07执业医师考试各章考点精析七内科1.doc

第十七章 心脏瓣膜病 【考纲要求】 1二尖瓣狭窄的临床表现、X线、超声心动图和心电图检查、并发症、治疗。 2二尖瓣关闭不全的病因、临床表现、X线和超声心动图、心电图检查、并发症、治疗。 3主动脉瓣狭窄的病因、临床表现、X线和超声心动图检查、并发症、治疗。 4主动脉瓣反流的病因、临床表现、X线和超声心动图检查、并发症、治疗。 【考点纵览】 1二尖瓣狭窄的表现为呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑；重要体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音；X线为左房增大，心电图示二尖瓣型P波，超声心动是诊断二尖瓣狭窄最有价值的检查；该病最多见并发症是房颤，其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎和肺部感染；治疗中主要注意并发症的处理，介入和手术是治疗二尖瓣狭窄的有效方法，人工瓣膜置换术是最佳方法。 2二尖瓣关闭不全病因分急性和慢性两大类，临床表现不甚典型，体征有左心室增大，心尖搏动向左下移动，最重要的是收缩期吹风样杂音；超声心动是二尖瓣关闭不全有意义的检查；并发症有心衰和感染性心内膜炎；心功能代偿期无需治疗，换瓣手术为最佳治疗。 3主动脉瓣狭窄的病因很多，但以风心病、先心病和老年退行性变多见，主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为收缩期喷射样杂音，常伴震颤；超声心动图是诊断和判定狭窄程度的重要方法；并发症有心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭和胃肠道出血；内科治疗仅限于并发症和对症治疗，介入手术治疗是有效方法。 4主动脉瓣关闭不全的病因以风湿性心脏病居首位，最重要体征为舒张期叹气样杂音，其次脉压增大，出现周围血管征；超声心动为之提供可靠征象；并发症以感染性心内膜炎和室性心律失常常见；人工瓣膜置换术是有效治疗方法。 【历年考题点津】 1二尖瓣狭窄患者最常见的早期症状为 A劳力性呼吸困难 B阵发性夜间呼吸困难 C端坐呼吸 D咯血 E声音嘶哑 答案：A 2单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有 A左心房肥厚 B左心房扩张 C右心室肥厚 D左心室肥厚 E心脏呈梨形 答案：D 3风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于 A肺毛细血管破裂 B合并肺结核 C急性肺水肿 D支气管静脉破裂 E合并支气管扩张 答案：D 4风湿病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示 A二尖瓣狭窄程度减轻 B发生二尖瓣关闭不全 C合并主动脉瓣狭窄 D合并主动脉瓣关闭不全 E进入右心功能不全期 答案：E 5不是由主动脉瓣病变引起主动脉瓣关闭不全的疾病是 A感染性心内膜炎 B风湿性心脏病 C先天性二叶主动脉瓣 D梅毒性主动脉炎 E主动脉瓣粘液样变性 答案：D 6在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是 A风湿性心脏病 B结缔组织病 C二尖瓣粘液样变性 D感染性心内膜炎 E二尖瓣先天异常 答案：C 7单纯二尖瓣狭窄患者可有 A左房扩大，右房缩小 B右房扩大，左房缩小 C右室缩小，左房扩大 D左室缩小或正常，左房扩大 E左房扩大，左室扩大 答案：D 8劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为 A静点硝酸甘油 B强心 C利尿 D主动脉瓣瓣膜置换术 E主动脉瓣球囊成型术 答案：D 9当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时 A心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音减低 B心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音减低 C心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉第二音增强 D心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉第二音增强 E心尖部收缩期吹风样杂音和舒张期滚筒样杂音增强 答案：D10风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是 A心电图检查 B胸部X线摄片 C血沉检查 D抗O检查 E心脏听诊 答案：D 11重度主动脉瓣返流时心尖部可存在 A Graham Steell杂音 B Austin-Flint杂音 C Durozier征 D Traube E DeMusset征 答案：B12易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为 A服用硫氮卓酮 B静坐休息 C剧烈运动 D睡眠 E窦性心律，心率70次分 答案：C 13主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为 A20mmHg，Brockenbrough现象阳性。诊断是 A扩张型心肌病 B肥厚型心肌病 C限制型心肌病 D未定型心肌病 E特异性心肌病 答案:B(911题共用题干)男性，21岁，近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第34肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。 9最可能的诊断是 A冠心病心绞痛 B二尖瓣关闭不全 C主动脉瓣狭窄 D肥厚型梗阻心肌病 E病毒性心肌炎 答案：D10最有价值的诊断方法是 A胸部X线摄片 B心电图 C超声心动图 D心脏核素检查 E冠状动脉造影 答案：C 11应选用的药物是 A地高辛 B硝酸甘油 C心得安（替萘洛尔） D卡托普利 E双氢克尿噻 答案：C试题点评：时有头晕或短暂神志丧失，胸骨左缘第34肋间粗糙喷射性收缩期杂音为肥厚梗阻性心肌病的典型表现，超声心动图舒张期室间隔与左室后壁厚度之比1.3最有诊断价值。受体阻滞剂有利于防止心动过速，减轻左室流出道狭窄。(1213题共用题干)女性19岁，近2周来发热38左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作，体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次分。律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音，临床诊断病毒性心肌炎。 12心电图表现最可能是 A窦性心动过缓 B第一度房室传导阻滞 C第二度房室传导阻滞 D第三度房室传导阻滞 E室内传导阻滞 答案：D 13最适宜的治疗措施为 A静脉注射阿托品 B静脉滴注硝酸甘油 C皮下注射肾上腺素 D临时植入心脏起搏器 E心脏复律 答案：D试题点评：第三度房室传导阻滞因房室分离，各自保持自己的节律，若心室收缩紧接在心房之后，心室收缩前房室瓣也处于较大的开放状态，因而产生极响亮的S1，成为大泡音，对于症状明显、心室律缓慢者，应及时给予临时性或永久性心脏起搏器。（1416题共用备选答案） A左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱 B室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比1.3:1 C心前壁之前和心后壁之后有液性暗区 D瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔 E舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小下列各种心脏病超声心动图检查显示 14扩张型心肌病 答案：A 15肥厚型心肌病 答案：B 16心包积液 答案：C第二十章 心包疾病 【考纲要求】 1病因。 2临床表现。 3X线、心电图和超声心动图检查。 4治疗。 5心脏压塞的诊断与处理。 6心包穿刺术的指征和注意事项。 【考点纵览】 1急性心包炎的病因有风湿热、结核、细菌感染、病毒感染、肿瘤及心肌梗死等不敷出。2纤维蛋白性心包炎主要表现为胸痛，心包摩擦音；渗出性心包炎主要表现为心界扩大，心脏压塞征象。 3心脏压塞表现有颈静脉怒张，血压下降，奇脉，大量心包渗液征；处理分心包穿刺及对症治疗。 4心包穿刺术指征是心脏压塞和未能明确病因的渗液性心包炎；注意事项：严格掌握适应证；术前需进行心脏超声检查，确定液平面大小和部位；抽液量第一次不宜超过200ml，以后增到每次300 500ml；术中、术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。 【历年考题点津】 1心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为 A病因治疗 B使用镇静剂 C心包切除术 D心包穿刺抽液 E使用抗生素 答案：D 2急性心包炎心包积液时最突出的症状是 A心前区疼痛 B发热 C呼吸困难 D声音嘶哑 E吞咽困难 答案：C3下列哪项不是风湿性心包炎的表现 A心前区疼痛 B呼吸困难 C有心包摩擦音 D心音增强 E颈静脉怒张 答案：D 4心包填塞时不出现 A心音低钝 B声音嘶哑 C奇脉 D肝颈静脉返流征阳性 E双肺满布干湿性啰音 答案：E 5对诊断肥厚型梗阻性心肌病最有意义的是 A心电图出现深而宽的病理性Q波 B胸骨左缘第三、四肋间有响亮的收缩期杂音 C用力时心前区闷痛及晕厥史 D超声心动图发现舒张期室间隔左室后壁的厚度之比1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动 E可闻第三心音及第四心音 答案：D 6男,34岁,发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效,体检：心音低沉,有舒张期附加音,血压110/80mmHg (14.7/10.7kPa)，肘部静脉压180mmH2O。心电图：ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波,诊断可能为 A急性心肌梗死 B缩窄性心包炎 C变异性心绞痛 D稳定型心绞痛 E急性渗出性心包炎 答案：E试题点评：用硝酸甘油无效可否定D，ST段抬高，弓背向下，未见病理性Q波，可否定A、B、C，故选E。 7男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（一），最可能的诊断为 A冠心病 B肝硬化 C急性纤维蛋白性心包炎 D急性渗出性心包炎 E肺栓塞 答案：D第二十一章 食管、胃、十二指肠疾病 【考纲要求】 1胃食管反流病的发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。 2急性胃炎的病因和发病机制、临床表现、诊断、治疗。 3慢性胃炎的病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、治疗。 4消化性溃疡的概念、病因和发病机制、病理改变、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗；并发症的临床表现。 【考点纵览】 1食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃之间的锐角等结构构成食管抗反流屏障，其结构功能异常可导致胃食管返流。以食管下括约肌的功能状态最主要。 2胃食管反流病的主要症状为胸骨后烧灼感、反酸和胸痛。 3内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法。有反流症状，内镜检查有反流性食管炎可确诊胃食管反流病，但无反流性食管炎不能排除。对有典型症状而内镜检查荫性者，可用质子泵抑制剂做试验性治疗，如疗效明显，一般可考虑诊断。 4药物适用于轻、中症胃食管反流病患者。手术适用于症状重、有严重食管炎的患者。 5急性胃炎的常见病因为感染、药物、乙醇、应激等，如幽门螺杆菌感染可引起急性胃炎。 6急诊胃镜在出血后2448小时内进行，腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。 7HP感染染为慢性胃炎的最主要的病因。掌握HP的致病机制。 8 CSG腺体基本持完整状态。CAG腺体破坏、减少甚至消失。中度以上不典型增生被认为是癌前病变。 9A型胃炎、B型胃炎的临床区别，A型胃炎可出现明显的厌食和体重减轻，可伴有贫血。10临床常用快速尿素酶试验、血清HP抗体测定等方法检测HP。 11胃镜下浅表性胃炎以红为主。胃镜下萎缩性胃窦炎以白为主。慢性胃炎的确诊主要靠胃镜检查和胃黏膜活检。临床上病因复杂诊断治疗时应综合分析、综合治疗。 12可应用三联疗法清除HP。 13消化性溃疡指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡是指缺损超过黏膜肌层者。黏膜缺损因与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。 14幽门螺杆菌（HP)感染是消化性溃疡的主要病因。空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因 (CagA）蛋白是HP毒力的主要标志。HP引起消化性溃疡的机制有HP感染致胃粘膜屏蔽功能削弱的假说和六因素假说。 15消化性溃疡发生机制中，在胃酸和胃蛋白酶的作用中以壁细胞数增多，壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加及对酸分泌的抑制减弱为主要因素。壁细胞有三种受体，即乙酰胆碱受体、组胺和H2受体及促胃液素（胃泌素）受体。 16在消化性溃疡的发病机制中认为是遗传因素的表现可能主要是由于HP感染在家庭内的传播所致，而非遗传因素，但遗传因素的作用不能就此否定。 17吸烟可通过引起粘膜中PGE减少、壁细胞增生、胃酸分泌过多、降低幽门括约肌的张力、抑制胰腺分泌HCO-3等作用参与消化性溃疡的发生。18消化性溃疡特点：(1)慢性过程；(2)周期性发作；(3）节律性上腹痛。DU和GU的疼痛规律可用于鉴别诊断。幽门管溃疡易并发幽门梗阻、出血和穿孔，内科治疗效果差。球后溃疡疼痛和放散痛更为严重持续，易出血，内科治疗效果差，X线易漏诊。 19出血是消化性溃疡常见并发症。出血前常有上膜疼痛加重表现。20消化性溃疡病人清晨空腹插胃管抽液量200ml，应考虑幽门梗阻。 21GU癌变率估计在1以下。 22胃液分析已不做常规应用，BAO15mmol/h，MAO60mmol/h，BAO/MA比值60%提示有促胃液素瘤。 23胃镜检查可确诊消化性溃疡。PU典型胃镜所见。 24典型的X线检查可观察消化性溃疡直接、间接征象。间接征象只提示但不能确诊有溃疡。胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别。 25对HP相关性溃疡的共识：不论溃疡初发或复发、活动或静止、有无并发症史均应抗HP治疗。 26降低胃酸的药种的种类。H2RA经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率下降故亦宜酌减用量。PPI能抑制24h酸分泌的90%，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用，是目前抑酸作用最强的药物。构橼酸铋钾有使大便发黑副作用。DU疗程为46周，GU为68周。 27消化性溃疡手术治疗的适应证。 【历年考题点津】 1胃食管反流病的主要发病机制不包括 A夜间胃酸分泌过多 B下食管括约肌压力降低 C异常的下食管括约肌一过性松弛 D胃排空异常 E食管酸廓清能力下降 答案：A 2男性，40岁，胸痛、反酸、烧心、嗳气2个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是 A上消化道气钡双重造影 BC13尿素呼气试验 C24小时胃食管PH监测 D腹部B超 E24小时心电监测 答案：C试题点评：对有典型症状而内镜检查荫性者，行 24小时胃食管PH监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。 3急性糜烂性胃炎的确诊应依据 A上消化道出血的临床表现 B胃液分析 CX线胃肠钡餐检查 D急诊胃镜检查 E腹部B超 答案：D 4不能作为判断幽门螺杆菌根除的检验方法是 A活组织幽门螺杆菌培养 B组织学检查找幽门螺杆菌 C C尿素酶呼气试验 D快速尿素酶试验 E血清抗幽门螺杆菌抗体检测 答案：E 5男，35岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是 A血清胃泌素测定 B B型超声检查 C X线胃肠钡餐 D急诊胃镜检查 E胃液分析 答案：D试题点评：服用非甾体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。 6非甾体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是 A激活磷脂酶A B抑制前弹性蛋白酶 C抑制前列腺素合成 D促进胃泌素合成 E抑制脂肪酶 答案：C 7男，56岁，突发性右侧肢体无力，伴头痛、呕吐，排黑便2次。有高血压和糖尿病史5年。黑便原因很可能是 A食管癌 B胃癌 C胃溃疡 D急性胃黏膜病变 E胃底静脉曲张破裂出血 答案：D试题点评：颅内病变等应激可引起胃粘膜糜烂、出血，严重可形成急性溃疡并形成大出血。 8在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为 A药物 B食物 C胆汁反流 D幽门螺杆菌 E物理因素 答案：D 9下列慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的是 A粘膜重度萎缩，腺体减少 B假幽门腺化生 C肠上皮化生 D重度不典型增生 E淋巴滤泡增生 答案：D10与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为 A空肠弯曲菌 B幽门螺杆菌 C胎儿弯曲菌 D鼠伤寒沙门菌 E副溶血性弧菌 答案：B 11女性，51岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱装平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为 A消化性溃疡 B急性胃炎 C慢性浅表性胃炎 D胃癌 E慢性萎缩性胃炎 答案：E试题点评：慢性胃炎诊断有赖于胃镜，胃镜所见符合慢性萎缩性胃炎表现。(1213题共用题干)男性，55岁，反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。 12判断该患者炎症活动的客观依据是 A胃粘膜肠上皮化生 B胃粘膜出血 C胃粘膜内中性粒细胞增多 D胃粘膜中增多的主要是淋巴细胞 E胃粘膜纤维组织增生 答案：C试题点评：胃粘膜内中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。 13该患者如考虑为A型胃炎，正确的是 A壁细胞抗体荫性 B胃酸升高 C不出现厌食，体重下降D不出现恶性贫血 E主要位于胃体部 答案：E试题点评：A型胃炎萎缩和肠化生主要局限在胃体部。(1415题共用备选答案） A胃酸明显减少 B胃酸明显增高