综合性医院内科及神经内科门诊对身心疾病与抑郁障碍的认识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,身心疾病及抑郁障碍：临床治疗所面临的挑战,1.,如果你是一位工作多年的内科或神经内科医师,可能经常会碰到这样的情况,:,病人反复多次地找你复诊,表情非常痛苦的向你述说自己身体的不适,症状多而不系统,你对此曾进行过详细的体格检查及相关的实验室检查,仍不能得出一个能说服自己的诊断,且治疗效果不好,此时你是否考虑到患者有身心疾病或精神障碍的可能,?,2.,对身心疾病及抑郁障碍的治疗不能简单地、机械地根据现行的治疗指南仅对符合诊断标准的抑郁症予以治疗，因为抑郁症的就诊率、识别率和未治率等仍很高,3.,如果有患者因为躯体症状或抑郁症状而影响到工作和生活功能的话就该考虑给予治疗，而不是单纯地生搬硬套诊断标准。,56%,的与会专家同意该观点，只有,22%,的学者认为要符合诊断标准才能予以治疗,4.,身心疾病和抑郁障碍的识别与治疗并非单纯依靠精神科医师，仍旧需要临床各科医师的参与。对于绝大多数非精神科的临床医师而言，不能笼统地、简单地给予,“,填鸭,”,式知识培训，而应该侧重临床识别与治疗技能的培训与提高，尤其是要提高对抑郁障碍的重视与诊治兴趣。,慢性疼痛与抑郁症密切相关。与会学者中，,25%,的认为疼痛是抑郁症患者的一种表达方式，,21%,的认为疼痛是抑郁症的躯体症状之一,近期有多项研究证实，约,47%,的慢性疼痛与抑郁症有关，尤其是合并内科疾病的疼痛患者比例更高（,54%,）；而且抑郁症状表现与疼痛呈正相关，即症状越多、越严重，疼痛的发生率就越高,合并有慢性疼痛的抑郁症患者误工天数是普通人群的,5,倍，是不伴疼痛抑郁症患者的,2,倍，严重影响患者的生活质量。,医师对药物选择及选择因素考虑,医师对药物选择考虑,医师对药物不良反应 的考虑,患者最不喜欢的的药物副反应,(N=501),A.,胃肠道,196,人（,39.12,）,B.,头痛等神经系统症状,125,人（,24.95,）,C.,性功能,46,人（,9.18,）,D.,体重、内分泌变化,64,人（,12.77,）,E.,其他,59,人（,11.78,）,11,人（,2.20,）认为不只,1,个答案。,在用过的抗抑郁药中患者最常见的药物副反应,(N=505),A.,胃肠道,281,人（,55.64,）,B.,头痛等神经系统症状,69,人（,13.66,）,C.,性功能,19,人（,3.76,）,D.,体重、内分泌,25,人（,4.95,）,E.,其他,104,人（,20.59,）,7,人（,1.39,）认为不只,1,个答案,如果不用“抑郁症”这个词告知，医师最希望用的名称,(N=91),A.,神经衰弱,11,人（,12.09,）,B.,神经官能症,8,人（,8.42,）,C.,情绪问题,63,人（,69.23,）,D.,适应障碍,2,人（,2.20,）,E.,其他,7,人（,7.37,）,如果不用“抑郁症”这个词告知，患者最希望用的名称,(N=513),A.,神经衰弱,164,人（,31.97,）,B.,神经官能症,62,人（,12.09,）,C.,情绪问题,190,人（,37.04,）,D.,适应障碍,30,人（,5.84,）,E.,其他,67,人（,13.06,）,心身医学的概念,广义：,研究生物学、心理学和社会学因素在人类健康和疾病过程中相互关系的学科,狭义：,研究心身疾病的发病因素、发病机制、诊断、治疗和预防，阐述心理因素在疾病的发生、发展和防治过程中所起的作用,心身疾病的特点,有器质性病理基础,疾病的发生、发展和预后转归受心理,/,社会因素明显影响,不是精神病和神经症,个性与疾患,偏头痛病人的个性特征,不能满足过分的自我要求，感到强烈不满，对比自己成功的竞争者妒忌，性格谨小慎微，拘泥细节，至善主义和雄心勃勃，不能达到时便导致自我惩罚,心身疾病的最常见症状,美国,最多见为头痛、肥胖、体重减轻,其次为消化不良、胃痛、腹泻、便秘等胃肠道症状,再其次为哮喘和其他症状,德国,关键症状为精神,-,神经症状占,23%,神经症样的占,22%,心身症状为,48%,性别比较,女性：性欲减退、食欲减退、头痛、功能性生殖系统不适,男性：反胃、性无能,病人就诊主诉调查,常见心身疾病,消化系统,胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，肠易激综合征，神经性厌食，肥胖病，神经性多饮，神经性呕吐，功能性消化不良,心血管系统,原发性高血压病，冠心病，心律失常，神经性心绞痛，低血压病，心脏神经症,呼吸系统,支气管哮喘，过度换气综合征，神经性咳嗽，功能性胸痛,皮肤,神经性皮炎，荨麻疹，瘙痒症，湿疹，斑秃，银屑病，多汗症,内分泌代谢性,甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿，糖尿病，精神性烦渴，肥胖症,神经系统,肌紧张性头痛，偏头痛，抽搐，书写痉挛，痉挛性斜颈，自主神经功能失调,泌尿及骨骼肌肉系统,遗尿，阳痿，激惹性膀胱炎；月经紊乱，经前紧张症；类风湿关节炎，肌痛，颈臂综合征，腰背部肌肉疼痛,其它,妇科，儿科，外科，口腔科,躯体与心理或精神障碍的联系,进食障碍与睡眠障碍,酒精和其他物质滥用,自杀与自伤,其它联系,精神和躯体障碍偶然地同时发生,功能性障碍（抑郁与焦虑）,器质性障碍（谵妄）,躯体疾病的精神病学结果,精神障碍产生躯体症状,心理因素作为躯体疾病的原因,医患关系,身,-,心,病人常见心理反应,病人角色与医患关系,疾病诊治过程中的心理反应,临床各科病人的心理问题,医,/,护,-,患关系,（,Physician-patient relationship,）,父母,成人,儿童,父母,成人,儿童,医护人员,患者,医,/,护,-,患关系联结你、我、他,多一点耐心，少许多纠纷,多一些微笑，多几分满意,低一点声调，少许多吵闹,少一些责备，多几分尊重,疾病诊治过程中的心理反应,患病本身、求医过程、诊断检查与治疗过程病人可能会出现：,抑郁、焦虑、易激惹,情绪问题,疑病、躯体化,求医问题,失眠、慢性疼痛、饮食与性等,行为问题,自杀、药物依赖、合并精神障碍,特殊问题,抑郁症,:一个系统性疾病,Adapted from:,DSM-IV-TR.,Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.,Kroenke K,et al.,Arch Fam Med,.1994;3:774-779.,躯体症状,头痛,疲劳,睡眠障碍,头晕,疼痛,胸痛,关节,/淋巴结通,背,/腹痛,消化道主诉不适,性功能障碍,月经紊乱,情绪症状,抑郁心境,快感缺失,无望,自我评价低,记忆受损,注意力集中困难,焦虑,愤怒,/情绪不稳,最常见抑郁症状,-1(N=524),最常见抑郁症状,-2(N=524),基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响,Bridges KW,Goldberg DP.,J Psychosom Res,.1985;29:563-569.,N=500,患心理,/,精神障碍的病人,(%,）,),）,正确诊断,(%,）,),正确诊断,主诉,抑郁症远未被识别诊断,不求医治疗,66%,主动求医,34%,看内科,65%,看专科,35%,诊断,50%,未诊断,50%,1),否认有病，极力将自己的症状说得轻描淡写,2),相信自己可以对付症状，不将抑郁症当成医学问题,3),担心泄露自己的隐私,4),对诊断缺乏心理准备,5),害怕治疗或对治疗的依从性差,6),对接受精神科治疗感到丢人,1),不相信抑郁症是真正的病,2),认为抑郁症危害不严重或不太痛苦,3),缺乏问诊、检查技巧,将所有症状均归因为躯体疾病,4),担心问及抑郁及自杀症状会冒犯病人，缺乏诊断治疗的知识,5),认为抑郁症的诊断治疗是精神科医生的任务,1),时间或人员限制,2),存在其他更紧迫的临床问题,3),费用及报销方面的限制,4),医疗资源的限制,卫生保健制度方面,医生方面,患者方面,诊断治疗率低下的原因,躯体化的概念,Stekel,：神经症引起躯体障碍的假设过程。,Katon,：一种以躯体症状表达心理痛苦的现象。,Kleinman,：以躯体症状来表达痛苦的疾病行为方式。病人有精神症状的感受，但仅选择精神症状的躯体成分来寻求帮助。,Katon W,Kleinman A,Roson G.Depression and somatization:a review.,Am J Med,1982;72:127-135,Lipowski,：一种体验和表达躯体不适和症状的倾向；这些躯体不适或症状，医学上无法解释，并常被归咎为躯体疾病而寻求医学帮助。常被认为是心理社会应激反应的表现,躯体化的概念,Lipowski ZJ.Somatization:the concept and its clinical application.,Am J Psychiatry,1988;145:1358-1368,基本特点,躯体化必然有躯体不适或症状的感知，并以此作为求医原因,躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素的影响,躯体症状不能以躯体疾病来解释,躯体化可分为三种形式,医学不能解释的症状（,medically unexplained symptoms,）,：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。,疑病性的躯体化（,hypochondriacal somatization,）,：身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。,精神障碍的躯体表现（,somatic presentation of psychiatric disorder,）,：原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。,精神障碍躯体化,三个层次的定义,患有精神障碍，但以躯体症状为求医主诉,患有精神障碍，但以多种医学无法解释的躯体症状（症状数,3,）为主诉,患有精神障碍，但对精神症状完全否认而代之以躯体症状,Simon GE,VonKorff M,Piccinelli M,et al.,An international study of the relation between somatic symptoms and depression.,N Engl J Med,1999;341:1329-1335,患病率,WHO,以躯体症状指数（,Somatic Symptom Index,SSI,）为标准，在,15,个不同国家地区研究发现，躯体形式障碍在基层医疗保健病人中的总的患病率为,19.7,（,7.6,36.8,）,以,ICD-10,为标准，躯体形式障碍的患病率为,22.3,（,14,36,）,中国上海：应用,SSI,对综合性医院的门诊病人调查发现躯体形式障碍患病率为,18.3,北京、天津、哈尔滨应用,ICD-10,发现躯体形式障碍约占门诊病人的,18.2,性别,女性的躯体化症状主诉仍较男性多，性别差异最显著的症状有头痛、呼吸困难、头昏、疲劳、背痛和胃肠功能紊乱,国内的研究也发现躯体化症状以女性居多，约为所有患者的,2/3,女性（,24.9,）,VS,男性（,18.4,）,女性情绪障碍较多见，且常以躯体不适等症状为主诉，更易表达和夸大躯体症状，寻求医疗保健的阈值较低,医疗费用支出,躯体形式障碍病人一年的就诊次数几乎是其它病人的两倍,Kroenke,等针对,14,种常见躯体症状，回顾性分析了,1000,名内科门诊病人资料，结果显示：,仅,16,找到了器质性病因，,10,与心理病因相关；而,74,的躯体主述原因不明，且多数被认为可能与心理社会因素有关,最终诊断为器质性疾病的病人仅占,16,，但有超过,2/3,的病人接受了详细的医学诊断检查。,经济负担,常见于躯体形式障碍病人的某一症状年费用约为：头痛诊治,7778,美元,/,例，背痛,7263,美元,/,例，胸痛,4354,美元,/,例，头昏,2532,美元,/,例,Katon,的研究报告显示，基层医疗保健中的高医疗资源利用病人，有,20,符合躯体形式障碍诊断,躯体形式障碍病人工作能力明显受损，造成间接的经济损失,国内亦有研究报告，躯体形式障碍病人在过去的,12,个月中，平均工作时限大约只有,7.5,个月，即约有至少,4,个月不能工作,躯体化的,4,种假设,(1),躯体化作为精神疾患的一种隐匿性主诉,精神障碍 精神症状,心理防御,不能解释的躯体症状,医疗保健就诊,躯体化的,4,种假设,(2),躯体化作为一种放大的感知方式,精神障碍,不能解释的躯体症状 精神症状 放大的感知方式,医疗保健就诊,躯体化的,4,种假设,(3),躯体化作为术后的常见症状,常见躯体症状 医疗保健就诊,心理应激,躯体化的,4,种假设,(4),躯体化作为医疗保健系统激励动机的一种反应,心理应激 不能解释的躯体症状,医疗保健系统,抑郁症与躯体化,-1,综合性医院，有超过一半的抑郁症病人以躯体不适或症状（如各种疼痛、胃肠不适等）为求医主诉。也包括如睡眠紊乱、食欲下降、精力不足、疲乏等常见抑郁症生物学症状。,抑郁症与躯体化,-2,躯体化被认为是抑郁症识别率不高的主要原因之一。,病人的主诉直接影响临床医生的诊断正确性。,抑郁症与躯体化,-3,早先的研究显示，非西方国家和发展中国家抑郁症躯体化现象较多见,目前，一些研究发现抑郁症躯体化是一个普遍现象,主要与采用的躯体化定义不同有关。,抑郁症与躯体化,-4,从躯体症状的感知角度来看，躯体化可能是抑郁症的神经生物性的核心症状。,从对躯体症状的异常关注或是疑病害怕角度来说，躯体化可能是有国界的，受到社会文化因素的影响,（,5,）,抑郁症与躯体化,-5,中国上海的抑郁症病人中以躯体症状为求医主诉达到,87,，属于高躯体化率中心；,以多种医学无法解释的躯体症状为主诉，占,33,，与其他中心资料比无显著性差异，也不属于相对高的中心。,国内抑郁症躯体化研究现状,目前国内已有一些抑郁症躯体化的研究，但对躯体化的界定并不统一。,以文化相关为躯体化概念的基础,这些研究为提高临床医生对抑郁症的识别能力提供了帮助。,临床分类,躯体化障碍（,Somatization Disorder,）,未分化躯体形式障碍（,Undifferentiated Somatoform Disorder,）,疑病症（,Hypochondriasis,）,躯体形式的植物功能障碍,持续的躯体形式疼痛障碍,其它（如体像障碍，,Body Dysmorphic Disorder,，,BDD,）,临床常见慢性内科病人的主诉,躯体化障碍,至少,4,个多部位的疼痛不适,至少,2,个胃肠道症状,至少,1,个泌尿生殖或性症状,至少,1,个假性神经系统症状,30,岁前起病，病程多年,医学检查不能证实或解释,未分化躯体化障碍,只有,1,项或数项躯体症状主诉,病程至少,6,个月,在综合性医院就诊者中，反复就医，往返各科之间，对自己健康过分关注，根据自己一知半解的知识，作出灾难性解释，以致惶惶不可终日。,疑病,-,健康焦虑,（,Hypochondriasis,）,疑病症,对严重疾病或健康的害怕，存在对躯体症状的先占（,Preoccupation,）,医学检查或保证不能消除病人的先占,将症状来代替疾病（咳嗽,=,肺癌、胸痛,=,心肌梗死）,病程至少,6,个月,病例,-2,男性，,54,岁，胸闷气急伴胸痛,7,月，近,1,周来症状明显加重，被怀疑患冠心病入院。,BP140/90mmHg,，,24h/HOT,基本正常，,EKG,窦性心律不齐，,HR86/S,，,ST,段轻度压低,父亲,58,岁因急性心肌梗死病故，长兄,56,岁也因急性心肌梗死,2,年前病故。,慢性疼痛的临床特征,“,The disease of the Ds”,能力丧失 （,Disability,）,功能退缩 （,Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain,）,药物不恰当使用 （,Drug misuse,）,逛医生商场 （,Doctor shopping,）,依赖 （,Dependency/emotional,）,道德感减退 （,Demoralization,）,抑郁症 （,Depression,）,过多的体诉不适 （,Dramatic accounts of illness,）,上海研究,-,赵梅等,比较躯体化主诉和精神症状主诉抑郁症病人的临床特征、治疗反应；以增加对抑郁症的认识；并希望对临床医生对此类抑郁症病人的早期识别及治疗提供帮助。,了解综合性医院非精神卫生专业医生对抑郁症的识别和处理情况。,表,1-5-1,两组病人首次求医对象分析,0.16,4(13.3,),3 (10.0,),中医,23.73*,14(43.3,),0 (0),心理咨询医生,5.83*,4(13.3,),0 (0),精神科医生,27.20*,8(26.7,),27(90,),综合性医院临床医生,2,值,精神症状组,躯体化组,求医对象,*,P0.05,*,P0.01,首次求医的主动性,主动就诊,18,人,(60.0,）,家属建议,7,人,(23.3%),朋友建议,4,人,(13.3%),同事建议,1,人,(3.3%),主动就诊,29,人,家属建议就诊,1,人,精神症状组,躯体化组,真实反映自身疾病情况,躯体化组：均自认为反映了真实情况,精神症状组：有,3,人（,10,）在首诊时隐瞒病期,对主要症状的归因,躯体化组：,1,人不清楚，,29,人认为是躯体疾病,精神症状组：,1,人认为正常；,13,人认为躯体疾病,16,人认为是精神疾病。,了解抑郁症的途径（例数）,2.40,6(20%),2(6.7%),精神科医生,1.50,2(6.7%),5(16.7%),亲戚朋友,1.00,1(3.3%),1(3.3%),抑郁症科普书籍,0.61,19(63.3%),15(50.0,%,),报纸、电视、杂志媒体,1.50,2(6.7%),5,(,16.7%,),综合性医院临床医生,2,值,精神症状组,躯体化组,途径,对抑郁症的认识（例数）,2.40,9(30.0%),7(23.3%),情绪问题可伴躯体不适,1.50,0(0),0(0),躯体疾病,1.00,2(6.7%),2(6.7%),不清楚,0.61,6(20.0%),3(10.0%),精神病,1.50,13(43.3%),17,(,63.3%,),情绪问题,2,值,精神症状组,躯体化组,躯体化组综合性医院首诊处理,共,27,例，躯体疾病治疗者为,21,例（,77.8,）,抗抑郁剂治疗,3,例（,11.1,）,转诊,2,例（,7.4,）,镇静剂或安眠药,1,例（,3.3,）,精神症状组首诊处理,综合性医院,8,例：其中抗抑郁剂治疗,3,例；转诊,2,例；躯体治疗,2,例；镇静剂或安眠药,1,例。,精神科或心理咨询科,14,例：全部给予抗抑郁剂治疗,两组病人首诊处理情况（例数）,1.00,2(6.7%),2(6.7%),转诊,0.36,2(6.7%),1(3.3%),镇静剂或安眠药,1.12,2(6.7%),2(16.7%),中医治疗,1.40,1(3.3%),0(0),未做处理,27.20,22(73.3%),3(10.0%),抗抑郁治疗,28.53,2(6.7%),21,(,70.0%,),躯体疾病治疗,2,值,精神症状组,躯体化组,途径,治疗反应,-1,有效率和痊愈率,4.26*,70,43,痊愈率,0.26,86,80,有效率,2,值,精神症状组,躯体化组,疗效,*,P0.05,精神症状组有,1,例病人在第,1,周因副反应和躯体化组有,2,例病人在第,4,周疗效不佳退出本研究,治疗反应,1,有效率和痊愈率,躯体形式障碍的鉴别诊断步骤,1.,首先考虑身体疾病，进行周密的身体检查。,2.,考虑抑郁症和焦虑症（特别是惊恐障碍）躯体化的可能性。,3.,躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。,躯体形式障碍认知行为治疗的原则,目标：帮助病人认识问题的性质注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质是以评估、询问方式进行的,医生应认同患者确有症状存在，表达医生对患者的关心，力求设身处地地理解其痛苦感受。,躯体形式障碍认知行为治疗的原则,同病人讨论：对健康的焦虑如何维持着身体症状,维持症状的因素有：生理激活增强。对身体感知方面注意聚焦。反复检查、寻求保证、避开危险的信念。,治疗会谈决不可变成争论,躯体形式障碍认知行为治疗的原则,躯体化问题病人的药物治疗,黛力新或,SSRI,根据病人的情况，有时可合用舒必利等药物,疑病症的治疗,定期随访、限制就诊时间,与患者交谈主要是围绕其症状及其对疾病的担忧和想法,重视体检的结果,给予解释和教育,-,根据体检发现解释客观体征,-,解释认知曲解或感知歪曲（如指出患者的功能失调形式）,-,纠正对过去诊断的误解,对客观发现可考虑作进一步检查，而非针对主观主诉作进一步检查,在适当时候给予有益建议（如体育锻炼、饮食改变、体疗）,建议心理,/,精神科会诊,躯体化障碍的治疗,（,10,点建议）,及早诊断躯体化障碍，并将诊断告知患者,尽量让患者看,1,位医师，尽可能减少患者与其他医务人员接触,确定心理社会诱因，但要避免牵强附会,安排定期门诊，但要间隔,2,6,周,制订计划（如列出主要问题，逐一解决）,鉴别诊断宜保守一点：仅对客观发现作进一步检查，而对主观主诉不适采取忽略,避免诊断诈病，避免激化医患矛盾,不要治疗患者并不存在的问题,对患者的症状产生尽量使用解释模式：如用“应激”等举例,建议心理,/,精神科会诊或给予精神科治疗，或有机结合到所进行的长期治疗之中。,谢谢,