳咽部疼痛,脑实质本身,大个别软脑膜,蛛网膜,脑凸面硬脑膜,脑室室管膜,脉络丛,软脑膜静脉,颅内小血管,&,颅骨等,无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感,发病机制,头痛新版专题知识,第10页,继发性头痛,外伤、感染、肿瘤等所致,依据病因,头痛分类,特发性头痛,偏头痛,丛集性头痛,担心性头痛,头痛新版专题知识,第11页,国际头痛协会,(),分类,偏头痛,担心性头痛,丛集性头痛,原发性三叉神经痛,等,14,类,头痛分类,头痛新版专题知识,第12页,问诊,体检,辅助检验,CT,&,MRI,CSF,EEG,问诊重点,情绪,睡眠,职业情况,服药史,中,毒史,家族史,发病急缓,发作时间,性质,部位,频度,严重程度,连续时间,缓解,&,加重原因,先兆症状,伴随症状,&,共存疾病,对日常生活,工作,&,社交影响,头痛诊疗,头痛新版专题知识,第13页,头痛发作时减轻,&,终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗,(,慢性头痛重复发作,),去除病因,头痛治疗,头痛新版专题知识,第14页,关键点提醒,头痛诊疗思绪,如患者头痛已发生数年,通常为良性病因,(,如偏,头痛或担心性头痛,),尽管急性发作时可伴显著,功效障碍,最主要是,确定当前头痛与以往相同,还是代,表新疾病,头痛新版专题知识,第15页,第二节 偏头痛,Migraine,头痛新版专题知识,第16页,重复发作一侧或两侧搏动性头痛,临床常见特发性头痛,概 念,头痛新版专题知识,第17页,(1),遗传,:,约,60%,病人有家族史,亲属偏头痛风险是普通人群,36,倍,家族性偏头痛患者未发觉一致遗传模式,病 因,家族性偏瘫型偏头痛,-,高度遗传外显率常染色体显性遗传,(2),内分泌与代谢原因,女性易患,常始于青春期,月经期发作加频,妊娠期,&,绝经后发作降低,停顿,5-HT,去甲肾上腺素,P,物质,花生四烯酸等代谢异常,头痛新版专题知识,第18页,(3),一些食物可诱发,奶酪,(,含酪胺,),热狗、熏肉,(,含亚硝酸盐防腐剂,),巧克力,(,含苯乙胺,),谷氨酸钠,(,味精,),红酒、葡萄酒,禁食、担心、情绪、月经、强光、药品可诱发,(,如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油,),病 因,头痛新版专题知识,第19页,(1),传统血管学说,偏头痛先兆症状,-,颅内血管收缩,头痛,-,颅内、外血管扩张,发病机制,(2),神经血管假说,：,偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功效紊乱,刺激导水管周围灰质、中缝背核可产生偏头痛,中缝背核是,5-HT,受体高聚集区,可能是偏头痛,发生器,头痛新版专题知识,第20页,(3),5-HT,能神经元异常学说,:,(,是神经血管假说补充,),许多抗偏头痛药是中枢性,5-HT,受体拮抗剂,&,激动剂,急性发作期血小板中,5-HT,尿中,5-HT,利血平耗竭,5-HT,可诱发偏头痛,睡眠可降低,5-HT,神经元点燃,终止发作,头痛时降钙素基因相关肽,(CGRP),浓度,服用,5-HT,受体激动剂水平降低,发病机制,头痛新版专题知识,第21页,疼痛传导抑制机制,(Inhibition of pain transmission),CGRP,拮抗剂,囊泡,突触,CGPR,CGPR,受体,突触后神经细胞,三叉神经,头痛新版专题知识,第22页,1.,有先兆偏头痛,(migraine with aura),-,经典偏头痛,(classic migraine),国际头痛协会,(),分类,2.,无先兆偏头痛,(migraine without aura),3.,可能为偏头痛前驱儿童周期综合征,4.,视网膜性偏头痛,5.,偏头痛合并症,6.,很可能偏头痛,临床表现,头痛新版专题知识,第23页,女性占,2/3,以上,10,岁前、,20,岁前、,40,岁前,发病率分别,25%,、,55%,、,90%,2.,大多数患者有偏头痛家族史,3.,发作前数,h,至数,d,伴前驱症状,(,呕吐,畏光,畏声,抑郁,倦怠,),10%,患者有视觉,&,其它先兆,4.,发作频度不等,偶有连续性发作病例,临床表现,头痛新版专题知识,第24页,有先兆偏头痛临床表现,临床表现,头痛新版专题知识,第25页,1.,有先兆偏头痛,(migraine with aura),(1),先兆期,:,视觉先兆常见,视野缺损,暗点,闪光,逐步增大向,周围扩散及视物变形,&,物体颜色改变,躯体感觉先兆,如一侧肢体,&,面部麻木,感觉异常,运动先兆少,先兆连续数,min,数,h,复杂性偏头痛连续时间较长,临床表现,头痛新版专题知识,第26页,1.,有先兆偏头痛,头痛新版专题知识,第27页,(2),头痛期,:,先兆症状同时或随即出现一侧颞部,&,眶后搏动性头痛,全头痛,单,&,双侧额部头痛和不常见枕部头痛,伴恶心,呕吐,畏光,&,畏声,易激惹,疲劳感等,颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻,发作时间多为,2h1d,儿童连续,28h,女性在妊娠第,2,周或第,3,季度,&,绝经后发作常缓解,临床表现,(3),头痛后期,头痛消退后常有疲劳,倦怠,无力,&,食欲差等,12d,即可好转,头痛新版专题知识,第28页,临床最常见类型,约占偏头痛,80%,无经典先兆,常见双颞部,&,眶周疼痛,可为搏动性,发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛,临床试验,:,压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2.,无先兆,偏头痛,(migraine without aura),-,普通偏头痛,(common migraine),头痛新版专题知识,第29页,临床少见,多在儿童期发病,偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生或伴偏侧麻木、失语,偏头痛消退后偏瘫连续,10min,数周不等，分两型：,家族型,(,多呈常染色体显性遗传,),散发型,(,表现经典、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作,),3.,特殊类型偏头痛,偏头痛发作期或头痛消退后伴显著神经功效缺损,(1),偏瘫型偏头痛,(hemiplegic migraine),头痛新版专题知识,第30页,或称基底动脉偏头痛,(basilar artery migraine),儿童,&,青春期女性较多见,头重脚轻,眩晕,复视,眼震,耳鸣,构音障碍,双侧肢体麻木,&,无力,共济失调,意识改变,跌倒发作,&,黑矇等脑干,&,枕叶症状,提醒椎,-,基底动脉缺血,多见闪光,暗点,视物含糊,黑,矇,视野缺损等视觉先兆,连续,2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心,呕吐,(2),基底型偏头痛,(basilar migraine),头痛新版专题知识,第31页,指伴先兆延长偏头痛,症状与有先兆偏头痛相同,头痛发作过程中先兆仍连续存在,延续,1h1w,神经影像学检验排除颅内器质性病变,(3),复杂型偏头痛,(complicated migraine),(4),偏头痛等位症,(migraine equivalents),老年人、儿童可出现重复发作症状，如眩晕、呕吐、,腹痛、腹泻、肢体及关节痛,不伴头痛发作,头痛新版专题知识,第32页,较少见,偏头痛发作时或发作后头痛消退之际,头痛,侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车,&,外展神经,连续数,h,数,w,多有没有先兆偏头痛病史,注意排除颅内动脉瘤、糖尿病性眼肌麻痹,(5),眼肌麻痹型偏头痛,(ophthalmoplegia migraine),(6),晚发型偏头痛,(late-life migraine),45,岁后发病,发作性头痛可伴重复发作偏瘫、麻木,失语、构音障碍等,每次发作神经缺失症状基础相同,连续,1min,至,72h,头痛新版专题知识,第33页,偏头痛发作连续时间,72h,可有,4h,缓解期,临床表现,4.,偏头痛连续状态,(status migrainosus),头痛新版专题知识,第34页,关键点提醒,头痛判别关键点,大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然,偏头痛、丛集性头痛常见眼部、眼后疼痛,(,须除外急性虹膜炎、青光眼可能,),颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕,&,双额部疼痛,担心性头痛多为双侧,常伴头部束带感、枕部不适,头痛新版专题知识,第35页,各种头痛特点,大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然,偏头痛,&,丛集性头痛常见眼部、眼后疼痛,(,注意急性虹膜炎、青光眼可能,),颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕、,双额部疼痛,担心性头痛多为双侧,常伴头部束带感,&,枕部不适,判别诊疗,但单凭头痛特点不能确定可靠病因,头痛新版专题知识,第36页,依据偏头痛发作临床表现、家族史、神经系统检验,不经典者可用麦角胺、曲普坦类试验治疗,脑部,CT,、,MRI,、,MRA,检验正常,排除颅内动脉瘤、占位性病变、痛性眼肌麻痹等可确诊,诊 断,头痛新版专题知识,第37页,依据国际头痛协会,(),偏头痛诊疗标准,1),符合下述,24,项,发作最少,5,次以上,2),每次发作连续,472h(,未经治疗,&,无效者,),3),含有以下特征,最少,2,项：,单侧性,;,搏动性,;,中至重度,(,影响日常活动,);,上楼或其它类似日常活动使加重,4),发作期间,恶心、呕吐,;,畏光,或,畏声,最少,1,项,5),无器质性,&,其它系统代谢性疾病证据或虽有某种器质,性疾病,但偏头痛首次发作与该病无亲密关系,(1),无先兆,(,普通型,),偏头痛诊疗标准,头痛新版专题知识,第38页,1),最少有,2,次下述,2),项发作,2),先兆包含最少以下一条,但无运动障碍,:,完全可恢复视觉症状 完全可恢复感觉症状,完全可恢复言语困难,3),最少符合以下,2,条,双侧视觉症状和,/,或单侧感觉症状,最少一个先兆症状逐步发展,时间超出,5min,和,/,或,不一样先兆症状接连出现超出,5min,每个先兆超出,5min,而且少于,60min,4),在先兆期或先兆症状随即,60min,内出现符合,无先兆性偏头痛第,2-4,项标准头痛,5),不归因于其它疾患,(2),有先兆,(,经典,),偏头痛诊疗标准,头痛新版专题知识,第39页,判别诊疗,偏头痛、丛集性头痛、担心性头痛分布和特点,头痛新版专题知识,第40页,少见,一侧眶周发作性猛烈头痛,特点,:,重复密集发作,家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均,25,岁,男,:,女性,45:1,在丛集发作,(,数周至数月,),期内一次接一次成串发作,极猛烈单侧连续非搏动性头痛,连续数,min,2h,开始鼻旁烧灼感,&,眼球后压迫感,伴同侧结膜充血,流泪,流涕,&,Horner,征等,可伴头痛侧眼睑下垂,饮酒、血管扩张药可诱发,几乎每日同一时间,(,常在晚上,),发作,从睡眠中痛醒,每年春、秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛,判别诊疗,(1),丛集性头痛,(cluster headache),头痛新版专题知识,第41页,吸氧,(100%,氧气,810L/mim,1015min),舒马普坦,(sumatriptan),、二氢麦角胺,(dihydroergotamine),可快速缓解头痛,泼尼松,4060mg/d,p.o,1w,多可在,2d,内消退,第,2w,逐步,减量停药,发作期预防复发,美西麦角,(methysergide)28mg,口服,1,次,/d,钙离子拮抗剂,(,异博定缓释型,),预防夜间发作,睡前用麦角胺直肠栓剂、二氢麦角胺皮下注射,(1),丛集性头痛治疗,头痛新版专题知识,第42页,(2),痛性眼肌麻痹,(painful ophthalmoplegia),Tolosa-Hunt,综合征,海绵窦特发性炎症伴头痛、眼肌麻痹,发生于任何年纪,壮年多见,头痛发作常表现球后、眶周顽固性胀痛、刺痛或撕裂,痛,伴恶心,、,呕吐,数,d,后出现痛侧动眼,、,滑车,、,外展神,经麻痹,表现上睑下垂,、,眼球运动障碍,、,光反射消失等,连续数,d,至数,w,缓解,数月至数年后又可复发,皮质类固醇口服有效,头痛新版专题知识,第43页,如高血压,、,低血压,、,未破裂颅内动脉瘤,、,动静脉畸形、,慢性硬膜下血肿等,均可有偏头痛样头痛,个别病例有不足神经体 征、,癫痫发作,&,认知功效障碍,脑,CT,、,MRI,、,DSA,可显示病变,(3),血管性头痛,(4),偏头痛性梗死,(migrainous infarction),极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中,偏头痛渐进性病程、自发消退,2,个特点可与脑卒中区分,头痛新版专题知识,第44页,治疗目标,减轻、终止发作,缓解伴发症状,预防头痛复发,包含发作期治疗、预防性治疗,治 疗,为取得最正确疗效,通常应在出现症状时马上服药,头痛新版专题知识,第45页,1.,发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂,对乙酰氨基酚,(acetaminophen),萘普生,(naproxen),布洛芬,(ibuprophen),无效时麦角制剂、,5-HT,激动剂舒马普坦通常有效,治 疗,曲普坦类：,琥珀酸舒马普坦,(sumatriptan,尤舒,)2550mg,p.o,&6mg,皮下注射,佐米普坦,(zolmitriptan)2.55.0mg,p.o,副反应,-,恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑等,头痛新版专题知识,第46页,(2),镇静药：,苯二氮卓类可促使病人镇静,&,入睡,麻醉止痛剂如哌替啶,100mg,肌肉注射,妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶,100150mg,p.o,治 疗,(3),麦角类,二氢麦角胺,(DHE)0.250.5mg,肌肉,&,静脉注射,麦角胺,0.51.0mg,p.o,&2.0mg,舌下,&,栓剂直肠给药,副反应,-,恶心、呕吐、周围血管收缩,大量常服可引发高血压、肢体缺血性坏死,头痛新版专题知识,第47页,恶心是偏头痛突出症状,也是药品常见副作用,适用止吐剂,(,如胃复胺,10mg,肌肉注射,),严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪,麦角生物碱、曲坦类是强力血管收缩剂,严重高血压、心脏病患者,禁忌,治 疗,1.,发作期治疗,头痛新版专题知识,第48页,适合用于频繁发作,尤其,1,次,/week,以上,严重影响正常生活,&,工作,急性期麦角生物碱治疗不能耐受,&,禁忌患者,治 疗,心得安,阿米替林,丙戊酸是治疗支柱,2.,预防性治疗,-,受体阻滞剂,心得安,(propranolol)520mg,23,次,/d;,有效率约,50%,小剂量开始逐步增加,以心率不,1d,12d,15d(,每年,180d,符合,(2)-(4),标准,),(2),头痛连续数,h,或更长,(3),头痛最少有以下两项特点：,双侧性,压迫和,(,或,),紧束感,(,非搏动性,),轻或中度,行走楼梯,&,类似日常活动头痛不加重,(4),具备以下两项,头痛新版专题知识,第58页,注意,发作性担心型头痛发作,10,次,慢性担心型头痛发作时间,6,个月,均不符合担心型头痛诊疗标准,诊 断,头痛新版专题知识,第59页,本病许多治疗药品与偏头痛相同,急性发作期,-,对乙酰氨基酚,阿司匹林,非甾体抗炎药,麦角胺,&,二氢麦角胺等,预防性治疗,-,阿米替林,丙咪嗪,&,选择性,5-,羟色胺再,摄取抑制剂,(,如舍曲林,氟西汀,),有效,心得安对一些病例有用,失眠者可用苯二氮卓类如地西泮,1020mg/d,口服,治 疗,头痛新版专题知识,第60页,第四节 低颅压性头痛,Intracranial Hypotension Headache,头痛新版专题知识,第61页,低颅压性头痛,(intracranial hypotension headache),CSF,压力降低,(70mmH,2,O),造成头痛,概 念,多为体位性,常在直立后,15min,内出现头痛,显著加剧,卧位头痛缓解,&,消失,头痛新版专题知识,第62页,包含特发性,&,继发性,特发性病因不明,可能与血管舒缩障碍致,CSF,分泌降低,&,吸收增加相关,继发性可因各种原因,腰穿,头颈部外伤,脑室分流术使,CSF,漏出增多,脱水,糖尿病酮症酸中毒,尿毒症,全身严重感染,脑膜,脑炎,过分换气,&,低血压等使,CSF,生成降低,病因,&,发病机制,CSF,量降低,压力降低,脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构,如脑膜,血管,&,三叉,舌咽,迷走等受牵张引发头痛,头痛新版专题知识,第63页,见于各种年纪,特发性多见于体弱女性,继发性无显著性别差异,头痛以枕部,&,额部多见,呈轻,-,中度钝痛,&,搏动样疼痛,迟缓加重,常伴恶心,呕吐,眩晕,耳鸣,颈僵,&,视物含糊,头痛与体位有显著关系,立位出现,&,加重,卧位减轻,&,消失,头痛多在变换体位后,15min,内出现,临床表现,头痛新版专题知识,第64页,依据体位性头痛经典临床特点,腰穿测脑脊液压力,(70mmH,2,O),可确诊,部份病例放不出,CSF(“,干性穿刺”,),少数病例,CSF,细胞数轻度增加,蛋白质,糖,氯化物正常,注意,与产生体位性头痛疾病判别,脑,&,脊髓肿瘤,脑室梗阻综合征,寄生虫感染,脑静脉血栓形成,亚急性硬膜下血肿,&,颈椎病,诊疗,&,判别诊疗,头痛新版专题知识,第65页,治 疗,1.,病因治疗,如控制感染,纠正脱水,&,糖尿病酮症酸中毒等,2.,对症治疗,卧床休息,补液,(2 0003 000ml/d),穿紧身裤,&,束腹带,适量用镇痛剂,腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水,头痛新版专题知识,第66页,治 疗,4.,硬膜外血贴疗法,(epidural blood patching),压迫硬膜囊,&,阻塞脑脊液漏出口,快速缓解头痛,适于腰穿后头痛,&,自发性低颅压性头痛,有效率达,97%,3.,药品治疗,苯钾酸钠咖啡因,500mg,皮下,&,肌肉注射,或加入,5001 000ml,乳化林格液迟缓静脉滴注,头痛新版专题知识,第67页,1.,临床诊疗头痛时应注意什么,2.,偏头痛概念,3.,有先兆偏头痛临床表现,&,治疗,4.,担心性头痛概念,临床表现,&,治疗,本章重点,头痛新版专题知识,第68页,