定点医疗机构医保管理制度.docx

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定点医疗机构医保管理制度
目录
1、医疗保险管理制度
2、医保工作制度及管理措施
3、医保工作定期总结分析制度
4、医保工作信息反馈制度
一、医疗保险管理制度
(一)机构管理
1．建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担 任)，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备 2 名 专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3 ．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4 ．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5 ．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正 确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项 工作的正常开展。
(二)医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗 证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗 证》、 IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医 院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用 药，合理收费”的原则。
3 ．药品使用需严格掌握适应症。
4 ．收住病人时必须严格掌握入院，杜绝冒名住院、分解住院、

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挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规 定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病 情需要。
5 ．出院带药严格按规定执行。
(三)药房管理制度
1．严格执行国家制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供
应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监 督。
3 ．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度
1 ．认真查对参保人员的医保病历、 IC 卡，把好挂号、收费
关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按 医保规定提供相关资料。
3 ．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执 行医疗收费。
5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记 录。
6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务 室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理制度
1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由 窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持 卡人到市医保中心查询。
2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由

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医保科来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和 医保中心沟通、协调。
3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医 保系统的正常运行。

二、医院医保工作制度及管理措施
(一)、医保工作制度
1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保 险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基 本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服 务。
2.在副院长的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的 《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医 疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 5.定期(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表。 6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政
策、制度，做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格 率保证在 90%以上。
(二)、基本医疗保险管理措施
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治 疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰， 记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所 患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，

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使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员 的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯 罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知 医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参 保人员或其家属同意，未经参保人员或其家属同意签订同意书的， 由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量相同的情况下， 应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的 医疗费用，做到申报及时、数据准确.
8、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
(三)基本医疗保险就医管理措施
1、基本医疗保险门诊就医管理措施
(1)对前来就医的患者，接诊医生要询问是否是医保病人，如 果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人，如医务人员未经 核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方 医生承担。
(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求 认真书写医保专用病历。
(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检 查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到 字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限 度的使用常用药和甲类药。

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(5)坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开 处方等违规行为。
(6)对处方用药有怀疑的病人，请他在《基本医疗保险、工伤保 险和生育保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病， 明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
(7)对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症 用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗 的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解 收费等行为。
(10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施
(1)、严格掌握出入院，对符合住院的参保人员，门诊医生应 开具《入院通知单》，住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机 住 院 登 记 ， 同 时 依 据 医 保 规 定 收 取 住 院 押 金 。
(2)、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《医 保证》、身份证相符。
(3)、实行宿床制，凡符合住院患者住院期间每日 24 小时必须 住院。
(4)、住院期间《医疗证》必须交医院管理，
(5)、 医保病人住院期间要坚持 因病施治、 合理检查、合理治 疗、合理用药的原则。。
(6)、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人
的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以 避免医保病人个人承担的费用增加。

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(8)收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住 院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规 定，对所在病房处以 2 倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施
医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身 份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病 “卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定的慢性病病 种用药范围开具处方。
4、特检特治审批管理措施
医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以 上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准并签字、医院医保科 审批，再报送市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施
(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人； ②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病 人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师 提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手 续，转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。
(2)不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外 转诊转院。
6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施
凡向参保人员提供超出医保范围以外的 贵重及 自费药品及诊治 项目：
(1)属门诊治疗确需的 贵重及自费药品，应征得参保人员同意 后开具。
(2)属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同 意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

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7、 医疗保险管理奖惩管理办法：
为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险 服务质量，根据《社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规 定(2010)》(【2010】40 号)、《社会医疗保险服务管理暂行办 法》(【2007】 60 号)及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构 医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院医疗保险管 理奖惩管理办法如下：
一、奖励
履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金
损失的，每 1 例在该医务人员当月岗位考核表评分加 1 分。
二、惩处
(1)、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改 正，并罚当月岗位考核评分 1—3 分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；
②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；
③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医 保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参 保人超范围、超剂量带药等；
④检查、治疗、用药等与病情不符的；
⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；
⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以 记账的医保范围内项目记账等；
⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该 转出的病人不予转诊的；
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符 的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
(2)、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给 予警告，并罚当月岗位考核评分 2—5 分。

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①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待 遇，造成基本医疗保险基金损失的；
② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生 以药换药行为的；
③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院 检查治疗的；
④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；
⑤挂床住院的
⑥分解住院记账：未遵守 15 日内不得再入院原则，参保人一次 住院的费用分两次或两次以上记账；
⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费 的；
⑧违反物价政策，不按市物价部门规定的收费收费的；
(3)、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接
责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分 3—8 分。情 节严重者给予当事人行政处分：
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待 遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使 病历内容与真实情况不相符的；
③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；
以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《职工 基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确
顺利进行。
三、医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、 预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作 定期总结分析制度，各科室必须认真执行。
1、医院医保科于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细

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的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取 的措施，指出下一季度医保工作重点。
2 、医院医保科做好记录和监督、考核工作。
四、医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情 况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定 医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1 、医保管理中心的信息，如会议、文件等；
2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；
3 、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；
4、向科室发布的医保信息；
5 、与医保管理中心的各种联系、沟通。
二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备
有信息反馈登记本。
三、分管医院医保科的院领导指定专人负责定期收回已由相关 科室填写好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处 理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见，并做好医保参保者意见的登 记、处理。
五、医院医保科要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保 参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。

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六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
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