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综合性医院内科及神经内科门诊对身心疾病与抑郁障碍的认识.ppt

上传人:a199****6536 文档编号:9960393 上传时间:2025-04-15 格式:PPT 页数:72 大小:3.52MB
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资源描述

1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,身心疾病及抑郁障碍:临床治疗所面临的挑战,1.,如果你是一位工作多年的内科或神经内科医师,可能经常会碰到这样的情况,:,病人反复多次地找你复诊,表情非常痛苦的向你述说自己身体的不适,症状多而不系统,你对此曾进行过详细的体格检查及相关的实验室检查,仍不能得出一个能说服自己的诊断,且治疗效果不好,此时你是否考虑到患者有身心疾病或精神障碍的可能,?,2.,对身心疾病及抑郁障碍的治疗不能简单地、机械地根据现行的治疗指南仅对符合诊断标准的抑郁症予以治疗,因为抑郁症的就诊率、识别率和未治率等仍很高,3.,如果有患者因为躯体

2、症状或抑郁症状而影响到工作和生活功能的话就该考虑给予治疗,而不是单纯地生搬硬套诊断标准。,56%,的与会专家同意该观点,只有,22%,的学者认为要符合诊断标准才能予以治疗,4.,身心疾病和抑郁障碍的识别与治疗并非单纯依靠精神科医师,仍旧需要临床各科医师的参与。对于绝大多数非精神科的临床医师而言,不能笼统地、简单地给予,“,填鸭,”,式知识培训,而应该侧重临床识别与治疗技能的培训与提高,尤其是要提高对抑郁障碍的重视与诊治兴趣。,慢性疼痛与抑郁症密切相关。与会学者中,,25%,的认为疼痛是抑郁症患者的一种表达方式,,21%,的认为疼痛是抑郁症的躯体症状之一,近期有多项研究证实,约,47%,的慢性疼

3、痛与抑郁症有关,尤其是合并内科疾病的疼痛患者比例更高(,54%,);而且抑郁症状表现与疼痛呈正相关,即症状越多、越严重,疼痛的发生率就越高,合并有慢性疼痛的抑郁症患者误工天数是普通人群的,5,倍,是不伴疼痛抑郁症患者的,2,倍,严重影响患者的生活质量。,医师对药物选择及选择因素考虑,医师对药物选择考虑,医师对药物不良反应 的考虑,患者最不喜欢的的药物副反应,(N=501),A.,胃肠道,196,人(,39.12,),B.,头痛等神经系统症状,125,人(,24.95,),C.,性功能,46,人(,9.18,),D.,体重、内分泌变化,64,人(,12.77,),E.,其他,59,人(,11.7

4、8,),11,人(,2.20,)认为不只,1,个答案。,在用过的抗抑郁药中患者最常见的药物副反应,(N=505),A.,胃肠道,281,人(,55.64,),B.,头痛等神经系统症状,69,人(,13.66,),C.,性功能,19,人(,3.76,),D.,体重、内分泌,25,人(,4.95,),E.,其他,104,人(,20.59,),7,人(,1.39,)认为不只,1,个答案,如果不用“抑郁症”这个词告知,医师最希望用的名称,(N=91),A.,神经衰弱,11,人(,12.09,),B.,神经官能症,8,人(,8.42,),C.,情绪问题,63,人(,69.23,),D.,适应障碍,2,人

5、2.20,),E.,其他,7,人(,7.37,),如果不用“抑郁症”这个词告知,患者最希望用的名称,(N=513),A.,神经衰弱,164,人(,31.97,),B.,神经官能症,62,人(,12.09,),C.,情绪问题,190,人(,37.04,),D.,适应障碍,30,人(,5.84,),E.,其他,67,人(,13.06,),心身医学的概念,广义:,研究生物学、心理学和社会学因素在人类健康和疾病过程中相互关系的学科,狭义:,研究心身疾病的发病因素、发病机制、诊断、治疗和预防,阐述心理因素在疾病的发生、发展和防治过程中所起的作用,心身疾病的特点,有器质性病理基础,疾病的发生、发展和预

6、后转归受心理,/,社会因素明显影响,不是精神病和神经症,个性与疾患,偏头痛病人的个性特征,不能满足过分的自我要求,感到强烈不满,对比自己成功的竞争者妒忌,性格谨小慎微,拘泥细节,至善主义和雄心勃勃,不能达到时便导致自我惩罚,心身疾病的最常见症状,美国,最多见为头痛、肥胖、体重减轻,其次为消化不良、胃痛、腹泻、便秘等胃肠道症状,再其次为哮喘和其他症状,德国,关键症状为精神,-,神经症状占,23%,神经症样的占,22%,心身症状为,48%,性别比较,女性:性欲减退、食欲减退、头痛、功能性生殖系统不适,男性:反胃、性无能,病人就诊主诉调查,常见心身疾病,消化系统,胃、十二指肠溃疡,溃疡性结肠炎,肠易

7、激综合征,神经性厌食,肥胖病,神经性多饮,神经性呕吐,功能性消化不良,心血管系统,原发性高血压病,冠心病,心律失常,神经性心绞痛,低血压病,心脏神经症,呼吸系统,支气管哮喘,过度换气综合征,神经性咳嗽,功能性胸痛,皮肤,神经性皮炎,荨麻疹,瘙痒症,湿疹,斑秃,银屑病,多汗症,内分泌代谢性,甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿,糖尿病,精神性烦渴,肥胖症,神经系统,肌紧张性头痛,偏头痛,抽搐,书写痉挛,痉挛性斜颈,自主神经功能失调,泌尿及骨骼肌肉系统,遗尿,阳痿,激惹性膀胱炎;月经紊乱,经前紧张症;类风湿关节炎,肌痛,颈臂综合征,腰背部肌肉疼痛,其它,妇科,儿科,外科,口腔科,躯体与心理或精神障碍的联

8、系,进食障碍与睡眠障碍,酒精和其他物质滥用,自杀与自伤,其它联系,精神和躯体障碍偶然地同时发生,功能性障碍(抑郁与焦虑),器质性障碍(谵妄),躯体疾病的精神病学结果,精神障碍产生躯体症状,心理因素作为躯体疾病的原因,医患关系,身,-,心,病人常见心理反应,病人角色与医患关系,疾病诊治过程中的心理反应,临床各科病人的心理问题,医,/,护,-,患关系,(,Physician-patient relationship,),父母,成人,儿童,父母,成人,儿童,医护人员,患者,医,/,护,-,患关系联结你、我、他,多一点耐心,少许多纠纷,多一些微笑,多几分满意,低一点声调,少许多吵闹,少一些责备,多几分

9、尊重,疾病诊治过程中的心理反应,患病本身、求医过程、诊断检查与治疗过程病人可能会出现:,抑郁、焦虑、易激惹,情绪问题,疑病、躯体化,求医问题,失眠、慢性疼痛、饮食与性等,行为问题,自杀、药物依赖、合并精神障碍,特殊问题,抑郁症,:一个系统性疾病,Adapted from:,DSM-IV-TR.,Washington,DC:American Psychiatric Association;2000.,Kroenke K,et al.,Arch Fam Med,.1994;3:774-779.,躯体症状,头痛,疲劳,睡眠障碍,头晕,疼痛,胸痛,关节,/淋巴结通,背,/腹痛,消化道主诉不适,性功能障

10、碍,月经紊乱,情绪症状,抑郁心境,快感缺失,无望,自我评价低,记忆受损,注意力集中困难,焦虑,愤怒,/情绪不稳,最常见抑郁症状,-1(N=524),最常见抑郁症状,-2(N=524),基层医疗保健中,主诉症状对精神障碍诊断的影响,Bridges KW,Goldberg DP.,J Psychosom Res,.1985;29:563-569.,N=500,患心理,/,精神障碍的病人,(%,),),),正确诊断,(%,),),正确诊断,主诉,抑郁症远未被识别诊断,不求医治疗,66%,主动求医,34%,看内科,65%,看专科,35%,诊断,50%,未诊断,50%,1),否认有病,极力将自己的症状说

11、得轻描淡写,2),相信自己可以对付症状,不将抑郁症当成医学问题,3),担心泄露自己的隐私,4),对诊断缺乏心理准备,5),害怕治疗或对治疗的依从性差,6),对接受精神科治疗感到丢人,1),不相信抑郁症是真正的病,2),认为抑郁症危害不严重或不太痛苦,3),缺乏问诊、检查技巧,将所有症状均归因为躯体疾病,4),担心问及抑郁及自杀症状会冒犯病人,缺乏诊断治疗的知识,5),认为抑郁症的诊断治疗是精神科医生的任务,1),时间或人员限制,2),存在其他更紧迫的临床问题,3),费用及报销方面的限制,4),医疗资源的限制,卫生保健制度方面,医生方面,患者方面,诊断治疗率低下的原因,躯体化的概念,Stekel

12、神经症引起躯体障碍的假设过程。,Katon,:一种以躯体症状表达心理痛苦的现象。,Kleinman,:以躯体症状来表达痛苦的疾病行为方式。病人有精神症状的感受,但仅选择精神症状的躯体成分来寻求帮助。,Katon W,Kleinman A,Roson G.Depression and somatization:a review.,Am J Med,1982;72:127-135,Lipowski,:一种体验和表达躯体不适和症状的倾向;这些躯体不适或症状,医学上无法解释,并常被归咎为躯体疾病而寻求医学帮助。常被认为是心理社会应激反应的表现,躯体化的概念,Lipowski ZJ.Somatiza

13、tion:the concept and its clinical application.,Am J Psychiatry,1988;145:1358-1368,基本特点,躯体化必然有躯体不适或症状的感知,并以此作为求医原因,躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素的影响,躯体症状不能以躯体疾病来解释,躯体化可分为三种形式,医学不能解释的症状(,medically unexplained symptoms,),:通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。,疑病性的躯体化(,hypochondriacal somatization,),:身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。,精神障碍的躯体表

14、现(,somatic presentation of psychiatric disorder,),:原发疾病为精神障碍,而非躯体形势障碍,但临床表现却以躯体症状为主(如抑郁症、惊恐障碍)。,精神障碍躯体化,三个层次的定义,患有精神障碍,但以躯体症状为求医主诉,患有精神障碍,但以多种医学无法解释的躯体症状(症状数,3,)为主诉,患有精神障碍,但对精神症状完全否认而代之以躯体症状,Simon GE,VonKorff M,Piccinelli M,et al.,An international study of the relation between somatic symptoms and d

15、epression.,N Engl J Med,1999;341:1329-1335,患病率,WHO,以躯体症状指数(,Somatic Symptom Index,SSI,)为标准,在,15,个不同国家地区研究发现,躯体形式障碍在基层医疗保健病人中的总的患病率为,19.7,(,7.6,36.8,),以,ICD-10,为标准,躯体形式障碍的患病率为,22.3,(,14,36,),中国上海:应用,SSI,对综合性医院的门诊病人调查发现躯体形式障碍患病率为,18.3,北京、天津、哈尔滨应用,ICD-10,发现躯体形式障碍约占门诊病人的,18.2,性别,女性的躯体化症状主诉仍较男性多,性别差异最显著的

16、症状有头痛、呼吸困难、头昏、疲劳、背痛和胃肠功能紊乱,国内的研究也发现躯体化症状以女性居多,约为所有患者的,2/3,女性(,24.9,),VS,男性(,18.4,),女性情绪障碍较多见,且常以躯体不适等症状为主诉,更易表达和夸大躯体症状,寻求医疗保健的阈值较低,医疗费用支出,躯体形式障碍病人一年的就诊次数几乎是其它病人的两倍,Kroenke,等针对,14,种常见躯体症状,回顾性分析了,1000,名内科门诊病人资料,结果显示:,仅,16,找到了器质性病因,,10,与心理病因相关;而,74,的躯体主述原因不明,且多数被认为可能与心理社会因素有关,最终诊断为器质性疾病的病人仅占,16,,但有超过,2

17、/3,的病人接受了详细的医学诊断检查。,经济负担,常见于躯体形式障碍病人的某一症状年费用约为:头痛诊治,7778,美元,/,例,背痛,7263,美元,/,例,胸痛,4354,美元,/,例,头昏,2532,美元,/,例,Katon,的研究报告显示,基层医疗保健中的高医疗资源利用病人,有,20,符合躯体形式障碍诊断,躯体形式障碍病人工作能力明显受损,造成间接的经济损失,国内亦有研究报告,躯体形式障碍病人在过去的,12,个月中,平均工作时限大约只有,7.5,个月,即约有至少,4,个月不能工作,躯体化的,4,种假设,(1),躯体化作为精神疾患的一种隐匿性主诉,精神障碍 精神症状,心理防御,不能解释的躯

18、体症状,医疗保健就诊,躯体化的,4,种假设,(2),躯体化作为一种放大的感知方式,精神障碍,不能解释的躯体症状 精神症状 放大的感知方式,医疗保健就诊,躯体化的,4,种假设,(3),躯体化作为术后的常见症状,常见躯体症状 医疗保健就诊,心理应激,躯体化的,4,种假设,(4),躯体化作为医疗保健系统激励动机的一种反应,心理应激 不能解释的躯体症状,医疗保健系统,抑郁症与躯体化,-1,综合性医院,有超过一半的抑郁症病人以躯体不适或症状(如各种疼痛、胃肠不适等)为求医主诉。也包括如睡眠紊乱、食欲下降、精力不足、疲乏等常见抑郁症生物学症状。,抑郁症与躯体化,-2,躯体化被认为是抑郁症识别率不高的主要原

19、因之一。,病人的主诉直接影响临床医生的诊断正确性。,抑郁症与躯体化,-3,早先的研究显示,非西方国家和发展中国家抑郁症躯体化现象较多见,目前,一些研究发现抑郁症躯体化是一个普遍现象,主要与采用的躯体化定义不同有关。,抑郁症与躯体化,-4,从躯体症状的感知角度来看,躯体化可能是抑郁症的神经生物性的核心症状。,从对躯体症状的异常关注或是疑病害怕角度来说,躯体化可能是有国界的,受到社会文化因素的影响,(,5,),抑郁症与躯体化,-5,中国上海的抑郁症病人中以躯体症状为求医主诉达到,87,,属于高躯体化率中心;,以多种医学无法解释的躯体症状为主诉,占,33,,与其他中心资料比无显著性差异,也不属于相对

20、高的中心。,国内抑郁症躯体化研究现状,目前国内已有一些抑郁症躯体化的研究,但对躯体化的界定并不统一。,以文化相关为躯体化概念的基础,这些研究为提高临床医生对抑郁症的识别能力提供了帮助。,临床分类,躯体化障碍(,Somatization Disorder,),未分化躯体形式障碍(,Undifferentiated Somatoform Disorder,),疑病症(,Hypochondriasis,),躯体形式的植物功能障碍,持续的躯体形式疼痛障碍,其它(如体像障碍,,Body Dysmorphic Disorder,,,BDD,),临床常见慢性内科病人的主诉,躯体化障碍,至少,4,个多部位的疼

21、痛不适,至少,2,个胃肠道症状,至少,1,个泌尿生殖或性症状,至少,1,个假性神经系统症状,30,岁前起病,病程多年,医学检查不能证实或解释,未分化躯体化障碍,只有,1,项或数项躯体症状主诉,病程至少,6,个月,在综合性医院就诊者中,反复就医,往返各科之间,对自己健康过分关注,根据自己一知半解的知识,作出灾难性解释,以致惶惶不可终日。,疑病,-,健康焦虑,(,Hypochondriasis,),疑病症,对严重疾病或健康的害怕,存在对躯体症状的先占(,Preoccupation,),医学检查或保证不能消除病人的先占,将症状来代替疾病(咳嗽,=,肺癌、胸痛,=,心肌梗死),病程至少,6,个月,病例

22、2,男性,,54,岁,胸闷气急伴胸痛,7,月,近,1,周来症状明显加重,被怀疑患冠心病入院。,BP140/90mmHg,,,24h/HOT,基本正常,,EKG,窦性心律不齐,,HR86/S,,,ST,段轻度压低,父亲,58,岁因急性心肌梗死病故,长兄,56,岁也因急性心肌梗死,2,年前病故。,慢性疼痛的临床特征,“,The disease of the Ds”,能力丧失 (,Disability,),功能退缩 (,Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain,),药物不恰当使用 (,Drug misuse,

23、逛医生商场 (,Doctor shopping,),依赖 (,Dependency/emotional,),道德感减退 (,Demoralization,),抑郁症 (,Depression,),过多的体诉不适 (,Dramatic accounts of illness,),上海研究,-,赵梅等,比较躯体化主诉和精神症状主诉抑郁症病人的临床特征、治疗反应;以增加对抑郁症的认识;并希望对临床医生对此类抑郁症病人的早期识别及治疗提供帮助。,了解综合性医院非精神卫生专业医生对抑郁症的识别和处理情况。,表,1-5-1,两组病人首次求医对象分析,0.16,4(13.3,),3 (10.0,),中医

24、23.73*,14(43.3,),0 (0),心理咨询医生,5.83*,4(13.3,),0 (0),精神科医生,27.20*,8(26.7,),27(90,),综合性医院临床医生,2,值,精神症状组,躯体化组,求医对象,*,P0.05,*,P0.01,首次求医的主动性,主动就诊,18,人,(60.0,),家属建议,7,人,(23.3%),朋友建议,4,人,(13.3%),同事建议,1,人,(3.3%),主动就诊,29,人,家属建议就诊,1,人,精神症状组,躯体化组,真实反映自身疾病情况,躯体化组:均自认为反映了真实情况,精神症状组:有,3,人(,10,)在首诊时隐瞒病期,对主要症状的归因,

25、躯体化组:,1,人不清楚,,29,人认为是躯体疾病,精神症状组:,1,人认为正常;,13,人认为躯体疾病,16,人认为是精神疾病。,了解抑郁症的途径(例数),2.40,6(20%),2(6.7%),精神科医生,1.50,2(6.7%),5(16.7%),亲戚朋友,1.00,1(3.3%),1(3.3%),抑郁症科普书籍,0.61,19(63.3%),15(50.0,%,),报纸、电视、杂志媒体,1.50,2(6.7%),5,(,16.7%,),综合性医院临床医生,2,值,精神症状组,躯体化组,途径,对抑郁症的认识(例数),2.40,9(30.0%),7(23.3%),情绪问题可伴躯体不适,1.

26、50,0(0),0(0),躯体疾病,1.00,2(6.7%),2(6.7%),不清楚,0.61,6(20.0%),3(10.0%),精神病,1.50,13(43.3%),17,(,63.3%,),情绪问题,2,值,精神症状组,躯体化组,躯体化组综合性医院首诊处理,共,27,例,躯体疾病治疗者为,21,例(,77.8,),抗抑郁剂治疗,3,例(,11.1,),转诊,2,例(,7.4,),镇静剂或安眠药,1,例(,3.3,),精神症状组首诊处理,综合性医院,8,例:其中抗抑郁剂治疗,3,例;转诊,2,例;躯体治疗,2,例;镇静剂或安眠药,1,例。,精神科或心理咨询科,14,例:全部给予抗抑郁剂治疗

27、两组病人首诊处理情况(例数),1.00,2(6.7%),2(6.7%),转诊,0.36,2(6.7%),1(3.3%),镇静剂或安眠药,1.12,2(6.7%),2(16.7%),中医治疗,1.40,1(3.3%),0(0),未做处理,27.20,22(73.3%),3(10.0%),抗抑郁治疗,28.53,2(6.7%),21,(,70.0%,),躯体疾病治疗,2,值,精神症状组,躯体化组,途径,治疗反应,-1,有效率和痊愈率,4.26*,70,43,痊愈率,0.26,86,80,有效率,2,值,精神症状组,躯体化组,疗效,*,P0.05,精神症状组有,1,例病人在第,1,周因副反应和躯体

28、化组有,2,例病人在第,4,周疗效不佳退出本研究,治疗反应,1,有效率和痊愈率,躯体形式障碍的鉴别诊断步骤,1.,首先考虑身体疾病,进行周密的身体检查。,2.,考虑抑郁症和焦虑症(特别是惊恐障碍)躯体化的可能性。,3.,躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。,躯体形式障碍认知行为治疗的原则,目标:帮助病人认识问题的性质注意:病人多相信自己问题是躯体性的,常常拒绝探讨心理问题,因此,认识问题性质是以评估、询问方式进行的,医生应认同患者确有症状存在,表达医生对患者的关心,力求设身处地地理解其痛苦感受。,躯体形式障碍认知行为治疗的原则,同病人讨论:对健康的焦虑如何维持着身体症状,维持症状的因素有:生理激活

29、增强。对身体感知方面注意聚焦。反复检查、寻求保证、避开危险的信念。,治疗会谈决不可变成争论,躯体形式障碍认知行为治疗的原则,躯体化问题病人的药物治疗,黛力新或,SSRI,根据病人的情况,有时可合用舒必利等药物,疑病症的治疗,定期随访、限制就诊时间,与患者交谈主要是围绕其症状及其对疾病的担忧和想法,重视体检的结果,给予解释和教育,-,根据体检发现解释客观体征,-,解释认知曲解或感知歪曲(如指出患者的功能失调形式),-,纠正对过去诊断的误解,对客观发现可考虑作进一步检查,而非针对主观主诉作进一步检查,在适当时候给予有益建议(如体育锻炼、饮食改变、体疗),建议心理,/,精神科会诊,躯体化障碍的治疗,(,10,点建议),及早诊断躯体化障碍,并将诊断告知患者,尽量让患者看,1,位医师,尽可能减少患者与其他医务人员接触,确定心理社会诱因,但要避免牵强附会,安排定期门诊,但要间隔,2,6,周,制订计划(如列出主要问题,逐一解决),鉴别诊断宜保守一点:仅对客观发现作进一步检查,而对主观主诉不适采取忽略,避免诊断诈病,避免激化医患矛盾,不要治疗患者并不存在的问题,对患者的症状产生尽量使用解释模式:如用“应激”等举例,建议心理,/,精神科会诊或给予精神科治疗,或有机结合到所进行的长期治疗之中。,谢谢,

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