努力做好全身麻醉 复旦大学附属中山医院麻醉科（薛张纲）.pdf

努力做好全身麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲思考内容?麻醉前用药?全身麻醉的诱导?全身麻醉的维持?麻醉苏醒3全身麻醉的历史回顾?吸入麻醉药?N2O?Ether（乙醚）?氯仿?1846年10月16日?地点：MGH?人物?Morton?Warren?Abbott“Gentlemen, this is no humbug!”J.C. Warren早期全身麻醉（乙醚麻醉年代）?单一药物?无术前用药?诱导缓慢，难度大?可控性差?苏醒漫长，并发症多?烦躁、躁动?恶心、呕吐?疼痛?复合用药?术前用药?诱导迅速，简便?可控性好?苏醒迅速，并发症？乙醚麻醉年代的用药和管理模式依然存在，多少影响了临床麻醉进步早期全身麻醉术前用药目的?配合全麻诱导?主要目的?镇静?加快吸入麻醉诱导速度?抑制唾液腺分泌?抑制迷走神经反射?镇痛?沿用以往的术前用药模式是否合理？?以往用药常规，许多医院仍然沿用?药物：苯巴比妥钠和阿托品?时间：术前半小时?地点：病房?缺点很多?镇静效果不佳?口渴严重应当改变麻醉前用药的常规?药物改变：咪唑安定取代苯巴比妥?用药时机和用药途径改变?入手术室前口服或?入手术室后静脉注射?不应常规使用颠茄类药物?口渴?增加老年病人术后谵妄的发生率?术前应允许病人适当口服矿泉水等清流质与之相同的改变?是否放置牙垫?如何判断病人是否清醒?如何拔管?如何吸痰?术后需要去枕平卧吗?全身麻醉诱导?吸入诱导或静脉诱导?努力完成全身麻醉的平稳诱导静脉麻醉和吸入麻醉的比较 苏醒 维持 诱导吸 入静 脉静脉诱导和吸入诱导的比较差好，方便可控性 舒适性慢快速度吸 入静 脉全身麻醉的诱导?吸入麻醉诱导真的能够和静脉麻醉一样快速和舒适吗？?理论上似乎行，但在实践上?吸入诱导在保留自主呼吸的喉罩病人比静脉诱导优越，但诱导后仍然需要静脉追加阿片类药物七氟醚和丙泊酚诱导的比较00咳嗽（n）01 (5%)兴奋（n）107 (90-151) *344 (248-407)自主呼吸（s）9 (38%) *21 (100%)呼吸暂停（n）95 2685 18LMA置入（s）43 10*36 9LOC（s）2421数量（n）8% SevofluranePropofol-FentanylSmith & Johnson, Anesthesiology, 1998“潮气量法”和丙泊酚静脉诱导的比较6 (6%)9 (8%)咳嗽（n）8 (8%)8 (7%)兴奋（n）163 (146-190) *205 (159-259)自主呼吸恢复（s）11 (11%) *88 (75%)呼吸暂停（n）170 39*123 54喉罩放置（s）65 16*44 19LOC（s）103117病例数（n）SevofluranePropofolData from Stock-on-Trent, Smith I, 2003麻醉诱导的比较?静脉诱导比吸入诱导更舒适?但以下情况是吸入诱导良好的适应证?小儿全麻诱导?放置喉罩，保留自主呼吸的病人更适合吸入诱导?困难气道气管插管?无肌松插管?静脉和吸入联合诱导，用于高血压病人平稳的麻醉诱导?麻醉诱导过程?平稳，并尽可能快速（一对矛盾）?平稳诱导的关键?掌握诱导药物的特性?充分了解药物的相互作用?个体化给药方案（如分级TCI方案）?良好的耐心！?不平稳的根源?血药浓度高：插管前低血压?效应室浓度低：插管后高血压以丙泊酚为例?三室药代动力学模型?麻醉诱导?负荷剂量： LD = V1CtMp?维持剂量：Q(t) = LD(K10+K12e-K21t+K13e-K31t)Central compartment(Plasma)Second compartment(highly perfused tissues)Third compartment(Poorly perfused tissues)k12k21k13k31k= Proportions of drug exchanged between compartments per unit of timeEffect site (brain)Effect site (brain)ke0k10k1e12345CptTimePropofol TCI和分级TCI的模拟5分钟后Ce = 330分钟后Ce = 3Propofol和Remifentanil的分级TCITCI诱导平稳的关键?血浆TCI?浓度递增的分级TCI?选择个体化的目标浓度耐心是关键！手工注射也能有这样的效果吗？?有！?快速而小剂量的负荷剂量?缓慢的维持剂量?根据监测结果调整药物剂量耐心是关键！我认为理想的静脉诱导?静脉诱导?Fentanyl 增强诱导效果，预防插管反应?Propofol（常规）?TCI或类似TCI效果的手工注射?个体化的给药方案?血浆TCI，浓度递增的分级TCI?非去极化肌松药（常规）?去极化肌松药适用于特殊情况全身麻醉维持阶段的目标?麻醉维持?合适的镇静深度（BIS、AAI）?充分的镇痛?血压和心率充分控制，血管适度扩张?充分控制应激反应，代谢明显降低?静脉麻醉和吸入麻醉的比较 苏醒 维持 诱导吸 入静 脉吸入麻醉维持的优点?可控性好?麻醉深度改变迅速（七氟醚突出优点）?有明确的监测（MAC）?苏醒迅速?肌松药用量减少?经济（与丙泊酚相比节省费用）吸入麻醉加深的特点七氟醚适合快速加深麻醉MAC监测，准确可靠Nickalls & Mapleson, BJA, 2003, 91: 170吸入麻醉维持时需要注意的问题1.使用低流量吸入全麻?注意2MAChour的概念2.联合使用笑气?减少七氟醚的用量，降低费用，提高苏醒速度3.如何减少吸入麻醉药降解产物?CO2吸收剂的选择和使用?保持吸收剂湿润，降低吸收剂温度吸入麻醉维持时需要注意的问题4.吸入麻醉维持阶段使用芬太尼？?放置喉罩后保留自主呼吸?单次静脉注射Fentanyl 1020 g?保持病人自主呼吸频率（RR）10 12次/分?使用肌松药施行机械通气的病员?力争在手术结束前使病员恢复自主呼吸?追加芬太尼使RR 10 12次/分?有利于Sevoflurane的快速洗脱TIVA和TCI的良好适应证?气管和隆突手术?短小内镜手术?术后PONV高危的病人和外科手术类型?TIVA和TCI使用中遇到的问题1.群体药代参数 vs 个体药代参数2.围术期生理条件的改变（急性失血、血液稀释、体外循环、肝移植等）3.药物相互作用的影响4.麻醉的均衡性 (镇静、镇痛和肌松)1.药代动力学参数的正确选择?不同作者所报道的参数均取自于不同人群?使用该参数进行靶控输注应尽可能与对应的人群相匹配?使用TCI时注意根据病人的临床表现调控如何应对面临的问题？2.围术期血流动力学与血容量的稳定维护I.血压较大波动肝脏灌流量药物清除率II.血容量的改变中央室分布容积III.血浆蛋白浓度改变药物蛋白结合率如何应对面临的问题？3.药效的监测与反馈调节I.医师参与完成的反馈调节 （开环调节）II.系统自动完成的反馈调节 （闭环调节）4.充分利用有利的药物相互作用?麻醉性镇痛药和丙泊酚的联合应用如何应对面临的问题？麻醉性镇痛药和丙泊酚的联合应用?药代研究?体外研究：丙泊酚使阿片类药物的清除率下降（细胞色素P450酶）?在体研究：丙泊酚使Alfentanil的清除率下降，因而血药浓度上升?Alfentanil使丙泊酚的清除率下降，分布容积减小Vuyk J: Clinical interpretation of pharmacokinetic and pharmacodynamicpropofol-opioid interactions. Acta Anaesthesiol Belg 2001; 52 (4) :445-51Martijn J. Mertens, et al: Mixed-effects Modeling of the Influence of Alfentanil on Propofol harmacokinetics. Anesthesology, 2004, 100: 795 805.与alfentanil合用时，propofol的血药浓度升高；持续输注后半衰期（CSHT）延长?药效研究?丙泊酚和阿片类药物相互增效?药物相互作用的临床应用?优化全麻的诱导?血流动力学稳定（较大剂量阿片类药物和小剂量丙泊酚联合诱导用于老年病人，使循环比较稳定）?提高苏醒速度（目标Propofol浓度降为5 、3.5和2.5 g/ml）?呼吸抑制和自主呼吸的恢复麻醉性镇痛药和丙泊酚的联合应用Propofol和Alfentanil的相互作用01002003000246810121416Blood propofol (g/ml)Plasma alfentanil (ng/ml)Adequate anesthesia Awakening01002003000246810121416Blood propofol (g/ml)Plasma alfentanil (ng/ml)Adequate anesthesia AwakeningPropofol-Alfentanil Interaction? ?19 min19 min? ?19 min19 min? ?1414 minmin0123456789100246810121416Blood propofol (g/ml)Plasma remifentanil (ng/ml)Adequate anesthesia Awakening0123456789100246810121416Blood propofol (g/ml)Plasma remifentanil (ng/ml)Adequate anesthesia Awakening? ?6 6 minmin? ?7 min7 min? ?12 min12 minPropofol-Remifentanil InteractionRemifentanil的快速耐受?增加术后镇痛阿片类药物的用量?快速耐受的发生?Remifentanil的用量?Remifentanil的使用时间?联合使用NMDA受体拮抗药（如氯胺酮）有效全麻结束病人苏醒前?使用长效镇痛药?吗啡、芬太尼或舒芬太尼?术中加用长效药物可以减少瑞芬太尼用量?小剂量瑞芬太尼持续静脉输注直至手术结束（0.05 0.10 mcg/kg/min）?多模式镇痛Propofol和舒芬太尼联合TCI?有效?平稳?苏醒迅速，苏醒质量极高?舒芬太尼浓度?大手术或特大手术 1ng/ml?中等手术 0.4 0.8 ng/ml?一般低于0.2 ng/ml呼吸抑制少见静脉麻醉和吸入麻醉的比较 苏醒 维持 诱导吸 入静 脉苏醒阶段?静脉麻醉的苏醒速度较慢?在长时间静脉维持的病人，苏醒更慢?主要原因?体内分布和脂肪组织的蓄积?MACawake吸入 1/3MAC : 静脉1/5 MAC?静脉麻醉苏醒后恶心呕吐的发生率较低?静脉和吸入在苏醒方面各有千秋?如何提高安全性，增加病人的舒适度，提高手术室工作效率是今后努力的方向外科术后恶心和呕吐的比较Apfel et al. BJA 2002;88:659-668外科术后恶心和呕吐的比较4.881.983.11Enflurane4.311.792.78Sevoflurane5.372.183.41IsofluraneCIOR*Risk Factors*Compared to propofolApfel et al. BJA 2002;88:659-668全身麻醉苏醒阶段的要求?安全性?恢复正常的呼吸节律和幅度?咽喉部保护性反射的恢复?避免高血压、心律失常等并发症?舒适性?快速性?缩短转台时间?避免苏醒期间体动、咳嗽等苏醒期间的具体目标?快速苏醒?避免体动、咳嗽和屏气?良好的镇痛，避免谵妄和躁动?避免PONV等并发症吸入麻醉苏醒速度和静脉propofol的比较共计11项研究，早期苏醒Sevoflurane优于PropofolAnil Gupta, et al. Anesth Analg, 2004; 98: 63241快速苏醒?TIVA的苏醒速度能和吸入麻醉相比吗？Propofol TIVA = Iso Sevo Des (in N2O)Anil Gupta, et al. Anesth Analg, 2004; 98: 63241* P 0.05 vs propofolDubin et al. Anesthesiology 1994;81:A3.* * *Response to CommandsResponse to CommandsEmergenceEmergenceMean Time (min)Mean Time (min)Sevoflurane(n=143)PropofolPropofol(n=143)(n=143)121210108 86 64 42 20 0Sevoflurane 和Propofol苏醒时间的比较门诊手术病人Mean Time (min)Mean Time (min)Jellish et al. Anesth Analg 1996;82:479.024681 101 121 141 161 182 20ExtubationOrientationSevoflurane (n=93)Propofol (n=93)Response toCommandsSevoflurane 和Propofol苏醒时间的比较住院手术病人Sevoflurane和Propofol苏醒的比较44%40%苏醒期恶心38 3*49 3镇痛时间（min）9 1*13 1拔管时间（min）88%86%无并发症132 7134 7时间（min）Sevoflurane（n = 93）Propofol（n = 93）Jellish, et al. A & A, 1996* P 0.05Sev + Fentanil比较Propofol + Remi27.326.0拔管45 SOMCT评分25.623.9拔管15 SOMCT评分18.218.3拔管时间（分钟）12.212.3苏醒时间（分钟）Group SGroup T苏醒过程避免咳嗽、体动?有好的办法吗？?静脉注射?非去极化肌松药?去极化肌松药?麻醉性镇痛药?利多卡因 1.5mg/kg?苏醒过程良好的镇痛?镇痛不全是病人苏醒期躁动的重要原因之一?全麻苏醒期?痛觉过敏?吸入麻醉药0.1 MAC?低溶解度的吸入麻醉药能快速度过此阶段?Propofol-TIVA也有苏醒期痛觉过敏吗？?瑞芬太尼诱导的“阿片类药物快速耐受”?其它阿片类药物也有相同的现象吗？苏醒期躁动的其它原因?尿潴留或导尿管的刺激?肩膀疼痛?胃管不适?肌松药物的残余作用?避免PONV的发生?高危病人选择Propofol-TIVA?采用多种药物联合应用?地塞米松?氟哌利多?5-HT3受体阻断药（不作为常规预防用药）?基于以上思考，可以考虑采用椎管内麻醉和全身麻醉的联合应用Kurehara K, et al. Propofol Concentration during Maintenance of and Emergence from Propofol/Epidural Anesthesia: Comparison between Younger and Elderly Patient. Masui 2001, 50(5): 501-6?术中维持BIS 50时，Propofol的血浆浓度?老年病人：3.2 1.3 g/ml?青年病人：4.3 1.6 g/ml?停止Propofol注射前平均血药浓度?老年病人：3.2 1.7 g/ml?青年病人：4.0 1.5 g/ml?苏醒睁眼时的血药浓度?老年病人：1.5 0.8 g/ml?青年病人：1.9 0.7 g/ml?112名预计进行下肢和下腹部妇科手术病人?采用EPI + LMA进行麻醉?术中保留自主呼吸?采用丙泊酚TIVA?结论?放置LMA时丙泊酚诱导剂量1.5 2.0 mg/kg?维持剂量5 mg/kg/hrIwama H, et al. Propofol dosage achieving spontaneous breathing during balanced regional anesthesia with the laryngeal mask airway. J Clin Anesth2000; 12(3): 189-95硬膜外阻滞和全身麻醉的联合应用?硬膜外阻滞明显减少全麻药物的用量?阿片类药物的用量减少?与丙泊酚联合进行TIVA或TCI时，靶浓度明显降低?苏醒质量更高：迅速、无痛、安静；术后PCEA镇痛1.全身麻醉和椎管内麻醉互补2.术后硬膜外镇痛3.保持了麻醉的均衡 （镇静、镇痛和肌松）4.降低了术中麻醉费用硬膜外阻滞和全身麻醉的联合应用静脉麻醉和吸入麻醉的比较 苏醒 维持 诱导吸 入静 脉小 结?现有麻醉管理的模式应当改进和提高?吸入麻醉和静脉麻醉有各自的适应证，应当根据病人的具体情况做出选择?麻醉方法?单纯全麻：静脉和吸入的联合?全身麻醉和局部麻醉的复合抛砖引玉期待讨论感谢聆听