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医疗自查报告

医疗自查报告通用 15 篇
随着人们自身素质提升，我们都不可避免地要接触到报告，我们 在写报告的时候要注意涵盖报告的基本要素。那么，报告到底怎么写 才合适呢？下面是小编为大家收集的医疗自查报告，仅供参考，大家 一起来看看吧。
医疗自查报告 1
根据 20xx 年 12 月郑州市下发的《郑州市一级医院“三好一满意” 活动考核评价细则》的要求，结合我院工作实际，医务科积极开展了
自查自纠，重点查找在医疗质量、医疗服务等方面存在问题，并认真 分析原因，加强整改，促进提高。 现将自查情况汇报如下：
一、认真落实各项医疗核心制度，开展医疗质量管理与控制工作， 保证医疗服务的安全性和有效性。医务科深入科室，现场提问首诊负 责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、 死亡病例讨论、交接班等核心制度的`落实情况。
二、为了达到医疗质量安全管理与持续性改进，我院成立的“医 疗质量管理委员会”，委员会制订医疗质量管理与控制方案，医务科 每周下科室抽查运行病历，病案室每月查看归档病历，进行病历内涵 的查看，查看会诊到达时间及会诊内容的填写等，对查出的问题，医 务科及时与科室主任及相关人员进行沟通，每月下发“督导反馈”， 要求及时整改。督促各科室严格落实《病历书写基本规范》和《手术 安全核对制度》等，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质 量和医疗安全。
为促进医疗质量进一步提高，保障医疗安全，提高医务人员专业 素质，医务科每月进行一次以上院内培训，每季度进行一次三基等业 务考试，巩固和提高了医务人员的理论知识。
三、落实患者安全目标，妥善处理医疗安全不良事件，医务科统 一收集、核查医疗安全事件，制订了防范预案和处理程序，对全体员 工进行了培训和教育。建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟

通，制订了“危急值”报告制度和处置流程，制订了手术患者术前制 度，制订了手术安全核查与风险评估
制度等。
四、加强重点科室的管理。现场对急诊科所有人员进行心肺复苏 考试，对绿色通道执行情况及急会诊落实情况进行模拟训练等。
五、自查中存在问题：
1、个别人员对核心制度掌握不到位；
2、医技科室抢救设备、药品准备不充足；
3、个别科室会议意见过于简单，字迹潦草，有缺签名现象；
4、我院未实施临床路径。
医疗自查报告 2
为保证“两会”、“两节”期间医院医疗质量和医疗安全，根据 卫计委要求，结合医院自身实际，本院在元旦前后，组织医疗、护理、 药剂、质控等有关职能部门对医院各条线工作进行了自查，现将检查 情况报告如下;
一、检查重点：
1、急诊科。
2、手术室。
3、特殊病人：新病人、危重病人和手术病人的处理及病程记录。
4、住院病人医患沟通记录情况。
5、病理科。
6、医院感染管理。
7、护理管理。
8、特殊药品(毒、麻、精)管理。
9、临床各科交班记录。
10、医务人员在岗情况。
11、各科抢救器械、设备、药品功能状况。
二、检查结果
总体情况良好，未发现重大安全隐患。医务人员均在岗在位，挂 牌上岗，窗口单位双挂牌。近几年，通过医院管理年活动的开展和文

明单位验收，职工质量意识增强，医院加强了内部质控检查，对重点 科室、重点病人、环节质量监管更加重视，医疗质量有所提高。但在 检查中，也发现了一些问题和不足。
(一)急诊科。人员固定，设施完备，布局尚合理，基本满足急 诊工作需要，重点病种有服务流程，急救设备、急救药品处于备用状 态。存在问题：心电图机、心电监护仪有时工作不稳；“绿色通道” 标志有脱落。
(二)手术科室和麻醉科。查阅手术病人住院病历，对病人有术 前讨论、术前查对、术前谈话、医患沟通，各类知情同意书签署规范， 术后观察情况及时记录；麻醉科工作流程规范，做好术前准备和术后 随访。存在问题：个别科室请外院专家手术，无会诊记录；个别病人 术后麻醉师随访漏写日期。
(三)药品管理。中西药房工作有序，特殊药物管理规范，加强 处方审核、评价，对不
规范处方与有关人员沟通后及时纠正。存在问题：个别处方药物 名称使用商品名，个别医生字迹潦草难以辨认，药物规格、剂量、用 法等漏写，处方前记缺项，个别处方药量过大。个别病区“强痛定” 登记不对号；冰箱内备用“去氨加压素”无基数登记。
(四)护理管理。按照《护士条例》实施护理管理，做好基础护 理、消毒隔离、护理文件书写及重危病人管理。存在问题：个别科室 备用氧气筒未处于功能状态(无湿化瓶)。
(五)文件书写。总体情况尚可，但也发现不少缺陷。
1、住院病历情况：三级查房不到位，某些住院病历中上级医师查 房签名不及时；病程记录不规范，使用药物或作检查未在病程录中记 录依据；医患沟通表记录不规范，有些只有入院时一次记录有些特殊 情况未及时沟通；个别重病人病程记录未及时打印出来。
2、门诊病历、急诊留观病历：中医门诊病历无舌苔脉象、病机、 方名、证型等；留观病历过于简单。
3、科室质控记录不规范，科内业务学习有个别科室流于形式，学 习人员无签名，有应付检查嫌疑。

4、交班本：二班医生漏签名情况较多，个别科室日班交班空白， 个别科室交班记录病人只有床号没有姓名。
三、自查后整改办法
1、对检查中发现的问题，当场指出，要求立即改正，对较大问题， 由质控办下法“医院质量检查反馈表”，要求相关科室在一定时限内 进行原因分析，制定整改措施，检查人员于 2 周内对整改措施落实情 况进行验证。
2、通过科主任、护士长例会予以反馈，并在每月一期的《质控简 报》上点名通报。
3、对查出的 '问题落实责任追究制，具体责任到科、到人，予以 适当经济处罚。 通过检查，发现问题及时整改，有利于医疗质量的持 续改进，今后工作中，我们将一如既往，狠抓制度落实，强化内部管 理，采取有效措施，确保医疗安全。
医疗自查报告 3
为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全， 按照市局要求， 20xx 年 xx 月 xx 号上午，我院医务科组织相关人员对 本院及辖区卫生机构医疗安全隐患进行突击检查，现将检查情况报告 如下：
一、存在的问题
1、医疗文书书写欠规范，个别村卫生室存在不及时记录现象。
2、村卫生室普遍存在消毒感染记录无或不规范现象。
3、各村卫生室医疗废物分类不规范。
4、各村卫生室的医疗质量安全管理制度不健全，处置流程不明确， 操作性不强。
5、各村卫生室输液率普遍偏高。
6、各村卫生室未按规定配备合格消防器材。
7、光明、中村、蒋山村卫生室室内电路老化，存在严重安全隐患。
8、光明村卫生室房屋结构老化，木结构材质较多，存在安全隐患。
9、部分口服用药未及时书写病历，与病人沟通较少，病史采集不 完整，对病人告知不到位。

10、中心卫生院医保刷卡时未核实病人身份，导致妇科用药男用、 男性用药女用的现象。
二、整改措施
1、加强医技人员规范化医疗文书书写的知识培训，每季度安排相 关人员进行检查，做到医疗文书书写及时、规范、准确无误。
2、对各村卫生室人员加强院感知识培训，每季度组织相关人员进 行规范化普查。
3、对村卫生室人员集中进行医疗废物规范化分类处置学习，并每 季度进行检查。
4、加强村卫生室人员安全医疗的知识培训，对村卫生室的医疗质 量安全制度、流程作出规范性的指导。
5、加强对村卫生室三率的定期及不定期检查，督促其规范用药。
6、组织村卫生室人员进行安全生产知识培训及消防安全法规学习， 提高安全生产意识，督促其对存在的安全隐患进行积极整改。
7、加强与病人的沟通，病史采集完整，必要情况做好与病人或家 属告知工作。
8、医保刷卡时做好身份核实工作，务必每方必对，每方必查。
9、责令安全条件不足的村卫生室进行必要的环境改造，以适应安 全生产的要求。
我院根据涉县人民政府办公室下发关于医疗质量安全隐患排查活 动月的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个 方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院 整改时存在的问题及整改措施汇报如下
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各 项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求， 定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量 分的形式与卫生院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗 安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不 断提高。
我们通过开会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各有关人 员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举 办了“医疗质量安全”等培训。安全检查结束后，院领导认真研究分 析检查中发现的问题，找出核心问题和整改措施，然后进行质量讲评， 有效促进了医疗质量的提高。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤 害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护理人 员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年 制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按 计划认真执行完成。树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到 实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。 各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
(五)、卫生院感染管理
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了卫生院感染 控制小组。我院根据实际情况和任务要求，每年制定卫生院感染管理 工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开卫生院感染管理会议， 总结近期卫生院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍 性的问题，布置下一时期的工作重点。加强了卫生院感染管理知识的 培训，不断提高医护人员的卫生院感染控制和消毒隔离意识。认真开 展了卫生院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了卫生院感染率，从 未发生院感爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。严格执行 “一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品 由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。按需领取，做到先 领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁 止重复使用和回流市场。
二、存在问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨 论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。 患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论 或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外 科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在的问题。
病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分 析少，有的象记流水帐。
(四)我院存在的安全隐患主要是配电房设备老化，原来的配电 箱是木头箱，在今年 8 月份失火一次，因及时发现，未造成严重后果。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意 识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质 量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量 要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理 是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术， 还要学习质量管理的'基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的 需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方 法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体 医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之 一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培 训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各 级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常 用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌 握相关法律法规、核心制度、人员职责， 20xx 年 5 月份组织一次全员 法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务

人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意 识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高 医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的 问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律， 注重考核的实效，不能流于形式。有关负责人要重视三基训练，要经 常对医务人员讲三基学习的 `重要性，保证每月进行一次考核，这对提 高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证 住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强卫生院感染的监控。
要进一步在卫生院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生 监测等工作上下大功夫，严格执行卫生院各项感染管理制度，要将工 作做细，不能应付。要进一步加大卫生院感染知识的培训和宣传力度， 让每个医务人员都要认识到卫生院感染控制的重要性，自觉遵守无菌 操作技术，做好个人控制环节。发挥卫生院感染控制小组的职责，配 合院感小组积极开展工作，杜绝院感事件的漏报。 5、进一步加强抗菌 药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神， 制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。 要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限， 保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务 人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医 务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理 念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受

人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公 约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念， 要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、制定奖惩措施，保证医务人员在卫生院执业时要有好的服务态 度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨 记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作 中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论 什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不 良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗， 把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造 和谐就诊环境。
患者在卫生院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重， 被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复， 同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需 要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时 必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管 的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感 和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能 主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中， 可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患 者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意 见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及 家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造 成误解甚至引起医疗纠纷。(五)我院已经申请上级领导更换配电设 备及部分老化线路。
医疗自查报告 4
根据《关于转发省纪委办公厅省农村工作领导小组办公室和省上 出台的一系列强农惠农富农政策情况进行专项检查的 `通知>的通知》 (延纪办发〔20xx〕 29 号)文件精神，我单位对新型农村合作医疗政

策落实情况进行了自查，现将自查情况报告如下：
一、加强领导，明确责任。为确保我县新型农村合作医疗政策落 实情况，我单位成立了由吕凤宏任组长，相关业务人员为成员的落实 小组，明确了领导责任，有力地促进了自查工作的顺利开展，确保各 项检查工作的高质量完成。
二、新型农村合作医疗基本情况。我单位自 20xx 年成立以来，以 实现"人人享有基本医疗保障 "为目标，切实解决了农民看病难、看病 贵的问题，得到了广大农民朋友的普遍赞誉。 20xx 年，我县打破城乡 居民基本医疗保险二元格局，推行了城乡居民医疗保险一体化制度， 建立起了城乡一体的居民基本医疗保险体系。截至 20xx 年 8 月底我县 新型农村合作医疗参合人数为 98083 人，参保率达 100% ，人均筹资 标准 350 元，共计筹资 3482.13 万元，基金支出 1688.70 万元；报销 标准为：省级定点医院三级甲等医院起付线为 500 元，补偿比例均为 60% ，三级乙等医院起付线为 400 元，补偿比例为 65% ，二级医院起 付线为 300 元，补偿比例为 80% ，一级医院起付线为 200 元，补偿比 例为 90% ，社区卫生服务站起付线 100 元，补偿比例为 90% ；个人缴 费及县政府补贴到位率达 100%。市内医疗报销均实行异地结算。
医疗自查报告 5
为了认真贯彻落实《xx 区卫生局转发〈卫生部关于 20xx 年“以病 人为中心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》精神，以 病人为中心，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、 保障患者就医安全，我所对照《医院管理评价指南( 20xx)年版》和 陕西省有关卫生所的评审标准，进行了严格的自查自纠工作。现将有 关自查情况汇报如下：
一、全员重视，认真组织安排
我所自收到《xx 区卫生局转发〈卫生部关于 20xx 年“以病人为中 心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》后，全体员工非 常重视，迅速召开了全体员工会议，对自查工作进行认真安排。按照 《医院管理评价指南( 20xx)年版》和陕西省关于卫生所审核的相关 规定认真细致的安排自查自纠工作。由两名医师负责医疗机构合法性、

行医资格、内科诊疗范围、医疗文书以及各种规章制度的自查，而护 士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查，力求以本次活动为契 机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为， 切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我所的 医疗质量水平。
二、自查基本情况
(一)机构自查情况
单位全称为“西安 xx 旭辉诊所”，性质为个体，位于西安市xx 区 劳动西路五号院一号门面房；主要负责人：丁旭辉。具有 xx 区卫生局 颁 发 的 《 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 》 ， 执 业 许 可 证 号 ： PDY60156061010417D2112 ，有效期限至 20xx 年 6 月 30 日。我所 对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、 转让、租借。现有床位 3 张，诊疗科目为内科；业务用房面积 68 平方 米。
(二)人员自查情况
我所现有医师 2 名，护士 1 名，均取得相关执业资格并注册，同 时在 xx 区卫生局备案，属合法行医，开业一年来，从未多范围注册开 展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师 资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动， 也从未使用执业助理医师单独执业；所属医护人员均挂牌上岗，并设 立了监督栏对外公开。
(三)诊疗范围的自查
我所是 xx 区卫生局批准建立的一所个体所有制的医疗服务机构， 注册执业范围是内科疾病的诊疗，自成立以来，严格按照相关制度法 规行医，全部医疗活动都在内科诊疗范围之内，从不进行与执业范围 不相关的诊疗活动，从未超出核准登记的执业范围，从未以任何形式 发布医疗广告，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制 定的. 医疗技术常规和抢救与转诊制度，无对内对外承包或出租情况， 从未片面追求经济利益而违法开展业务范围以外的诊疗活动。
(四)提高服务质量

按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医 疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位 责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务 水平。
(五)院内交叉感染管理情况
院内感染以及交叉感染是我所防范的重点，建立和完善了医疗废 物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制 度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对 重点部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规 范。
(六)固体医疗废物处理情况
对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示 标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医 疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。
(七)一次性使用医疗用品处理情况
所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由西安市 医疗废物集中处置中心(西安市卫达实业发展有限公司)收集，进行 无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠 送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
(八)医疗文书的自查
医疗文书不仅是日常医疗事件的真实记录，而且具有法律效力， 在保护患者的医疗安全以及诊所行医合法性和自我保护方面发挥者重 要的作用，所以，对于我所的日常医疗文书必须进行规范化，严格按 照卫生部有关医疗文书书写的规则来写，并在全体员工之间进行交流， 对于不清楚的地方，及时到西安市中心医院和交大医学院附属医院向 相关专家教授请教，通过此次的自查活动，使得所有医务人员的医疗 文书书写全部符合国家及西安市的相关标准。
(九)疫情管理报告情况
我所建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管 理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展

一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
(十)药品管理自查情况
经查我所从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品，严格对照 《医院管理评价指南( 20xx)年版》和陕西省关于卫生所评审的有关 标准，全体医务人员针对执行岗位职责制度、诊疗标准及护理操作规 范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查，并向 xx 区卫生 局提交自查报告。
三、存在问题
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定 程度上影响了相关业务的深入开展；二是有经验的高级专业技术人员 缺乏，业务人员到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长， 一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
我所一定以此次“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动为 契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的 医疗管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新， 不断提社区高医疗服务质量和技术服务水平，为创建“平安诊所、和 谐 xx”做出自己应有的贡献。
医疗自查报告 6
按照 20xx年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人 为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进 活动方案的通知》( [20xx]5 号)及《xx省卫计委关于做好中医医 院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主 题的持续改进活动的通知》(鄂卫计通[20xx]3 号)的要求，医院医 疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查，现将自查发现的问题汇 报如下：
1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内 老城区，规模偏小，占地少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医 疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃 镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中央财政、 省卫计委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设，预计两年内建设

施工完毕并投入使用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的 中医医院。
2、医院综合服务能力弱的问题，市政府、卫计局及医院领导高度 重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院整体硬件水平， 加强信息化服务建设项目，以满足临床诊疗需要。采取流程改造等方 式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展了电话 及微信预约、挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。如：医院于 20xx年开始中医数字化平台建设(含 HIS 系统的改造， PACS 及 LIS 系统)已建立。 20xx年春开始建立xx省首家移动互联网医院 -患者 移动服务平台项目，此项目的建立将通过手机微信 APP 端，微信公众 号关注“宜城市中医医院”，实现患者智能导诊、预约挂号、诊间支 付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、交纳住院押 金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满意度、获 取健康资讯”等医疗服务。
3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况，反复讨论 制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任 务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院 工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立 了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制 度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗 效作为重要指标。积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室 负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目 实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一 次自查。并根据需要 ,随时抽查各级重点学科点的建设工作情况。截至 20xx年 12 月我院现有xx省重点专科皮肤科，在建xx省重点专科 建设科室脑病科，襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科，在建两个： 针灸科、肛肠科，上述五个科室严格按照《重点专科建设管理办法》 建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行情况 及各项指标完成情况。

5、中医药特色建设不显著，安排青年医师进行名老中医师承教育， 并制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。全院各临床科室每 年对中医诊疗方案进行优化并科室内讨论，严格执行中医诊疗常规在 临床上的应用，提高中药汤剂、中药自制药品使用率。制定医院名老 中医传承工作计划，并具体实施，基层中医药适宜技术服务能力建设 项目的顺利实施。中医药项目是参与医改作为缓解群众“看病难”、 “看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医 药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位情况下， 通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药服务能力得到明显提升， 中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实 惠。
6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进， 优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院 出台《宜城市中医医院 20xx年职工继续医学教育工作计划与实施方 案》并成立继续医学教育管理小组，由分管科教的副院长牵头，人事 科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、 管理全院卫生专业技术人员的继续医学教育工作。根据医院业务发展 计划及远景发展计划，制定全院专业卫生技术人员的继续医学教育计 划及实施方案。科教科负责继续医学教育计划的组织和实施，并建立 全院卫生专业技术人员继教档案。
7、进一步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊 制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上 级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医 生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训与学习，每月组 织培训学习 1 次以上。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病 例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医 疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展 2-3 次的中医病历书写规范的培训、每月开展 1 次中医基础理论知识的 培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达 100%。严格落 实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗

水平；规范使用抗菌素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理 制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实， 并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。
8、重视医院感染管理工作，医院在 20xx年安排专门人员学习 医院感染管理，并调整医院感染监控领导小组，专人负责医院院感管 理工作，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。医院将加大 对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入， 按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间 内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求；对感染高危险因素进 行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。 在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导 临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。 加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造， 重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人 管理，由专人负责上报传染病。
9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护 比达 1:0.4 的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标 准、分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量 进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理 培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在在入院护理评估单 与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广 中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经 济分配方案中，以调动护理人员的积极性。
10、药事管理不断完善。为控制药品费用，减轻群众药品费用负 担，坚持执行网上阳光采购及药品零差价政策，认真落实国家基本药 物制度， 20xx年基本药物收入占比为 43.6%。为促进临床合力用药， 药剂科对不合理用药现象或部分异常增量品种，采取停用或限量采购 等措施，防止药品的滥用，抑制过快增长的药费开支。开展处方点评 和临床用药的监测工作，加强抗菌药物临床应用整治工作，指导临床 合理用药。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效

的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积 100 平 方米；中成药调剂室面积 120 平方米，能满足医院的规模和业务需求。 建立有中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全 并对其定期评估。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方 的'审核和调剂复核，调剂复核率 100% ，每剂重量误差在±5%以内。
11、基层中医药适宜技术服务能力建设项目每年组织实施， 20 x x年我院严格按照项目内容要求，向卫计局提出项目申请，改善我院
中医诊疗环境；提高中医药适宜技术水平；配备用于连接基层中医药 适宜技术推广视频网络的计算机系统、投影仪等设备，开通中医药适 宜技术推广视频网络平台。为确保我院中医药适宜技术推广试点建设 工作顺利实施，我院成立了“中医专科专病及中医药适宜技术推广试 点项目建设工作领导小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长， 副院长徐善全任副组长，各科室负责人为成员。医务科及基层指导科 负责统一组织协调中医药适宜技术推广试点项目建设的组织领导工作， 统筹协调有关事宜，督导落实方案实施，及时研究解决工作中存在的 问题及时向院长汇报并整改落实，为创建工作提供有效的组织保证和 政策支持。同时制定年度工作计划，做好年度工作总结，组织督导检 查。挖掘整理具有地方特色的中医药适宜技术。打造中医特色专科专 病，完善诊断治疗、康复等系列流程，便于总结提高和推广应用。全 面搜集整理已经开发的中医药特色适宜技术，并向全市推广遴选治疗 32 中常见疾病的 87 项中医药适宜技术，根据国家和省中医药管理局 有关中医药挖掘整理的政策要求，实行一定的奖励措施，通过多种形 式面向社会广泛征集、评价和认定中医药适宜技术，搜集民间单方、
验方。鼓励名老中医献方、献技和整理总结临床简、便、验、廉的经 验方法，我院依据老中医献方自制中药 10 种。举办中医药适宜技术推 广应用培训班及中医药适宜技术推广应用活动。采取轮训的方式，每 年举办 2—4 期中医药适宜推广应用培训班，分期分批培训中医药人员， 充分利用各社区人民群众相信和利用中医药防病治病的习惯，开发民 间丰富的中草药资源，以中医适宜技术的推广应用带动和促进我院中 医药事业发展，继承和发扬中医药传统文化。

医疗自查报告 7
为进一步加强新型农村合作医疗基金运行管理、规范定点医疗机 构服务行为、提高补偿效益和加大监管力度等日常工作，切实把这项 解决农民“因病致贫”和“看病贵、看病难”的重大举措和造福广大 农民的大事抓紧、抓实、抓好，全力推进新型农村合作医疗工作在我 镇健康、稳步、持续发展。根据 20xx 年责任目标要求，鸿兴卫生院新 农合自查自纠工作情况如下：
一、工作开展情况
(一)切实做好信息上报及资料管理工作
1、严格按照县合管办的有关要求，认真做好信息报表中的有关数 据收集、统计、整理、确保数据真实、准确。每月按时上报信息报表。
2、切实做好资料管理工作，使新农合材料分类归档。建立档案， 支付凭单和处方装订成册。筹资缴费登记表、票据管理情况及《合作 医疗证》资料整理装订成册，妥善管理，防止丢失。
(二)加强合作医疗基金管理
按照《通榆县县新型农村合作医疗实施方案》规定，严格执行现 场门诊补偿和住院补偿，对参合农民群众的 `医疗费用经严格审核后， 按规定的比例给予报销。
(三)新型农村合作医疗基金运行公示情况
为进一步加强和规范新型农村合作医疗制度，维护公开、公平、 公正、透明的原则，增加新型农村合作医疗基金使用情况的透明度， 每个月对新型农村合作医疗报销情况进行公示，自觉接受社会和群众 监督，加大了参合群众对新型农村合作医疗基金使