2016ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/17,#,453317.022,有效期,2018.1.20,仅供医疗专业人士参考,2016,ACS,抗栓治疗合并出血防治,多学科专家共识,解读,ACS,抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识,：,整合多学科专家意见，多学科协作指导临床实践,参与专家：,心血管内科、消化内科、神经内科、神经外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等,10,余个学科知名专家,发起单位：,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会,中华医学会消化内镜学分会,北京神经内科学会,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,专家共识,主要内容：,出血的定义与分级,ACS,患者抗栓治疗合并出血的流行病学,抗栓药物导致出血的机制,抗栓治疗的出血风险评估与预防,抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策,共识推荐采用,BARC,出血定义和分型,BARC,出血定义和分型：,2011,年出血学术研究会（,Bleeding Academic Research Consortium,BARC,）制定的出血分类标准,多项研究显示，,BARC,出血定义对,PCI,术后,1,年死亡率的预测价值最高,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,与无出血患者相比，,BARC,出血,3,级及以上患者近远期死亡风险成倍增加,发生率（,%,）,HR 3.1(2.1-4.5),HR 14.4(8.3-25.1),HR4.5(3.3-6.1),Ndrepepa G,，,et al,。,Circulation.2012;125:1424-1431,研究为汇集分析（,Pooled Analysis,），共入选,6,项研究中,12459,例接受,PCI,治疗的患者，患者为,CAD,、稳定性或不稳定性心绞痛患者。评估,PCI,治疗患者,BARC,出血事件和,1,年死亡率的关系，以及,BARC,出血定义预测,PCI,患者术后死亡率是否优于其他出血定义。其中,500,（,4.0%,）例患者,BRAC,出血,3,级。,专家共识,主要内容：,出血的定义与分级,ACS,患者抗栓治疗合并出血的流行病学,抗栓药物导致出血的机制,抗栓治疗的出血风险评估与预防,抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策,国内外研究：,ACS,患者出血发生率高,GRACE,、,HORIZONS-AMI,、,ACUITY,研究,1,2,3,ACS,患者院内,30,天大出血发生率高,3.0%-8.3%,院内,30,天大出血,我国研究,4,：,行急诊,PCI,的,STEMI,患者严重出血发生率高,6.4%,BARC,分型,3,型,围术期事件率（,%,）,Moscucci,M,et,al.Eur,Heart,J.2003;24(20):1815-1823,Stone,GW,et,al.N,Eng,J,Med,2008;351(21):2218-2230,Stone,GW,et,al.N,Eng,J,Med,2006;355(21):2203-2216,何培源，等。中国心血管病研究。,2014,；,12,（,7,）：,577-582,共纳入行急诊,PCI,治疗的,STEMI,患者共,687,例。术前术后均给予抗栓治疗，其中合并出血患者,152,例。根据出血学术研究会定义的出血分级方法描述出血分级，评估穿刺点与非穿刺点相关出血与,1,年主要不良心血管事件的关联。,1.GRACE,研究：前瞻性注册研究，入选,102,341,例,ACS,患者，评价住院及出院后长期临床预后。,2.,HORIZONS-AMI,研究：入选,3602,名患者，随机分为两组：比伐卢定组和普通肝素,+GPIIb/IIIa,抑制剂组，两组的基础用药均为阿司匹林和氯吡格雷。,3.,ACUITY,研究：入选,13,819,例中危或高危的,ACS,患者，随机分为肝素（普通肝素或一种低分子肝素如依诺肝素）加,GPI,组；比伐卢定加,GPI,组；或单独应用比伐卢定组。随访,1,年。,发生率（,%,）,NCDR Cath PCI,注册研究：与穿刺部位出血相比，非穿刺部位出血发生率更高，且以消化道出血为主,非穿刺部位出血,57.9%,穿刺部位出血,42.1%,消化道出血,腹膜后出血,泌尿生殖道出血,其他出血,Subherwal,S,et al.,J,Am,Coll,Cardiol.2012,59(21):1861-1869,NCDR,Cath,PCI,研究：注册研究，共纳入,2005-2009,年间入院并行,PCI,治疗的患者,1,708,449,例，其中行择期,PCI,患者为,599,524,例，,UA/NSTEMI,患者为,836,103,例，,STEMI,患者为,267,632,例，分析行,PCI,患者的出血趋势。,随着桡动脉径路的广泛应用和抗栓策略的优化，穿刺部位出血发生率逐年下降，而非穿刺部位出血发生率无明显变化,择期,PCI,患者,STEMI,患者,（年）,（年）,出血发生率（,%,）,所有出血,穿刺部位出血,非穿刺部位出血,出血发生率（,%,）,（年）,出血发生率（,%,）,UA/NSTEMI,患者,Subherwal,S,et al.,J,Am,Coll,Cardiol.2012,59(21):1861-1869,NCDR,Cath,PCI,研究：注册研究，共纳入,2005-2009,年间入院并行,PCI,治疗的患者,1,708,449,例，其中行择期,PCI,患者为,599,524,例，,UA/NSTEMI,患者为,836,103,例，,STEMI,患者为,267,632,例，分析性,PCI,患者的出血趋势。,随着近年来桡动脉径路操作的广泛应用、,GPIIb/IIIa,抑制剂的限制性应用以及比伐芦定应用于临床，穿刺部位出血的发生率逐年下降；而非穿刺部位出血发生率无明显变化，在,STEMI,患者中甚至还有升高的趋势。,Meta,分析：出血增加,PCI,患者围术期死亡风险，尤以非穿刺部位为著,Kwok,CS,et al.,Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e001645.DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001645,研究或亚组,死亡风险比（,95%CI,）,死亡风险比（,95%CI,）,穿刺部位,非穿刺部位,1.711.37,2.13,4.063.21,5.14,有利于出血,有利于不出血,Meta,分析，入选,25,项研究中,2,400,625,例接受,PCI,治疗的患者，评估特异性位点出血并发症和死亡、心血管事件的关系。,大出血增加死亡率的机制,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓所致的死亡不容忽视,专家共识,主要内容：,出血的定义与分级,ACS,患者抗栓治疗合并出血的流行病学,抗栓药物导致出血的机制,抗栓治疗的出血风险评估与预防,抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策,抗栓治疗导致消化道出血的机制,GPI,阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。,新型抗凝药物,（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往与用药剂量过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。,阿司匹林通过局部和全身作用引起消化道粘膜损伤、出血,氯吡格雷通过影响胃肠道粘膜损伤愈合，导致修复受损、出血,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与,机体自身因素,相关：,合并高血压：长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小动脉瘤形成,脑淀粉样血管病：老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏，抗栓治疗易发生颅内出血,肝肾功能不全：,凝血功能受损：,心力衰竭：,抗栓药物导致颅内出血的机制,抗栓治疗后颅内出血的,独立预测因素,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,专家共识,主要内容：,出血的定义与分级,ACS,患者抗栓治疗合并出血的流行病学,抗栓药物导致出血的机制,抗栓治疗的出血风险评估与预防,抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策,所有,ACS,患者在,PCI,术前,常规采用,CRUSADE,评分预测出血风险,评估内容,评分,基线血细胞比容,(%),120,39,35,28,17,7,0,心率,(,次,/min),70,71-80,81-90,91-100,101-110,111-120,121,0,1,3,6,8,10,11,评估内容,评分,收缩压,(mmHg),90,91-100,101-120,121-180,181-200,200,10,8,5,1,3,5,性别,男,女,0,8,症状中有充血性心力衰竭的征象,否,是,0,7,既往外周血管疾病史或卒中史,否,是,0,6,糖尿病,否,是,0,6,CRUSADE,评分包括入院时的,个指标：,基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、收缩压、性别（女性）、症状中有充血性心力衰竭的征象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病,根据,CRUSADE,评分分为：,很低危,20,分,低危,21-30,分,中危,31-40,分,高危,41-50,分,很高危,50,分,Subherwal S,et al.Circulation 2009;119(14):1873-82.,共识推荐的出血预防策略：,策略,1.,合理选择和使用抗栓药物,策略,2.,优化介入操作减少血管径路相关出血,策略,3.,使用口服抗凝剂的患者减少联合用药,策略,4.,应用质子泵抑制剂预防消化道出血,策略,5.,特殊人群抗栓药物和剂量的调整,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,策略,1,：合理选择和使用抗栓药物：,（,1,）抗血小板药物的选择,药物,推荐,阿司匹林,所有无禁忌证的,ACS,患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片,300 mg,，继以,100 mg/d,长期维持。,长期服用,宜选择肠溶制剂,，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐后服用,(,多建议临睡前服用,),，以降低胃肠道损伤风险,P2Y,12,受体抑制剂,所有,ACS,患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种,P2Y,12,受体抑制剂：,NSTE-ACS,患者：,所有无禁忌证的,NSTE-ACS,患者，无论接受早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予,P2Y,12,受体抑制剂治疗至少,12,个月。,若出血风险不高,(,如,CRUSADE30,分,),，建议优先选择替格瑞洛,负荷量,180 mg,，维持量,90 mg,，,2,次,/d,；也可选择氯吡格雷负荷量,300-600 mg,，维持量,75 mg/d,直接,PCI,的,STEMI,患者：,建议,优先选择负荷量替格瑞洛,180 mg,，其后给予维持量,90 mg,，,2,次,/d,；或氯吡格雷负荷量,300-600 mg,，维持量,75 mg,，,1,次,/d,。,PCI,术后,P2Y,12,受体抑制剂一般建议维持,12,个月,溶栓治疗的,STEMI,患者：,如年龄,75,岁，给予,300 mg,负荷量氯吡格雷，随后,75 mg/d,，维持至少,14d-12,个月；如年龄,75,岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷,75 mg/d,，维持,14d-12,个月,ACS,：急性冠脉综合征；,NSTE-ACS,：非,ST,段抬高急性冠脉综合征；,PCI,：经皮冠脉介入治疗；,STEMI,：,ST,段抬高心肌梗死,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低主要心血管事件风险,1.9%,ARR,P0.001,16%,RRR,NNT=54,11.7%,9.8%,替格瑞洛组,(n=9,333),氯吡格雷组,(n=9,291),两组均包含阿司匹林,HR 0.84,95%CI 0.77-0.92,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,随机后时间,(,月,),心血管死亡,/,心梗,/,卒中,累积发生率,(K-M%),ARR:,绝对危险度减少,;RRR:,相对危险度减少,;NNT:,需要治疗的人数，,NNT,越小说明治疗越有效,Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:10451057.BRILINTA Core Data Sheet 2010.,PLATO,研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组,18624,例,ACS,患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛,180mg,负荷剂量，,90mg bid,维持剂量，或氯吡格雷,300-600mg,负荷剂量，,75mg qd,维持剂量。随访,1,年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：,PLATO,定义的总体主要出血,替格瑞洛不增加,ACS,患者主要出血风险,NS,NS,0,累积发生率,(,%,每年,),(K-M,评估,),PLATO,主要出血,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,11,致死性出血,替格瑞洛,(n=9,235),氯吡格,雷,(,n=9,186),11.6,11.2,TIMI,主要出血,NS,7.9,7.7,NS,红细胞输注,8.9,8.9,NS,PLATO,危及生命,/,致死性出血,5.8,5.8,0.3,0.3,Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057,*PLATO,定义的主要出血，包括主要致命,/,危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降,(,大于,50g/L),、因出血而输血,4,个单位或以上,(,全血或浓集红细胞,PRBC),等；其他主要出血：显著的功能丧失,(,如眼内出血伴永久性失明,),、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降,(30-50g/L),、因出血而输血,2-3,个单位,(,全血或,PRBC),等,大禹研究：替格瑞洛用于中国,ACS,患者出血发生率低,大禹研究：前瞻性、多中心、,IV,期临床研究,。,在我国,21,个省或自治区的,104,个研究中心，入选,2,004,例,ACS,患者,。这些患者均在阿司匹林治疗的基础上给予替格瑞洛,180mg,负荷剂量，随后,90mg/,次，每日,2,次维持剂量治疗,1,年。主要终点：,PLATO,定义的出血事件发生率,ACS,：急性冠脉综合征；,CV,：心血管；,MI,：心肌梗死,Data on file.,我国,21,个省、自治区的,104,个研究中心，入选,2,004,例,ACS,患者,1,年出血发生率,替格瑞洛不增加主要出血的可能机制：可逆结合,替格瑞洛结合位点为,“囊袋”，可逆结合构象,不变，解离后血小板功能,迅速恢复,替格瑞洛与受体可逆结合并完整离开受体,替格瑞洛,ADP,P2Y,12,噻吩并吡啶类药物占据,ADP,结合位点，共价结合结构改变，受体永久失活。血小板功能恢复依赖于新生的血小板,噻吩并吡啶类药物,ADP:,二磷酸腺苷,可逆结合使得：,替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，不增加主要出血风险,1,2,Husted S,van Giezen JJJ.Cardiovasc Ther 2009;27:259274,Gurbel PA,et al.Circulation.2009;120:25772585.,（,2,）非口服抗凝药物的选择,推荐,对于,NSTE-ACS,患者，若出血风险较高,(,如,CRUSADE31,分,),，,PCI,术前建议选用磺达肝癸钠,(2.5,mg,皮下注射，,1,次,/d),对于拟行,PCI,且出血风险为中、高危的患者,(,如,CRUSADE,评分,31,分,),，,PCI,术中抗凝建议选用比伐芦定,(,静脉推注,0.75 mg/kg,，继而,1.75 mgkg,-1,h,-1,静脉滴注，并以此剂量维持至,PCI,后,3-4 h),对于拟行,PCI,的患者，若存在肝素诱导的血小板减少症,(HIT),，,PCI,术中推荐使用比伐芦定，且术后强调高剂量维持应用；若存在高出血风险,(,如,CRUSADE41,分,),，,PCI,术中亦推荐使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用,出血风险低,(,如,CRUSADE30,分,),且无,HIT,的患者，可使用,UFH(70,100 U/kg),，尽量不与,GPI,联合使用，以降低出血发生风险,无论选择,UFH,还是比伐芦定抗凝，建议监测凝血酶原激活时间,(ACT),，其有效安全范围为,225-350s,。应用比伐芦定的患者如术中,ACT,高于,350s,，应停止或减量泵入，并于,5,10 min,后再次测定,ACT,，待,ACT,恢复至正常范围后可继续使用,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,NSTE-ACS,：非,ST,段抬高急性冠脉综合征；,PCI,：经皮冠脉介入治疗；,UFH,：普通肝素；,ACT,：凝血酶原激活时间,（,3,）双抗时程：应用,DAPT,评分确定是否适合延长双抗治疗,Kereiakes DJ,et al.Journal of the American College of Cardiology,，,2016.DOI,：,10.1016/j.jacc.2016.03.485,变量,分值,患者特征,年龄,75,岁,-2,65-75,-1,65,0,糖尿病,1,正在吸烟,1,之前,PCI,或,MI,1,CHF,或,LVEF30%,2,手术特征,因心梗行,PCI,1,静脉桥,PCI,2,支架直径,3mm,1,低,DAPT,评分,(2),预防一例缺血事件,NNT=153,发生一例出血事件,NNH=64,高,DAPT,评分,(2),预防一例缺血事件,NNT=34,发生一例出血事件,NNH=272,12-30,个月风险差,（持续噻吩吡啶类,-,安慰剂）,心梗或,支架血栓,GUSTO,中重度出血,净不良事件,死亡率,DAPT,评分,2,DAPT,评分,2,PCI,：经皮冠脉介入治疗；,MI,：心肌梗死：,CHF,：充血性心力衰竭；,LVEF,：左室射血分数,NNT,：每预防一例缺血事件需治疗的患者数；,NNH,：发生,1,例伤害事件治疗的患者数,DAPT,研究：国际多中心、随机、安慰剂对照研究，入选,9961,例行冠脉支架植入的患者，使用噻吩并吡啶类双抗治疗,12,个月后，随机给予噻吩并吡啶类,+,阿司匹林或阿司匹林单抗治疗。主要疗效终点：,12-30,个月的支架血栓和主要不良心脑血管事件（包括死亡、心梗或卒中。主要安全性终点：中,/,重度出血。,（,4,）抗栓药物联合使用原则,常规上游,(,如急救车和急诊室,),使用,GPI,增加出血风险，不宜推荐,高危患者,(,如血清肌钙蛋白阳性,),、造影提示血栓负荷较重或未给予适当负荷量,P2Y,12,受体抑制剂的患者可考虑静脉使用,GPI,。如需联用,GPI,，,PCI,术中使用,UFH,的剂量应调整为,50-70 U/kg,PCI,围术期交叉使用,UFH,和,LMWH,增加出血风险，应尽量避免,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,ACUITY,时间研究：,常规上游,GPIIIb/IIIa,治疗显著增加中高危,ACS,患者出血风险,发生率（,%,）,P0.001,P=0.009,Stone GW,，,et al.,JAMA.2007;297:591-602,ACUITY,时间研究：大型、多中心、开放标签随机研究，共纳入,9207,例行侵入治疗策略的中,-,高危,ACS,患者，随机给予常规上游,GPIIIb/IIIa,治疗,(n=4605),或延迟选择性,GPIIIb/IIIa,治疗,(n=4602),，随访,30,天。主要终点：评估延迟,GPIIIb/IIIa,使用相比常规上游,GPIIIb/IIIa,预防,30,天负荷缺血事件（死亡、心梗或因缺血导致的非计划性血运重建）的非劣效性。,P0.001,SYNERGY,研究：,PCI,围术期交叉使用,UFH,和,LMWH,增加出血风险,交叉治疗出血分类,UFH,组,与不交叉相比,OR(95%CI),P,值,依诺肝素组,与不交叉相比,OR(95%CI),P,值,GUSTO,严重出血,0.89(0.12-6.53),0.904,3.38(1.63-7.00),0.0001,TIMI,主要出血,3.89(1.61-9.37),0.002,2.68(1.63-4.40),0.001,TIMI,小出血,1.50(0.77-2.89),0.230,1.69(1.20-2.39),0.003,任何输注,4.36(2.32-8.20),0.0001,2.56(1.75-3.75),0.0001,红细胞输注,2,个单位,4.69(1.79-12.3),208,；出院后主要心血管事件：心脏性死亡、心梗或缺血导致的靶病变血运重建。,P2Y12,抑制率（,%,）,P0.0001,氯吡格雷与,PPI,联用对血小板抑制率的影响,1,氯吡格雷与,PPI,联用对心血管事件的影响,1,出院后,MACE,发生率（,%,）,时间（月）,院内,PPI,无院内,PPI,11.6%,8.7%,34%,HR=1.34,95%CI,（,1.15-1.56,）,P0.001,Weisz,G,et,al.Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e001952.DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001952,PPI,：,质子泵抑制剂,；,MACE,：主要终点事件；,FDA,：美国食品药物管理局,PLATO,亚组分析：替格瑞洛与,PPI,联用不影响其降低心血管事件的临床疗效，不增加主要出血,PPI,否,是,替格瑞洛,所有患者,12,个月时的,KM%,HR(95%CI),CV,死亡,/,心梗,/,卒中,风险比,(95%CI),P,值,（组间）,氯吡格雷,14%,17%,0.69,替格瑞洛更好,氯吡格雷更好,PPI,否,是,替格瑞洛,所有患者,12,个月时的,KM%,HR(95%CI),主要出血,风险比,(95%CI),P,值,（组间）,氯吡格雷,替格瑞洛更好,氯吡格雷更好,Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-1057 and supplementary tables,PPI,：,质子泵抑制剂；,CV,：心血管死亡,策略,5.,特殊人群抗栓药物和剂量的调整（一）,高龄（,75,岁）：,阿司匹林和,P2Y,12,抑制剂维持剂量无需调整。,高出血风险者术中抗凝可采用比伐芦定。,需长期服用,OAC,者，华法林治疗目标,INR,应在,1.8-2.5.,调整时，应加大,INR,的监测频率，,INR,范围应随着年龄增加而适当降低。,低体重（,60 kg,）：,根据体重调整,UFH,剂量，抗凝效果优于使用固定剂量。,低体重是应用依诺肝素抗凝出血的独立预测因素，即使根据体重调整依诺肝素用量，出血发生率依然较高。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,OAC,：口服抗凝药；,INR,：国际标准比比值；,UFH,：普通肝素,策略,5.,特殊人群抗栓药物和剂量的调整（二）,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,肾功能不全是,ACS,患者出血事件的独立危险因素。,建议术前常规应用,eGFR,评价患者肾功能，尤其高龄、女性、低体重或血清肌酐升高的患者,对于维持性血液透析的患者，需要权衡使用抗栓药物的利弊，必要时使用单一抗栓药物。但在血液净化时需要根据活化部分凝血活酶时间或,ACT,或抗,Xa,因子活性来调整抗凝药物剂量,华法林,肾功能不全患者华法林在肝脏的代谢延迟，需要密切监测,INR,。,对于正在接受血液透析的患者应用华法林要谨慎，以维持,INR,与,1.5-2.5,为宜,eGFR,：估算的肾小球滤过率,3.,肾功能不全患者：,PLATO,肾功能亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低合并,CKD,的,ACS,患者心血管事件，不增加主要出血,0.05,发生率（,%,）,0.25,0.20,0.15,0.10,0.00,0.05,0,60,1,20,18,0,2,40,3,00,36,0,替格瑞洛组,氯吡格雷组,17.3%,22.0%,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,0.25,0.20,0.15,0.10,0.00,0.05,0,60,1,20,18,0,2,40,3,00,36,0,氯吡格雷组,替格瑞洛组,14.5%,14.2%,HR,1.08,;,95%CI,(,0.87-1.34,）,时间（天）,时间（天）,发生率（,%,）,主要出血,HR:0.77;95%CI:0.65-0.90,PLATO,肾功能亚组：,PLATO,研究中,15202,例患者接受血清肌酐水平检测，其中,3237,例患者,CrCl,60ml/min,James,Stefan,et,al.Circulation.2010;122:1056-1067,策略,5.,特殊人群抗栓药物和剂量的调整（三）,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,4.,脑血管病患者：,ACS,合并缺血性卒中,/TIA,的患者同时为缺血与出血事件高危人群，此类患者使用抗栓药物需要格外谨慎，治疗前应全面评估获益与风险。,患者类型,共识推荐,脑缺血病史,ACS,合并缺血性卒中,TIA,的患者建议抗血小板治疗。,对于急性缺血性卒中合并房颤、合并颅内静脉系统血栓以及防治深静脉血栓的患者，可考虑抗凝治疗。,合并,TIA,的,ACS,患者使用,P2Y,12,受体抑制剂建议,优选替格瑞洛,。,脑出血病史,既往有脑出血病史的,ACS,患者，抗血小板或抗凝治疗是否会增加再次脑出血风险尚不明确。,鉴于,PLATO,研究排除了,6,个月内有脑出血及其他严重出血的患者，有脑出血史者不建议选用替格瑞洛。,一般认为，脑出血病史时间越长，抗栓治疗可能越安全。,建议临床上结合,ACS,的危险分层、缺血与出血风险以及脑血管病史的类型与时间等因素，由心血管内科与神经内科医生联合评估此类患者抗栓治疗的必要性，并制定合理的用药方案。,脑血管病患者抗栓治疗推荐,PLATO,卒中亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低,TIA,或卒中史,ACS,患者心血管事件，不增加主要出血,卒中史,无卒中史,无卒中史,卒中史,卒中,/TIA,史 替格瑞洛,卒中,/TIA,史 氯吡格雷,无卒中,/TIA,史 替格瑞洛,无卒中,/TIA,史 氯吡格雷,22.3%,19.0%,HR 0.66(0.45-0.94),HR 0.66(0.45-0.94),10.0%,8.6%,组间,P,值,=0.16,14.9%,14.6%,HR 0.99(0.71-1.37),HR 1.04(0.95-1.14),11.4%,11.0%,组间,P,值,=0.77,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,主要出血,时间（天）,时间（天）,发生率（,%,）,发生率（,%,）,PLATO,卒中亚组：患者数据来自,PLATO,研究，入选其中有卒中或,TIA,史的,1152,例患者资料进行分析。,James,Stefan,et,al.Circulation.2012,；,DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.082727,策略,5.,特殊人群抗栓药物和剂量的调整（四）,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,5.,血液系统疾病抗栓治疗共识推荐,以平均血小板计数,5010,9,作为临界点，综合患者临床情况、血栓及出血风险评估是否接受抗栓治疗。,治疗前血小板减少至,(30-40),10,9,/L,，应尽量选择对血小板影响较小的药物，如,PCI,术前抗凝可选用磺达肝癸钠，术中抗凝可选择比伐芦定。,在抗栓治疗过程中，若出现血小板减少,50,),，可酌情全部或依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。,对于血小板计数升高的患者，往往出血风险与缺血风险并存，建议在密切监测血小板功能的基础上，适当增加,DAPT,强度，并探寻原发疾病，进行针对性治疗。,专家共识,主要内容：,出血的定义与分级,ACS,患者抗栓治疗合并出血的流行病学,抗栓药物导致出血的机制,抗栓治疗的出血风险评估与预防,抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策,抗栓治疗合并出血后处理原则,原则,1,：进行出血相关评估,原则,2,：进行缺血相关评估,原则,3,：,根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策,原则,4,：严格把握输血指征,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,ACS,合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。,原则,1,：出血相关评估,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,原则,2,：缺血相关评估,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,原则,3,：根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策,对于,ACS,抗栓治疗合并出血的患者，应,尽快,完成出血与缺血双评估，在合理止血方案的基础上，决定后续抗栓策略。,在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心血管内科医师必须与相关学科密切协作，,在整合多学科意见的基础上,做出最佳临床决策。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,共识：,原则,4,：严格把握输血指征,严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，但输血本身也可导致或加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高病死率。,一般建议，血红蛋白低于,70 g/L,时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至,7090 g/L,。,有研究显示，通过输血将血红蛋白升至,90-110 g/L,反而升高病死率。,因而，只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,典型出血的处理,1,：上消化道出血,风险评估,临床评估,实验室评估,危险评分,结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗,红细胞压积,25,或者血红蛋白,80 g/L,伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮,(BUN)6.5 mmol/L(18.2 mg/dl),，血红蛋白,130 g/L(,男性,),或,120 g/L(,女性,),，收缩压,110mmHg(1mmHg=0.133 kPa),，脉搏,100,次,/min,，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预,建议对所有急性上消化道出血患者进行,Blatchford,评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为,0-23,分。,内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行,Rockall,评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为,0-11,分，,0-2,分提示再出血和死亡风险均较低。,此外，对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行,Forrest,分级，有助于优化止血治疗方案。,主要依据临床症状、实验室检查及内镜检查行风险评估,：,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,上消化道出血抗栓治疗策略的调整,ACS,抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应,综合评估缺血与出血风险,；,小出血,(,如,BARC,出血分型,3,型,),患者，可在,充分止血及监测下继续服用抗栓药物,；,严重出血,(,如,BARC,出血分型,3,型,),患者，应考虑,减少药物种类及剂量,。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗；,对于,血栓事件高风险的患者,(,如,BMS,置入,1,个月或,DES,置入,3,个月,),，应积极采用内镜下止血治疗，并,尽可能保留,DAPT,；,对于,溃疡性出血复发危险较高,的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予,阿司匹林联合,PPI,治疗,。,满足以下条件考虑出血已经得到控制，,5 d,后,可恢复使用抗血小板药物：,血流动力学稳定；,不输血情况下，血红蛋白稳定；,BUN,不继续升高；,肠鸣音不活跃；,便潜血转阴,(,非必需条件,),。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,上消化出血内镜诊断与治疗,缺血风险高危者,应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每,24,48,小时重新评估,1,次是否行内镜检查。根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变；,对于,缺血风险低危、出血风险较高的患者,，内镜操作前应至少停用抗血小板药物,5 d,，抗凝药可根据其半衰期进行调整；,合并,BARC,出血分型,3,型或内镜检查提示为高危,(Forrest I,b),的患者,，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于,24,48 h,内行内镜检查,(,严重出血,12 h,以内,),，以便尽早明确诊断和进行必要的干预；内镜下可单独采用热凝或机械方法或与注射方法联合止血；,对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，,应积极实施内镜下止血治疗。完成内镜下止血治疗后建议静脉给予,PPI(,如泮托拉唑首剂,80 mg,弹丸注射，其后,8 mg,h),静脉注射维持,72 h,，能减少出血复发或外科手术，降低病死率；,对黑色基底、洁净基底的患者,，内镜检查后给予常规口服,PPI,治疗即可,对于长期使用华法林抗凝的患者,，一旦发生出血，应纠正凝血状态，尽快行内镜检查与治疗,内镜是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险：,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,上消化道出血药物治疗,PPI,是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉,PPI,，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。,禁用静脉止血剂、抗纤溶剂,(,如止血敏、止血芳酸等,),。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。,2016,；,55,（,10,）：,813-824,上消化道出血再出血的预防与处理,内镜止血后再发出血的预测因素包括血流动力学不稳定、内镜下活动性出血、溃疡大于,2cm,、溃疡位于胃小弯上部或十二指肠后部、血红蛋白低于,100 g/L,和需要输血等。,再出血的治疗措施,包括,再行内镜止血、经导管动脉栓塞和外科手术,，往往需要多学科联合决策。对于无法控制的出血应考虑靶向或经验性经导管动脉栓塞治疗。内镜和放射介入治疗无效需行手术治疗。,对于长期应用,NSAIDs,导致的溃疡性出血，应重新评估是否应该继续服用,NSAI