危重病人病情观察与护理--医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,危重病人病情观察与护理,神经外科 曹维娜,重症患者的概念,急危重症,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越,危重（两个以上称,“,多,脏器功能衰竭”,），而最危重的情况莫过于心跳骤停,常见的重症,循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（,DIC,）、多器官功能不全综合征（,MODS,）、严重感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人等。,监测病情的目的,在医疗工作中,护士和病人的接触最密切,监测病情也是护理工作的一项重要内容,通过对病情的观察能及时了解病情的进展,为临床诊断、治疗、护理和预防并发症提供可靠依据,.,危重病人病情严重,随时都有可能发生生命危险,对危重病人的观察及护理极其重要。,.,急危重症的快速识别 要点,生命,“,八征,”,T,、,P,、,R,、,BP,C(,意识,),、,A,（瞳孔）、,U,（尿量）、,S,（皮肤黏膜）,有生命危险的,急危重症,五,种表现,A.Asphyxia,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）,B.Bleeding,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml,）,C.C,1,：,Cardiopalmus,心悸,C,2,：,Coma,昏迷,D.Dying(die),正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过,8 10,分钟）,重症患者常用的监护技术,一、一般监测：,1,、监测心率、心电图,正常,60100,次,/,分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,2,、呼吸频率：,正常,12 20,次,/,分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,观察胸廓起伏的情况。,注意频率、深度和节律。,呼吸困难需要慎重处置。,3,、血压：,血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。,警惕交感兴奋所致的血压,“,正常,”,。,正常血压：收缩压,130 mmHg,舒张舒压,85 mmHg,理想血压：收缩压,120 mmHg,舒张压,1,为休克,1.5,为严重休克，失血,30,50,2,为重度休克，失血,50%,6.,脉搏血氧饱和度的监测,监测的意义,:,反应患者氧合以及心率情况,如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值,影响脉搏血氧饱和度的因素,急慢性患者处置不同,既不能盲目相信，也不可全然不顾,二、循环监测,：,1,、血压监测,2,、心率：心率在反映循环容量状态时较血压更为敏感。常见的心率增快的原因可概括为：低容量、低血压、心力衰竭、低氧血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态。,3,、中心静脉压：正常值为,5-12cmH,2,O,小于,5,右心充盈不佳，血容量不足,大于,15-20,右心功能不良，负荷过大,4,、有创动脉血压监测。,三、呼吸监测：,1,、一般监测：呼吸方式、频率、幅度、节律；神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳痰情况；肺部体查；脉搏血氧饱和度；胸片。,2,、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评价通气量的可靠指标是,Paco2,。,3,、换气监测：,氧合指数,OI,（,Pao2/Fio2,）。,正常值大于,300mmHg,，小于,300mmHg,急性呼吸窘迫综合症,(ARDS),。,4,、,动脉血气分析,5,、肺功能监测：潮气量、肺活量、死腔量、功能残气量、肺顺应性等。,四、肾功能监测：,1,、尿量、比重和显微镜检查,2,、血尿素氮和肌酐,3,、尿量：（,U,）：,正常,30ml/h,；如果小于,25ml/h,称为尿少、小于,5ml/h,称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,五、神经系统功能监测：,1,、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分,9,分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,2,、脑电图,3,、颅内压监测,4,、瞳孔正常直径,35,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,六、胃肠系统监测：,检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液潴留情况、必要时定期检测腹围。,七、肝功能检查,八、血液系统监测、凝血功能监测,九、水电解质、酸碱平衡监测,十、代谢、营养、免疫功能监测,十一、皮肤黏膜（,S,）：,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内凝血）。,十二、各种引流管：,固定，是否通畅，颜色，量及性质（特殊管道的外露长度）,护理评估（收入,ICU,的病人护理体检及应了解记录的项目）,1,意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体活动及感觉。,2,血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤颜色、温度、湿度及完整度。,3,呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。,4,血糖、电解质的最后一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类、滴入速度、治疗药物。,5,各种引流管，,(,尿管、胃管、腹腔引流管等,),是否通畅，引流量及颜色，注意单位时间内的明显变化。,6,体温、药物过敏史、了解专科护理要求。,7,如病人清醒，可在饮食结构、生活习惯、心理需求等方面进行了解，以便对病人实施整体的护理。,常见护理问题包括：,恐惧；,睡眠型态紊乱；,组织、心、肾及外周血管灌注不足；,清理呼吸道低效；,疼痛；,体温过高；,有感染的危险；,有皮肤受损的危险；,潜在并发症,-,出血；,潜在并发症,-,腹泻。,一、恐惧,相关因素：,1,环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。,2,疼痛刺激。,3,疾病预后不明。,4,伤、残及死亡的威胁。,5,无亲人陪伴。,主要表现：,1,表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。,2,哭闹，易怒或逃避，不言不语。,3,注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。,护理措施：,1,仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。,2,多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。,3,避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。,4,进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。,5,疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。,6,保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。,7,每天下午,5-8,时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。,8,对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。,9,向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。,10,协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。,二、睡眠型态紊乱,相关因素：,1,环境改变。,2,疼痛。,3,持续输液、监测。,4,疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。,主要表现：,1,病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。,2,病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。,3,经常要求使用催眠的药物。,7,告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。,护理措施：,1,评估睡眠状态。,2,协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。,3,提供舒适的环境：,调节室温,18-22,，湿度,50%-70%,。,病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。,监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰。,4,尽量减轻病人的不适：,（,1,）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。,（,2,）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。,5,在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。,6,提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,相关因素：,1,与机体病变有关。,2,失血、失液。,3,使用脱水、利尿药物。,主要表现：,1,口渴，脉速，血压降低。,2,皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。,3,尿量减少，尿比重增高，一般大于,1.020,。,护理措施：,1,评估灌注异常的各种症状，并做好记录。,2,严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时,1,次，测体温每,4,小时,1,次。,3,仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。,4,准确记录病人,24,小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。,5,注意调节室温，保暖，促进末梢血运。,6,遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。,7,必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。,四、清理呼吸道低效,相关因素：,1,痰液粘稠。,2,咳痰方式不对。,3,病人体弱、咳嗽无力。,4,气管插管或气管切开的刺激。,5,意识障碍。,主要表现：,1,病人咳痰费力、痰不易咳出。,2,喉部有痰鸣音。,3,听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。,护理措施：,1,评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。,2,病室定期通风换气，每天开窗,3-4,次，每次,15-30,分钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。,3,教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每,4,小时,1-2,次，每次,5-10,分钟。,4,气管插管与气管切开的病人加强管道护理：,（,1,）气道滴入生理盐水每小时,1,次、每次,1-2mL,以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。,（,2,）随时吸痰，保持气道通畅。,（,3,）以生理盐水、地塞米松及,-,糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日,3,次或每,6,小时,1,次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。,（,4,）严格无菌操作，吸痰盘每班更换,1,次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。,（,5,）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。,（,6,）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。,（,7,）监测血氧饱和度（,SaO2,），每小时,1,次，维持,SaO295%,，如有下降，应及时寻找原因。,（,8,）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每,4,小时,1,次。,5,每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。,6,因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。,7,意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头,15-30,度，注入流质速度宜慢，每次量应少于,200mL,，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。,五、疼痛,相关因素：,1,与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。,2,组织缺血、缺氧。,3,感染、炎症。,4,肿瘤压迫。,主要表现：,1,病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。,2,病人取保护性体位。,3,病人活动受限。,护理措施：,1,仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。,2,协助病人寻找致痛原因及诱因。,3,评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。,4,教会病人正确使用,PCA,（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。,5,给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。,6,给病人采取舒适的体位。,7,遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。,六、体温过高,相关因素：,1,严重感染。,2,坏死组织吸收。,3,体温调节中枢受损。,4,高温环境。,主要表现：,1,病人主诉发热不适。,2,病人体温高于正常。,3,伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。,护理措施：,1,评估病人发热的热型、体温升高的程度。,2,调节室内温度、湿度并保持通风良好。,3,病人衣着、被盖适中，避免影响散热。,4,发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。,5,降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。,6,测量体温，每,4,小时,1,次，必要时行连续监测或随时测量体温。,7,给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。,8,口唇干燥时，涂石蜡油保护。,9,出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。,10,遵医嘱输氧，保证氧供。,11,调节输液速度，准确记录,24,小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。,12,遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。,13,必要时，于高热时采集血培养标本送检。,七、有感染的危险,相关因素：,1,与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。,2,引流不畅。,3,皮肤破损。,4,免疫抑制剂的应用。,5,营养不良。,主要表现：,1,局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。,2,全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。,3,血象改变：白细胞计数增加。,4,肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。,护理措施：,1,评估引起感染的危险因素。,2,严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。,3,保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。,4,各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换,1,次。,5,监测生命体征每小时,1,次，测体温每,4,小时,1,次。,6,严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。,7,做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。,8,加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。,9,遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,10,痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。,11,保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。,八、有皮肤受损的危险,相关因素：,1,不了解皮肤受损的高危因素。,2,局部皮肤长期受压。,3,局部皮肤受潮、摩擦。,4,营养不良、消瘦。,5,温度过高或过低。,主要表现：,1,局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。,2,局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。,护理措施：,1,评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。,2,对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。,3,针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：,（,1,）保持床单平整、干燥、无皱褶。,（,2,）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。,（,3,）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。,（,4,）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每,2,小时,1,次，以避免局部皮肤长期受压。,（,5,）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温,50,，以防局部烫伤。,（,6,）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。,4,口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。,5,加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。,6,皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。,九潜在并发症出血,相关因素：,1,病人情况激动。,2,病人机体应激。,3,凝血功能障碍。,主要表现：,1,病人紧张躁动不安，口唇眼睑苍白。,2,出血。可为呕血便血（黑便）伤口渗血针眼处出血全身阏点阏斑。,3,血生化值改变，血液浓缩。,护理措施：,1,评估引起出血的潜在因素。,2,向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。,3,严密观察生命体征，每小时,1,次，发现心率增速脉率增快血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每,15,分钟,1,次。,4,观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。,5,准确记录,24,小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。,6,出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。,7,遵医嘱及时使用止血药物。,8,嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。,9,关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。,10,测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。,11,遵医嘱抽血或留便送检。,十潜在并发症腹泻,相关因素：,1,机体应激状态。,2,菌群失调。,3,胃肠道疾病。,4,营养、代谢疾患。,主要表现：,1,大便次数增多。,2,大便呈水状或松散状。,3,腹痛、腹胀、便急。,4,肠鸣音亢进。,护理措施：,1,评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。,2,准确记录大便量、次数及性质、颜色等。,3,观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。,4,及时留取典型大便送检（涂片或培养，进行菌群调查）。,5,便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤。,6,合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。,7,必要时禁食，或渐进式进食。,8,遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。,脑出血病人的护理,严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。如瞳孔散大、两侧不等大、注意脑疝发生，意识障碍有加重、生命体征异常者、及时报告医生，进行抢救并加强监护。,对意识障碍或严重偏瘫者，加强皮肤护理，每,2,小时翻身、拍背一次、预防褥疮。并保持肢体功能位置，早期行被动运动和按摩，后期鼓励主动运动，促进肢体功能的恢复。,绝对卧床休息,4,周，尽量减少对病员的搬动和刺激。加床栏约束四肢或镇静剂防止外伤；头偏向一侧、床头抬高,15,20cm,。,全身麻醉后病人的护理,床头备好吸引器、舌钳、开口器、压舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。,让病人去枕平卧，头侧向一侧，防止呕吐物吸入气管。,密切观察生命八征，必要时监测中心静脉压和每小时尿量。,保暖，防止坠床，保护伤口敷料，保持输液通畅及引流管通畅，防止脱出等。,留置各种引流管病人的护理,确定引流管的名称，部位并做好标示。,保持引流管固定，必要时测量外露长度，妥善将引流固定于床旁，患者体位变动时应保护好各引流管，防止脱出及打折。,保持引流管通畅，定时挤捏引流管，及时观察引流情况，防止引流管堵塞或打折。,严密观察引流液的颜色性质及量的变化，准确记录出入量。,根据患者的病情和引流管的位置保持有效的体位引流。,定时更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。,谢谢,