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乡镇卫生院医疗质量安全制度

篇一：东寨镇卫生院医疗质量管理制度
医疗质量管理制度
一、医疗质量管理制度
1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院 的各项工作中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管 理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及 措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术 状态为病人服务。
(2)质量管理以控制预防为主的思想。
(3)系统管理的思想。
(4)标准化管理的思想。
(5)科学性与实用性统一的思想。
(6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各

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项规章制度和岗位职责教育。
3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院 周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员， 批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。
4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专 业基础知识。
5.对质量观念弱者要进行强化教育。
二、医疗质量管理领导小组制度
医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工 作，办事机构在院(分级)办公室。科室质量控制小组在科 主任领导下进行工作。
1.医院质量管理领导小组制度
(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级 要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。
(2)研究提高质量的方法和控制手段。
(3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
(4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。
2.科室质量管理小组制度：
(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月
统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。
(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。
(3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。

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(4) 收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议， 并与医院(分级管理)院办公室联系。
三、医院(护理、医技)质量管理方案
1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系， 建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会， 科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检 查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管 理工作。
2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质 量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人 人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。
3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗 质量作为管理工作的
核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医 疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化
目标。
4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。 5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指
标及考核评价办法，下发科室执行。 6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、
病案、控制院内感染等项的质量。 7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照

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标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究 改进措施。
8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗 质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。
9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院 周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个 人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强 化质量管理要求。
四、医疗质量主要标准与指标
1、医疗质量主要标准
(1)诊断质量标准
正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及 特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治 疗有效。
全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病 名称以国际疾病分类法为准。
及时性：对急、危、重病应力争在 24 小时内确诊；疑 难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和 书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。
(2)疗效评判标准
治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈 合。

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好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。
(3)护理质量标准
按照四川省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术 操作规程》、 《四川省及县级以上医院护理管理规范》和《四 川省预防院内感染的规定》的标准评定。
(4)技术操作规程
按照国家卫生部，四川省卫生厅颁发的有关技术操作常 规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作 规程执行。
(5)病历书写标准
按照四川省卫生厅印发的《病历书写规范》及我院病历 书写制度执行。
(6)工作质量标准
各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真 执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标 以上。
2、全院医疗质量主要指标
(1)诊断质量指标
五、医疗质量教育方案
1.坚持质量第一的指导思想。
2. 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身 医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。

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3.质量管理方案的主要内容： 建立质量管理目标、 指标、 计划、措施、效果评价及信息反馈等。
4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加 质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。
5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成 报告，定期、逐级上报。
6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制 院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的 核心。后勤部门要为医疗第一线服务。
7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评 审。
六、医疗质量监督、检查、评价方案
1. 院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监 督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。
2. 院质量管理委员会，每季度一次；科室、医疗护理质 量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。
3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗 质量标准与指标执行。
4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周 会上向科主任反馈。
5.认真评价医疗质量
(1) 评价标准： 按医疗质量标准， 包括诊断质量标准、

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疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。
(2)评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合 的方法。病例评价主要由科室进行， 由科主任、护士长掌握。
a.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括： 诊断是否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底； 疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗 缺陷等。
b.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告 是否及时、准确。
c. 统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、 工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。
d.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保 证制剂产品符合质量要求， 特别是灭菌制剂料， 要严格把关， 不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药 品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期 等物品。
e. 临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争 取参加市区质控评价活动。
篇二：大通乡卫生院医疗质量管理制度
大通乡卫生院医疗质量管理制度
质量管理医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必 然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场

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竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我 院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准医疗质量管 理，提高医疗质量，确保医疗安全。
一、指导思想
(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者 就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动 的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并 将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室
目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行 中不断修订完善。
(三)强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗 核心制度，将医务人员的医疗行为最大限度地引导到医疗规 范中来。
(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对 多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门 调研，并制定全面的干预措施。
二、医疗质量管理体系
全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理人员及科
室主任组成。
(一)医疗质量管理人员职责：
(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思

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想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医 疗安全，严防差错事故。
(2)
审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评 审要求和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，
及时制定措施，不断提高医
疗护理质量。
(二)科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科 室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
(1)各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其 他相关人员 3-5 人组成。
(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室 疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施， 责任落实到个人， 与绩效工资挂钩。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质 量意识。
(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与 本科室有关的问题，提出整改措施。
三、医疗质量控制指标
(一)过程控制指标如下：

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1、门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：请上级 医师诊视。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师就： a.收 住院； b.患者拒绝住院需履行签字手续。
2、病房住院医师
(1)病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人 24 小时、危
重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术 前完成)。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5) 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快 完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

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(7)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨 论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签 字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记 录)。
(8)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(9)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作， 防止医院感染病例发生。 若有医院感染病例， 及时填表报告。
(10)病人出院时须经主治医师批准，应注明出院医嘱 并交代注意事项。
3 、病房主治医师、
(1)新入院的普通病人要在 24 小时内进行首次查房。 除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断 依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事 项。
(2)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向 上级医师汇报病情。
(3)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院 病历质量关，并在病历首页签名。
(4)手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手 术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成 手术后记录， 24 小时完成手术记录。
(5)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

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5 、其他：
(1)急诊抢救病人院后开始处置时间≤5 分钟；
(2)院内急会诊到位时间≤10 分钟；
(3)急诊检查一般项目报告出结果时间≤2 小时。平诊
检查一般项目报告时间≤24
(二)终末控制指标如下：
1、出入院诊断符合率≥90%；
2、急重症抢救成功率≥84%；
3、无菌甲级愈和率≥97%；
4、病床使用率≥85%；
5、院内感染率≤7%，漏报率为 0；
6、传染病毒报率为 0；
7、合理使用抗生素；
8、平均住院天数，平均门诊人次；
9、平均门诊人次医疗费用；
10、单病种人均住院费用；
11、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历；
12、临床与放射诊断符合率≥90%；
13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%；
14、三日确认率≥95%；
15、门诊病历合格率≥90%。
四、检查考核办法：

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1、科主任每周组织质管小组进行自查。 制度不落实的， 每次扣 2 分；执行不完整的，每项扣 1 分。各项扣分均到个 人，并与个人绩效工资挂钩。
2、院办公室每周对各科室抽查 1-2 次。诊疗环节中的 质量问题，每项指标扣个人 2 分，扣主任 1 分；统计指标， 每项不达标扣个人 1 分，科主任 0.5 分。
3、每分分值按医院员工手册和绩效工资考核方案之规 定执行。
大通乡卫生院
二零一一年八月一日
篇三：新仓镇中心卫生院医疗质量管理核心制度
医疗质量管理核心制度
太湖县新仓镇中心卫生院
二○一二年七月
目录
1、首诊负责制度
2、双向转诊制度
3、三级医师查房制度
4、疑难病例讨论制度
5、会诊制度
6、危重患者抢救制度
7、手术分级管理制度

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8、术前讨论制度
9、查对制度
10、交接班制度
11、临床用血管理制度
12、死亡病例讨论制度
13、病历书写基本规范与管理制度
14、分级护理制度
15、医疗技术准入制度
16、医患沟通制度
17、知情同意制度
18、手术安全核查制度(附件：手术安全核查表)
一、首诊负责制度
1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师 和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、 转院、转科、传染病报告等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要 的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患 者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对 症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的 病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责

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实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上 级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相 关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。危重症 患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务 人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医 师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部 同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。
5 、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时， 有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定 权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时 处理和通报。
二、双向转诊制度
为着力解决群众“看病难、看病贵”的问题，充分合理 利用现有医疗卫生资源，提高农村医疗卫生服务质量，确保 人民群众医疗安全，使老百姓得到“无缝式”的健康服务， 特制定分级医疗和“双向转诊”制度。
1、建立本院与县医院合理的分工协作关系，根据患者 自愿和病情需要，实施分级医疗和双赂转诊制度。一般常见 病、多发病在本院治疗，大病则转向市级医院，做到“小病 不出社区、大病及时转诊”。
2 、本院在医疗卫生服务过程中，凡遇到危、急、难、

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重病病人，不宜就地诊治时，应及时和县医院联系，并转送 或者请上级会诊。
3、本院在孕产妇系统管理中，凡所有筛检出的高危孕 产妇，应及时转送到县定点诊治单位实施进一步管理，以确 保孕产妇安全。
4 、本院限于医疗条件而不能开展的诊疗、检查项目，
应及时介绍患者到县级以上医院进行诊疗和检查。
5、 县医院对本院转送的危、 急、 重病人和高危孕产妇， 应及时组织会诊，开通“绿色通道”，优先就诊，切实为病 人提供优质、便捷的服务。
6、县医院免费承担对本院卫技人员的进修、 培训任务， 并不定期组织医疗来本院开展业务讲座，帮助本院培养卫生 人才。
7 、县医院应及时向本院提供所转送病人的有关信息，
介绍患者到本院继续康复治疗。
三、三级医师查房制度
1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师(或副 主任医师) 、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住 院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房，休息时间晚查房一般由晚班医

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师完成。
3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及 时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)来 院查房并指导诊治。
4、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患 者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主 任医师(副主任医师)应在 72 小时内查看患者并对患者的 诊断、治疗、处理提出指导意见。
5 、查房前要做好充分的准备工作，如病历、 x 光片、各 项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师 要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决 的问题。 上级医师可根据情况做必要的检查， 提出诊治意见， 并做出明确的指示。
6 、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。
7 、查房内容：

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