软件开发文档：梅河差异需求规格说明书.docx

文档编号：SBZB1205148A-02-2 第1.0版
分册名称： 第 2 册/共4 册

XX医疗工伤生育保险
管理信息系统

医疗待遇需求规格说明书

XX市社会医疗保险管理局
XX有限公司
总页数
191
正文
185
附录

生效日期
2012.03.18
编制
统计信息部、 政府事业部（东软）
目录
1 1 功能需求 5
1.1 医疗待遇 5
1.1.1 医疗信息管理 5
1.1.1.1 药品目录上报 5
1.1.1.2 药品目录初审 9
1.1.1.3 药品目录复审 13
1.1.1.4 药品政策维护 18
1.1.1.5 药品匹配审核 19
1.1.1.6 药品编码维护 21
1.1.1.7 诊疗项目上报 23
1.1.1.8 诊疗项目初审 27
1.1.1.9 诊疗项目复审 30
1.1.1.10 诊疗项目政策维护 33
1.1.1.11 诊疗编码维护 35
1.1.1.12 诊疗项目开展信息维护 37
1.1.1.13 诊疗项目匹配审核 38
1.1.1.14 服务设施项目上报 40
1.1.1.15 服务设施项目初审 42
1.1.1.16 服务设施项目复核 44
1.1.1.17 服务设施编码维护 46
1.1.1.18 服务设施政策维护 47
1.1.1.19 病种信息维护 49
1.1.1.20 定点服务机构信息维护 51
1.1.1.21 定点服务机构信息维护审批 53
1.1.1.22 定点服务机构定点情况信息维护 55
1.1.1.23 定点服务机构科室维护 56
1.1.1.24 定点服务机构科室封锁解封& 58
1.1.1.25 医保医师维护& 59
1.1.1.26 医保医师封锁解封& 61
1.1.1.27 医保医师违规扣分信息维护& 61
1.1.1.28 医疗待遇计算参数维护 63
1.1.1.29 结算参数维护 65
1.1.2 医疗待遇封锁 68
1.1.2.1 个人封锁解封 68
1.1.2.2 单位封锁解封 69
1.1.2.3 定点封锁 71
1.1.3 医疗待遇审批 73
1.1.3.1 异地登记 73
1.1.3.2 急诊登记 76
1.1.3.3 转诊登记 79
1.1.3.4 异地复核 81
1.1.3.5 急诊审批复核 84
1.1.3.6 异地联网就医转入登记（作废） 86
1.1.3.7 转诊审批复核 88
1.1.3.8 门诊特病登记 89
1.1.3.9 门诊特病复核 92
1.1.3.10 批量审批（无） 94
1.1.4 医疗审核扣款 96
1.1.4.1 医疗费用审核扣款 96
1.1.4.2 目录对照执行情况审核(不用) 101
1.1.4.3 医疗机构违规扣款（监控） 104
1.1.4.4 医疗机构违规扣款复核（监控） 105
1.1.4.5 医疗机构违规扣款查询（监控） 106
1.1.5 医疗中心报销 107
1.1.5.1 业务受理登记 107
1.1.5.2 费用报销初审 109
1.1.5.3 费用报销复核 113
1.1.5.4 费用报销 116
1.1.5.5 异常报销 120
1.1.5.6 费用报销审批 121
1.1.5.7 取消报销 123
1.1.5.8 中心报销业务工作量管理&(不用) 126
1.1.5.9 中心报销单据补打 127
1.1.5.1 中心报销算法(吉林省直算法) 129
1.1.6 定点医疗机构季度结算(辽源梅河采用月结算) 138
1.1.6.1 定点医疗机构基本医疗季度结算 138
1.1.6.2 定点医疗机构生育保险季度结算 140
1.1.6.3 定点医疗机构工伤保险季度结算 143
1.1.6.4 离休定点年度预付计算 146
1.1.6.5 定点医疗机构离休二等乙季度结算 147
1.1.7 定点医疗机构月结算 150
1.1.7.1 职工月结算 150
1.1.7.2 居民月结算 152
1.1.7.3 工伤医疗月结算 155
1.1.7.4 生育医疗月结算 157
1.1.8 定点医疗机构年结算(辽源梅河不用) 160
1.1.8.1 基本医疗定点医疗机构年度周转金计算 160
1.1.8.2 定点医疗机构年度考核信息 161
1.1.8.3 基本医疗定点医疗机构年结算 162
1.1.8.4 生育定点医疗机构年结算 164
1.1.8.1 离休定点医疗机构年结算 166
1.1.9 医疗账户管理 168
1.1.9.1 账户计息 168
1.1.9.2 账户一次性返还 170
1.1.9.3 异地人员账户返还 172
1.1.10 财务支付管理 174
1.1.10.1 财务季度结算定额维护 174
1.1.10.2 定点医疗机构季度结算支付初审 175
1.1.10.3 定点医疗机构季度结算支付 177
1.1.10.4 定点医疗机构年度结算支付初审 179
1.1.10.5 定点医疗机构年结算支付 180
1.1.10.6 离休定点年度预付支付初审 181
1.1.10.7 离休定点年度预付支付 183
1.1.10.8 基本医疗定点医疗机构年度周转金支付初审 184
1.1.10.9 基本医疗定点医疗机构年度周转金支付 185
1.1.10.10 中心报销支付初审 186
1.1.10.11 中心报销支付 188
1.1.10.12 医疗救助金报销支付初审 190
1.1.10.13 医疗救助金报销支付 191
1.1.10.14 离休人员账户返还支付初审 193
1.1.10.15 离休人员账户返还支付 194
1.1.11 医疗待遇查询 196
1.1.11.1 药品信息查询 196
1.1.11.1 审批信息查询 196
1.1.12 医疗统计报表 197
1.1.12.1 药品的使用频次管理 197
1.1.12.2 参保人员划卡次数金额异常情况统计 198

1 功能需求
1.1 医疗待遇
1.1.1 医疗信息管理

1.1.1.1 药品目录上报
 无差异

1.1.1.2 药品目录初审
无差异

1.1.1.3 药品目录复审
无差异

1.1.1.4 药品政策维护
无差异

1.1.1.5 药品匹配审核
无差异
1.1.1.6 药品编码维护
无差异

1.1.1.7 诊疗项目上报
无差异

1.1.1.8 诊疗项目初审
无差异

1.1.1.9 诊疗项目复审
无差异

1.1.1.10 诊疗项目政策维护
无差异
1.1.1.11 诊疗编码维护
无差异

1.1.1.12 诊疗项目开展信息维护

无差异
1.1.1.13 诊疗项目匹配审核

无差异

1.1.1.14 服务设施项目上报
无差异

1.1.1.15 服务设施项目初审
无差异

1.1.1.16 服务设施项目复核

无差异

1.1.1.17 服务设施编码维护
无差异
1.1.1.18 服务设施政策维护
无差异

1.1.1.19 病种信息维护

无差异

1.1.1.20 定点服务机构信息维护
无差异

1.1.1.21  定点服务机构信息维护审批

无差异

1.1.1.22 定点服务机构定点情况信息维护

无差异

1.1.1.23 定点服务机构科室维护

无差异

1.1.1.24 定点服务机构科室封锁解封&

无差异

1.1.1.25  医保医师维护&
无差异

1.1.1.26 医保医师封锁解封&
无差异

1.1.1.27 医保医师违规扣分信息维护&

无差异
1.1.1.28 医疗待遇计算参数维护

无差异

1.1.1.29 结算参数维护

无差异

1.1.2 医疗待遇封锁

1.1.2.1 个人封锁解封
无差异

1.1.2.2 单位封锁解封

无差异

1.1.2.3 定点封锁

辽源梅河不需要这个，通过定点情况维护执行即可

1.1.3 医疗待遇审批
业务流程:

审批初审：初审申报信息，根据此模块判定初审是否通过，系统自动记录初审人、初审时间
审批复审：复审申报信息，根据此模块判定复审是否通过，系统自动记录复审人、复审时间
审批：输入审批的开始、终止时间、审批标志、系统自动记录审批人、审批时间

1.1.3.1 异地登记

审批类别都支持医院申报，可以中心录入，然后中心审批

1.1.3.2 急诊登记

审批类别都支持医院申报，可以中心录入，然后中心审批

1.1.3.3 转诊登记

审批类别都支持医院申报，可以中心录入，然后中心审批

1.1.3.4 异地复核

无差异

1.1.3.5 急诊审批复核

无差异

1.1.3.6 异地联网就医转入登记（作废）

1.1.3.7 转诊审批复核
无差异

1.1.3.8 门诊特病登记

审批类别都支持医院申报，可以中心录入，然后中心审批

1.1.3.9 门诊特病复核
无差异

1.1.3.10 门诊慢病登记

审批类别都支持医院申报，可以中心录入，然后中心审批

1.1.3.11 门诊慢病复核
无差异

1.1.3.12 工伤门诊登记

审批类别都支持医院申报，可以中心录入，然后中心审批，审批一次有效
1.1.3.13 工伤住院登记

审批类别都支持医院申报，可以中心录入，然后中心审批，审批一次有效
1.1.3.14 生育登记

审批类别都支持医院申报，可以中心录入，然后中心审批，审批一次有效

1.1.3.15 工伤门诊复核
无差异
1.1.3.16 工伤住院复核
无差异
1.1.3.17 生育复核
无差异

1.1.3.18 批量审批（无）

1.1.4 医疗审核扣款

1.1.4.1 医疗费用审核扣款
吉林省直此功能暂时未启用，辽源梅河也没有此功能

1.1.4.2 目录对照执行情况审核(不用)

1.1.4.3 医疗机构违规扣款（监控）

用户基本同意整体扣款扣到基金上面，基金不足的需要扣到别的基金上，或者人工下期再扣

1.1.4.4 医疗机构违规扣款复核（监控）

无差异

1.1.4.5 医疗机构违规扣款查询（监控）

无差异

1.1.5 医疗中心报销
1.1.5.1 业务受理登记

辽源梅河中心报销业务流程参照吉林省直执行，单据一致

1.1.5.2 费用报销初审

辽源梅河中心报销业务流程参照吉林省直执行，单据一致

1.1.5.3 费用报销复核

辽源梅河中心报销业务流程参照吉林省直执行，单据一致

1.1.5.4 费用报销

辽源梅河中心报销业务流程参照吉林省直执行，单据一致

1.1.5.5 异常报销（不用）

1.1.5.6 费用报销审批

辽源梅河中心报销业务流程参照吉林省直执行，单据一致

1.1.5.7 取消报销

辽源梅河中心报销业务流程参照吉林省直执行，单据一致

1.1.5.8 中心报销业务工作量管理&(不用)

输入输出数据

1.1.5.9 中心报销单据补打

辽源梅河中心报销业务流程参照吉林省直执行，单据一致

1.1.5.1 中心报销算法(吉林省直算法)

算法

医疗人员类别

医疗人员类别
代码
代码码说明
需求简要说明
11
在职

21
退休

31
离休

33
二等乙级伤残军人

险种类别

人员类别
代码
代码说明
参加的医疗人员类别
31
基本医疗保险
在职、退休
32
大额医疗补助
在职、退休
33
公务员补充医疗保险
在职、退休
34
保健对象补贴
在职、退休
35
离休医疗保险
离休
46
二等乙医疗保险
二等乙级伤残军人
41
工伤保险
在职、退休
51
生育保险
在职、退休

医疗类别
代码码
代码说明
医院端
中心端
是否需要审批
参加的人员类别
11
普通门诊
是
是
否
在职、退休、离休、二等乙
12
特殊门诊病
是
是
是
在职、退休
14
定点药店购药
是
是
否
在职、退休、离休、二等乙
15
门诊慢性病
是
是
是
在职、退休
16
急诊门诊
否
是
是
在职、退休、离休、二等乙
17
异地就医门诊
否
是
是
在职、退休、离休、二等乙
21
普通住院
是
是
否
在职、退休、离休、二等乙
23
转出住院
是
是
否
在职、退休、离休、二等乙
24
转院住院
是
是
否
在职、退休、离休、二等乙
25
急诊住院
否
是
是
在职、退休、离休、二等乙
27
异地就医住院
否
是
是
在职、退休、离休、二等乙
28
转外诊治住院
否
是
是
在职、退休、离休、二等乙
40
生育门诊
是
是
是
在职、退休
44
男职工配偶
否
是
是
在职、退休
50
生育住院
是
是
是
在职、退休
60
工伤就诊审批
是
是
是
在职、退休
61
工伤急诊审批
否
是
是
在职、退休
70
工伤转院审批
否
是
是
在职、退休
72
工伤异地审批
否
是
是
在职、退休
71
工伤康复审批
是
是
是
在职、退休

普通门诊
1、 如果存在账户封锁,无论什么人员，全部费用由现金支付
2、 门诊购药总金额及次数限制
1) 药店购药及区以下级医院(包含区医院)普通门诊需要限制
2) 需要根据人员类别及保健对象标识分别限制
人员类别
月数限制
次数限制
金额限制
在职
1（含义:1个月内，可划卡次数及金额）
10
1000
退休
1
10
1000
保健对象
1
10
1000
3) 如果人员有购药次数或金额的审批，以审批中的次数和金额与系统中设置的次数和金额相比较，取最大值作为本次的参数限制
3、 处方明细上报计算方法
1) 动态库医院，单条费用总金额超过200需要医院端审批,通过审批人控制,审批人不能为空$
2) 药品和诊疗如果存在限价，单价按限价计算
3) 药品目录中“离休使用标志”为“是”的药品，对于离休人员全部为甲类，二级保健对象人员为乙类，其他人员为丙类
4) 人工器官、体内置放材料对所有参保人员都为乙类，也按人员类别取自付比例
5) 工伤住院，需要在诊疗目录中添加伙食费、住宿费、交通费，只限工伤患者使用
6) 离休人员和一级保健对象人员对所有药品和诊疗项目的自付比例都为0
7) 诊疗项目上报时需要根据上传时间判断是否在”诊疗项目开展信息”中存在,如果存在上报项目的医院编号要与”诊疗项目开展信息”一致才允许继续上传
8) 乙类自付比例：

药品自付比例
诊疗自付比例
在职
二级保健对象
0.1
0.1
其他人员
0.2
0.2
退休
二级保健对象
0.05
0.05
其他人员
0.1
0.1

4、 算法描述
人员类别
算法描述
统筹类封锁检测
离休(包括医疗人员类别为离休、老红军、二等乙级伤残军人、特殊全免人员)
1、 甲乙类项目都可由账户支付；
2、 丙类项目部分不走账户，由现金支付；
3、 先花账户,账户花完才能走统筹$
4、 判断就诊人员是否在自己的离休定点医院就医
l 是：账户支付后金额由“离休人员统筹”支出
l 否：判断就诊的医疗机构是否为离休定点
是：账户支付后金额由现金支付
否：不允许门诊购药
不检测
公务员
1、 甲乙类项目都可由账户支付；
2、 丙类项目部分不走账户，由现金支付；
3、 (1)帐户可支付 = 甲乙类费用合计$
(2)账户支付后金额 = 帐户可支付 – 账户余额
(3)如果账户支付后金额 > 0
账户支付后金额由“公务员补助”支付，按比例支付，比例支付情况如下，按比例支付后自付部分金额由现金支付
门诊现金支付累计下线
门诊现金支付累计上线
自付支付比例
人员类别
0
1000
1
公务员
1000
6000
0.3
公务员

000
100
0
0.2
公务员
0
1000
1
保健对象公务员
1000
6000
0.25
保健对象公务员
6000
10000
0.15
保健对象公务员
l 如果存在公务员封锁，账户支付后金额由现金支付
l 特殊人员标识为建国前退休人员、省级省以上劳模自付比例为0，账户支付后金额全部由“公务员补助”支付
l 支付比例列表中“门诊现金支付累计”不包含丙类费

普通人员
1、 甲乙类项目都可由账户支付；
2、 丙类项目部分不走账户，由现金支付
3、 账户花完后余下金额由现金支付

药店购药
1、同普通门诊
门诊慢性病

门诊特殊病
1、 根据门诊结算时间判断是否存在对应病种和医院的有效审批信息，如果不存在有效的审批信息，本次就医全额现金支付
2、 起付标准计算：
1) 起付标准参数获取方式同普通住院
2) 门诊特病支付累计小于等于起付标准，起付金=起付标准 – 门诊大病累计
3) 门诊特病支付累计大于起付标准，起付金额为0
3、
人员类别
算法
保健对象标识为一级保健对象
1、 同普通门诊，帐户可支付 = 医疗费总额 - 个人自费金额
医疗人员类别为离休、老红军、二等乙级伤残军人、特殊全免人员
1、 同普通门诊，帐户可支付 = 医疗费总额 - 个人自费金额

其他人员
1、 同普通住院
2、 保健对象人员如果有“统筹支出”金额，计入保健对象补贴中

异地门诊

普通住院
1、 起付标准计算
1) 出院时间在20100701之后的起付线不递减
2) 人员医疗类别为离休,老红军,二等乙级伤残军人，特殊全免人员，不收起付线
3) 如果进入统筹累计未到达限额并且（起付线+进入统筹累计）大于统筹限额，起付标准=统筹限额-进入统筹累计；进入统筹累计已经达到统筹限额，起付标准=0
2、 一级保健对象住院费用计算同普通门诊$
3、 离休人员住院费用计算同普通门诊
4、 检测统筹是否封锁,如果封锁，直接进入帐户支付处理
5、 费用明细上报计算方法同“普通门诊”
6、 在职转退休，退休待遇享受时间为变更时间的次月1日，办理当月享受原有待遇&
7、 普通人员转保健对象、离休、二乙，健对象、离休、二乙待遇享受时间为变更时间的次月1日，办理当月享受原有待遇&
8、 对于跨年报销的情况，医院端按结算时间所在年度计算累计，中心按出院时间所在年度计算累计
9、 普通人员（非离休及一级保健对象人员）待遇分段计算流程
1) 将乙类自理的费用分配到各基金比例支付段,计算各段的基金支付时需先减去乙类费用在本段所占得费用再乘以支付比例,如下:

乙类比例系数 = 乙类自理费用/(医疗费总额 - 自费金额 - 起付线)
2) 根据医院等级、医疗人员类别、出院时间、进入统筹累计、进入分段上限=进入统筹累计+分段可支付金额，查询医疗费用分段比例支付表，查询出符合条件的记录
分段条件查询：
段下限=<进入分段上限
段上限>进入统筹累计
3) 如果进入统筹段计算：
a)进入统筹费用：min(甲乙类费用-起付标准，统筹段支付累计剩余金额)
b)统筹段乙类自理费用=进入统筹费用*乙类自理比例
c)统筹段基金支付金额=（进入统筹费用-统筹段乙类自理费用）*统筹支付比例
d)统筹段个人支付金额=进入统筹费用-统筹段乙类自理费用-统筹段基金支付金额
e)如果是公务员，统筹段公务员补助支付=(起付标准+统筹分段自付+统筹段乙类自理金额)*统筹段公务员支付比例
统筹段支付比例
医院等级
医疗人员类别
开始时间
费用下线
费用上线
自付比例
省及省以上
在职
2010-7-1
0
60000
.15
省及省以上
退休
2010-7-1
0
60000
.13
市、区
在职
2010-7-1
0
60000
.12
市、区
退休
2010-7-1
0
60000
.1
区以下
在职
2010-7-1
0
60000
.09
区以下
退休
2010-7-1
0
60000
.07

统筹封顶前公补支付比例
人员类别
自付比例
封顶前公务员补助自付比例
.4
封顶前公务员补助自付比例(保健对象)
.3
特殊人员封顶前公务员补助自付比例
0
4) 进入超统筹部分公务员补助支付
a)进入公务员费用：min(甲乙类费用超基本医疗封顶费用，公补支付累计剩余金额)
b)公补段乙类自理费用=进入公务员费用*乙类自理比例
c)公补段基金支付金额=(进入公补费用-公补段乙类自理费用)*公补支付比例
d)公补段个人支付金额=进入公补费用-公补段乙类自理费用-公补段基金支付金额
e)如果不是公务员，则60000-10000的费用全部个人现金支付。
f)特殊人员标识为建国前退休人员和省级省以上劳模 ,进入公务员支付段，乙类比例系数=0,自付比例=0
超统筹部分公务员补助支付比例
医院等级
医疗人员类别
开始时间
费用下线
费用上线
自付比例
无关
公务员
2010-7-1
60000
100000
.1
无关
公务员保健对象
2010-7-1
60000
100000
.05
5) 如果进入大额基金支付处理
a)进入大额费用：min(甲乙类费用超公务员封顶费用，大额支付累计剩余金额)
b)大额段乙类自理费用=进入大额费用*乙类自理比例
c)大额段基金支付金额=(进入大额费用-大额段乙类自理费用)* 大额支付比例
d)大额段个人支付金额=进入大额费用-大额段乙类自理费用-大额段基金支付金额
大额段支付比例
医院等级
医疗人员类别
开始时间
费用下线
费用上线
自付比例
无关
普通人员和公务员
2010-7-1
100000
300000
.1
无关
保健对象
2010-7-1
100000
300000
.05
1、 算法实际举例说明
-----------------------在职公务员--------------------------
-----------------------上次住院费用情况-----------------------
医疗费总额：8540.84
符合基本医疗：6250.87
自费：1480.75
乙类自理：809.22

------------------------本次住院-----------------------------
-----------自费.自理审核-------------
基本医疗：330000
自费: 2000
自理: 20000
------------------ 分段审核处理 -------------------
基本医疗：330000
进入统筹累计：7060.09
住院次数: 1
起付标准：1000
================== 统筹支付处理 ==================
------起付标准处理 -------
进入统筹累计:7060.09
起付段个人:1000
自理比例系数:5.730659% = 20000 / ( 330000 + 20000 - 1000)
------统筹段审核------
进入统筹累计：8060.09, 最大可支付:349000
<0,60000>统筹支付比例:85%
本段可支付: 51939.91
可分配金额: 48963.41=51939.91*94.269341%
分配后余额: 2976.5=51939.91-48963.41
本段统筹支付: 41618.9 = 48963.41*85%
本段个人自付: 7344.51 = 48963.41-41618.9
------统筹段小计--------------
统筹支付：41618.9
统筹段个人：7344.51
统筹段自理: 2976.5
================== 公务员补助支付处理 ==================
------统筹段公补审核------
封顶前公补支付比例: 60%
封顶前公补支付: 6792.606=(1000+7344.51+2976.5)*60%
------公补段审核------
进入统筹累计：60000, 最大可支付:297060.09
<60000,100000>公补支付比例:90%
本段可支付: 40000
可分配金额: 37707.74=40000*94.269341%
分配后余额: 2292.26=40000-37707.74
本段公补支付: 33936.97 = 37707.74*90%
本段个人自付: 3770.77 = 37707.74-33936.97
------公补段小计--------
公补共支出：33936.97
公补段个人共自付: 3770.77
公补段乙类自理：2292.26
================== 大额救助支付处理 ==================
------大额基金支付审核------
进入统筹累计：100000, 最大可支付:257060.09
<100000,300000>大额支付比例:90%
本段可支付: 200000
可分配金额: 188538.68=200000*94.269341%
分配后余额: 11461.32=200000-188538.68
本段大额支付: 169684.81 = 188538.68*90%
余额: 18853.87 = 188538.68-169684.81
------大额段小计--------
大额共支付：169684.81
================== 超大额段 ==================
进入统筹累计300000
超大额封顶个人自付及自理57060.09
--------------------------
帐户可支付金额 = 符合基本医疗+乙类自理-统筹支付-公务员补助支付-大额支付
帐户可支付金额:97966.71=330000+20000-41618.9-40729.58-169684.81-0
----------- 帐户支付审核 ----------------
帐户结余: 4527.18
帐户可支付金额: 97966.71
帐户支出：4527.18
--------------- 帐户支付后处理 --------------
帐户支付后金额: 93439.53

---------------费用总计----------------
统筹：41618.9
公务员：40729.58
大额：169684.81
账户：4527.18
现金支付：93439.53 + 2000
自费：2000
市内转诊（转入住院、转出住院）
1、 起付线减半
2、 分段计算流程及支付比例同普通住院
转外诊治住院
1、 起付线减半
2、 统筹部分支付比例，只有转外地点标志为省外，才按以下的比例计算，其他同普通住院
非保健对象
医院等级
医疗人员类别
费用下线
费用上线
自付比例
无关
在职
0
60000
.3
无关
退休
0
60000
.2
保健对象
医院等级
医疗人员类别
费用下线
费用上线
自付比例
无关
在职
0
60000
.2
无关
退休
0
60000
.1
3、 其他分段计算流程同普通住院

急诊门诊
同 普通门诊
急诊住院
1、 起付线同普通住院
2、 统筹部分支付比例，只有转外地点标志为省外，才按以下的比例计算，其他同普通住院
非保健对象
医院等级
医疗人员类别
费用下线
费用上线
支付比例
无关
在职
0
60000
.3
无关
退休
0
60000
.2
保健对象
医院等级
医疗人员类别
费用下线
费用上线
支付比例
无关
在职
0
60000
.2
无关
退休
0
60000
.1
3、 其他分段计算流程同普通住院

异地门诊
同 普通门诊
异地住院
1、 起付线同普通住院
2、 统筹部分支付比例，只有转外地点标志为省外，才按以下的比例计算，其他同普通住院

非保健对象
医院等级
医疗人员类别
费用下线
费用上线
支付比例
无关
在职
0
60000
.3
无关
退休
0
60000
.2
保健对象
医院等级
医疗人员类别
费用下线
费用上线
支付比例
无关
在职
0
60000
.2
无关
退休
0
60000
.1
3、 其他分段计算流程同普通住院

 工伤类报销&
1、 包含医疗类别：工伤普通门诊、工伤普通住院、工伤急诊门诊、工伤急诊住院、工伤转院住院、工伤异地门诊、工伤异地住院、工伤康复门诊、工伤康复住院
2、 (1)报销人员工伤保险正常参保，工伤医疗费用中甲乙类费用都予以报销，丙类费用现金支付，报销金额分配到工伤对应支出科目。
(2)如果报销人员没有参加工伤保险并且不是公务员，不允许进行工伤类费用的报销 。
(3)如果报销人员没有参加工伤保险，但人员为公务员并且工伤人员标志（人员基本信息中有记录）为“是”，工伤医疗费用中全额报销甲乙类费用，报销金额分配到公务员补助支出科目(不计入基本医疗的累计)，丙类费用现金支付。
3、 医院住院登记需要录入工伤部位
 生育类报销&
1、 包含医疗类别：（生育门诊、生育住院）
2、 (1)报销人员生育保险正常参保，甲乙类项目都予以报销，丙类项目现金支付，报销金额分配到生育对应支出科目。
(2)如果报销人员没有参加生育保险，不允许进行生育类费用的报销

1.1.6 定点医疗机构月结算

1.1.6.1 职工月结算

职工:普通门诊、门诊慢病据实
门诊特病、普通住院人次定额，离休放在职工结算
异地：据实结算
居民:普通门诊、门诊慢病据实
门诊特病、普通住院据实
工伤：门诊据实
工伤住院基金支出小于20000元按照定额4000结算，大于200000元据实结算
生育：据实
结算期：梅河：每月20日至下月19日；辽源：自然月

1.1.6.2 居民月结算

职工:普通门诊、门诊慢病据实
门诊特病、普通住院人次定额，离休放在职工结算
异地：据实结算
居民:普通门诊、门诊慢病据实
门诊特病、普通住院据实
工伤：门诊据实
工伤住院基金支出小于20000元按照定额4000结算，大于200000元据实结算
生育：据实
结算期：梅河：每月20日至下月19日；辽源：自然月

1.1.6.3 工伤医疗月结算

职工:普通门诊、门诊慢病据实
门诊特病、普通住院人次定额，离休放在职工结算
异地：据实结算
居民:普通门诊、门诊慢病据实
门诊特病、普通住院据实
工伤：门诊据实
工伤住院基金支出小于20000元按照定额4000结算，大于200000元据实结算
生育：据实
结算期：梅河：每月20日至下月19日；辽源：自然月

1.1.6.4 生育医疗月结算

职工:普通门诊、门诊慢病据实
门诊特病、普通住院人次定额，离休放在职工结算
异地：据实结算
居民:普通门诊、门诊慢病据实
门诊特病、普通住院据实
工伤：门诊据实
工伤住院基金支出小于20000元按照定额4000结算，大于200000元据实结算
生育：据实
结算期：梅河：每月20日至下月19日；辽源：自然月

1.1.7 医疗账户管理
1.1.7.1 账户计息
与吉林省直一致
1.1.7.2 账户一次性返还

与吉林省直一致

1.1.7.3 异地人员账户返还

申报异地登记的人，每年提取一次账户，提取账户余额，参保患者本人到中心申报领取，不申报的不返还