急性缺血性脑卒中的诊治ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性缺血性脑卒中的诊治,内容,急诊室诊断及处理,急性期诊断与治疗,院前处理,院前处理,院前处理的关键是,迅速,识别疑似脑卒中患者并,尽快,送到医院。,一、院前脑卒中的识别,二、院前处理,一、诊断：什么病？,二、处理：向哪个科室送？,院前及急诊室诊断处理,接诊病人后，首先进行简短的问诊及体格检查。,包括发病时间，生命体征及心肺腹部情况，四肢情况。包括（,A,B,C,，必要时建立静脉通路，检查血糖。,检查病人时候，首先让病人,“笑一笑”观察病人面部情况,F,；,“动一动”观察肢体情况,A,；,“说一说”观察言语情况,S,；,识别脑卒中后，在短时间内进行转运,T,。,也就是平时说的,FAST,另一种识别方法：,六个“突然”,病人突然出现,七个“突然”,症状时应考虑,脑卒中,的可能：,一：,突然出现,头疼,突然出现持续剧烈的,头疼,首先考虑缺血性脑卒中；,虽然还有,蛛网膜下腔出血，可逆性脑血管收缩综合征，颈动脉夹层，垂体卒中，高血压脑病，脑肿瘤，脑炎，脑出血，脑静脉血栓形成。,二：,突然出现,头晕,突然出现持续的,天旋地转,，,走路不稳,颞叶，顶叶，岛叶，小脑,及,脑干,梗死都能出现持续眩晕,首先考虑缺血性脑卒中，如果不是，再考虑,良性位置性眩晕，前庭神经原炎，梅尼埃病，迷路炎，脑炎，脑肿瘤。,三：,患者突然出现,黒蒙,病人出现,黒蒙,，可以是,前循环,颈内动脉分支,眼支,缺血，闭塞；也可以是,后循环,大脑后动脉狭窄，闭塞出现皮质盲。,四：,患者突然出现言,语不利，吐字不清,。,五：,患者突然出现,一侧肢体无力,六：,患者突然出现,一侧肢体麻木,七：昏迷,首先考虑,1,：大面积脑梗死；,2,：基地动脉尖综合征；,3,：无动缄默症：脑干上部 梗死；,4,：闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死；,如果不是缺血性脑卒中，再考虑：,脑出血，癫痫，阿斯综合征，肝性脑病，肺性脑病，低血压，低血糖，药物中毒，尿毒症,同时进行简要处理。,观察的内容包括：,T P R BP,神智 血糖,也可以观察,A,：气道,a,ir,；,B,：呼吸,b,reathing,；,C,：循环,c,irculation,；,BP,：,b,lood,p,ressure,BS,：,b,lood,s,ugar,通过检查，发现,有神经损害，并且是突然出现（近期出现的体征），高度怀疑,脑卒中,；,及时进行转运,。,转运过程中，要注意：,1,：镇静；给予镇静药物后，影响,NIHSS,；,2,：降压；降压后，减少脑部供血；,3,：输糖：葡萄糖升高，局部缺血，组织进行无氧酵解，出生乳酸，直接损害脑神经；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亚硝酸生成增加，破坏血脑屏障，加重脑水肿；葡萄糖升高，刺激产生兴奋性氨基酸，损害脑神经。,4,：输液速度快：加重脑水肿；,5,：输液量大：加重脑水肿；,6,：低氧血症；及时吸氧；,7,：没有家属陪护；不能及时补充病情。,到急诊室后,高度怀疑脑卒中的，通知,CT,室医师和卒中中心医师；让病人佩戴绿色通道标志，护送病人到,CT,室（,5,分钟）。,同时抽血化验血糖，血分析及凝血四项。,卒中中心医师和放射科医师共同阅片（,20,分钟内）；头部,CT,检查没有颅内出血，启动溶栓程序。,2018,指南要求,大脑中动脉高密度影，不是静脉溶栓的禁忌症。,急查血糖,其他检查不能延误静脉溶栓,。,6,小时以内，进行常规影像学检查；,6-24,小时以内，进行多模式影像学检查。,指南指出：,绕过最近,医院,把病人直接送到能提供,更高水平,救治的医院进行溶栓治疗，病人从中的获益不确定。,病理分期,超早期（缺血,1-6,小时）：病变不明显,急性期（缺血,624,小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈明显缺血改变,坏死期（缺血,12,日）：细胞脱失，坏变，明显水肿,软化期（,3,日,-3,周）：液化,恢复期（,3-4,周后）：瘢痕或中风囊形成,主要影响因素：缺血速度、耐受性,紧急处理,需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。,指南意见,指南推荐意见：所有急性缺血性脑卒中患者应尽早收入卒中单元（,级推荐，,A,级证据）或神经内科病房（,级推荐）接受治疗。,急性期诊断与治疗,一、评估和诊断,二、一般处理,三、特异性治疗,四、急性期并发症的处理,卒中中心医师职責,（一）病史和体征,1,病史采集：询问症状,出现的时间,最为重要。超出溶栓时间的（,3,小时；,3-4.5,小时），由神经科医师做相应检查后，再做出决定。,2,评估呼吸和循环功能，进行一般体格检查与神经系统体检,3,可用脑卒中量表,(NIHSS),评估病情严重程度。,NIHSS,评分,美国国立卫生院脑卒中量表,0-1,分表示正常或趋近于正常，,1-4,分表示轻微中风，,5-15,分表示中度中风，,15-20,分表示中重度中风，,20,分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。,检查内容,1,脑病变检查：,CT,MRI(D,W,I),，,CTP PWI,2,血管病变检查：颈动脉超声，TCD,CTA,MRA,DSA,CT:疑似脑卒中患者首选,，,急性脑出血首选,MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT,，,卒中未及时就诊者首选,CTP:30,分钟内就能发现异常。,DWI:在症状出现数分钟,-105,分钟内就可发现缺血灶。可早期确定大小、部位,怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查,DSA:当前血管病变检查的金标准,CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息,TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子,颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变（狭窄，斑块）,所有患者都应做的检查：,平扫脑,CT,或,MRI,；,血糖、血脂肝肾功能和电解质；,心电图和心肌缺血标志物；,全血计数，包括血小板计数；,凝血酶原时间（,PT,）、国际标准化比率（,INR,）和活化部分凝血活酶时,APTT,）；,氧饱和度；,胸部,X,线检查,对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。,当前国际广泛使用,TOAST,(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment),病因分型,常用分型,TOAST,分型法,大动脉粥样硬化型,(LAA),（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）,心源性栓塞型,(CE),小动脉闭塞型,(SAA),其他明确病因型,(SOE),不明原因型,(SUE),分水岭梗死,大脑中动脉梗死,在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在,3,6,小时的复流时间窗内，常规,CT,和,MRI,不易显示梗塞灶及确定范围。,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：,1.,大梗塞：超过一个脑叶，,5cm,以上。,2.,中梗塞：小于一个脑叶，,3.1,5cm,。,3.,小梗塞：,2,3cm,。,4.,腔隙梗塞：,2cm,以下。,5.,多发性梗塞：多个中、小及腔,隙梗塞。,各型脑梗死的治疗,1.,大梗塞（,OSCP,的,TACI,）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（,3,4.5,小时）内符合条件者可紧急,溶栓,（本型易出血）。,2.,中梗塞（,PACI,、较重的,POCI,）：时间窗内的,溶栓,，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。,3.,小梗塞（较局限的,PACI,、较轻的,POCI,）：缓和的改善脑血循环。（不溶栓。风险与收益比）,4.,腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压）。,5.,多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。,分水岭梗死：病因治疗,1.,全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注；,2.,局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂。,心源性栓塞型,：,脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。,指南指出：,少量微出血，可以进行阿替普酶溶栓；,大量微出血病人进行静脉溶栓获益不明显；,脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,低血压增加预后不良的可能性,低血压的原因应该查明，潜在的原因是主动脉夹层，低血容量，失血，心输出量减少，继发心脏缺血或心律失常,三,、特异性治疗,（一）改善脑血循环,溶栓,静脉溶栓分三种情况：,3,小时内的,静脉溶栓适应证：,A,年龄,大于,18,岁,；,B,脑功能损害的体征持续存在，且比较严重；,有致残可能。,C,脑,CT,已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变,，无昏迷,；,E,患者或家属签署知情同意书。,国外不溶栓才签知情同意书。,同时，病人不能有：,A,既往有,颅内出血,，包括可疑,蛛网膜下腔出血,；近,3,个月有,头颅外伤,或,脑卒中,史；近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血；近,2,周内进行过大的外科手术；近,1,周内有在不易压迫止血部位的,动脉穿刺,。,B,近,3,个月内有,脑梗死,或,心肌梗死,史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。,C,严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。,D,体检发现有,活动性出血,或外伤（如骨折）的证据。,E,已,口服抗凝药,，且,INR1.5,；,48h,内接受过肝素治疗（,APTT,超出正常范围）。,F,血小板计数低于,100,10,9,/L,，,血糖,180,mmhg,，或舒张压,100 mmhg,。,H,，,不合作,。,I,：,多叶卒中,。,梗死,出血,肿瘤,血小板,凝血四项,高血压,低血糖,相对禁忌症：,轻型卒中；,妊娠；,癫痫发作后神经损害,3-4.5,小时静脉溶栓适应症,持续神经损害；,大于,18,岁；,小于,80,岁；,NISS,小于,25,分；,未服抗凝药物；,没有脑卒中病史；,没有糖尿病病史。,病人或家属同意溶栓。,6,小时内静脉溶栓适应症,出现缺血性神经功能损害；,18-80,岁；,没有昏迷；,CT,没有低密度影；,病人或家属同意。,静脉溶栓,对缺血性脑卒中发病,3h,内（,级推荐，,A,级证据）和,3,4.5h,（,级推荐，,B,级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。,使用方法：,rtPA 0.9mg/kg,（最大剂量为,90 mg,）静脉滴注，其中,10%,在最初,1 min,内静脉推注，其余持续滴注,1h,，用药期间及用药,24h,内应如前述严密监护患者（,级推荐，,A,级证据）。要在监护室内进行。,超过,4.5,小时，在,6h,内的缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。,使用方法：尿激酶,100,万,150,万,IU,，溶于生理盐水,100,200 ml,，持续静脉滴注,30 min,，用药期间应如前述严密监护患者（,级推荐，,B,级证据）。,超过,6,小时的病人，咋办？,通过观察发现真正的细胞坏死区与缺血区不一致；,还发现临床症状与脑细胞坏死灶不一致；,对这些病人进行相应治疗，获得了良好的结果。,分两种情况进行研究,6-16,小时病人：,当,DWI1.8,PWI-DWI15,毫升。,6-24,小时病人：,80,岁，,NIHSS10;,梗死面积,21,毫升；,10;,梗死面积,20;,梗死面积,38,退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素,血糖超过,11.1 mmol/L,时给予胰岛素治疗；血糖低于,2.8mmol/L,时给予,10%20%,葡萄糖口服或注射治疗。,正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（,PEG,）管饲补充营养,（,1,）,准备溶栓者,，应使收缩压,180 mmhg,、舒张压,100 mmhg,。,（,2,）缺血性脑卒中后,24h,内,血压升高的患者应谨慎处理。先降颅压，血压持续升高，收缩压,200 mmhg,或舒张压,110 mmhg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。,（,3,）有,高血压病史,且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中,24h,后开始恢复使用降压药物。,血压管理,四、急性期并发症的处理,（一）脑水肿与颅内压增高,（,1,）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素（,级推荐）,（,2,）可使用甘露醇静脉滴注（,级推荐，,C,级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（,级推荐，,B,级证据）,（,3,）对于发病,48h,内，,60,岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（,级推荐，,A,级证据）,（,4,）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（,级推荐，,C,级证据）,甘露醇在脑梗死急性期治疗有效,甘露醇常规,20%,溶液,125/250ml,静滴，,6-8,小时一次,大面积脑梗，水肿明显，有占位效应时应用；,心、肾功能不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合使用），注意电解质紊乱。,脑梗塞,2-5,天为水肿高峰期。,（二）出血转化,推荐意见：（,1,）症状性出血转化：停用抗栓治疗药物（,级推荐，,C,级证据）；并给予,相应,脑出血治疗。,（,2,）出血转化病情稳定后,7,10 d,开始抗栓治疗；可用抗血小板药物代替华法林。,在病情趋于平稳的情况下又突然加重，应及时行头颅,CT,检查确诊,脑梗死出血转化发生率为,8.5%-30%,，其中有症状的为,1.5%-5%,。,增加出血转化的,因素：,心力衰竭、肾功能不全、血小板计数、心房颤动、白质疏松症，昏迷、卒中病史、糖尿病、,心源性脑栓塞、大面积脑梗死、,有,占位效应、早期低密度征、年龄大于,70,岁、应用抗凝药物等。,出血转化的治疗,首选血凝酶,静滴,EACA,纤维蛋白原低于,1.5,/,升，给予静滴冷沉淀。静滴冷沉淀的量，由纤维蛋白原降低的程度决定：维持纤维蛋白原浓度在,2.0,克,/,升以上，再发出血的几率明显下降。,10,单位冷沉淀可以升高纤维蛋白原的浓度为,0.5-0.8,克,/,升。,其他：,肝素引起的出血转化，用鱼精蛋白注射液。,华法林引起的出血转化，用维生素,K,；,也可以用,新鲜冰冻血浆,（,FFP,）；也可以用,凝血酶原复合物浓缩物,（,PCC,）。,主要并发症是血栓形成,。,（三）癫痫,给药,推荐意见：,（,1,）不推荐预防性应用抗癫痫药物。,但不包括志愿,（,2,）孤立发作,1,次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物,。,（,3,）脑卒中后,2,3,个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（级推荐）,（,4,）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。,常用药,丙戊酸钠：大发作和局限性发作,卡马西平：单纯性及复杂性局限发作,乙琥胺：小发作（失神发作）,地西泮：癫痫持续状态首选,（四）吞咽困难,（,1,）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（,级推荐，,B,级证据）。,（,2,）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（,级推荐，,B,级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行,PEC,进食（,级推荐，,C,级证据）。,（五）肺炎,推荐意见：（,l,）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（,级推荐，,C,级证据）。,（,2,）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐，,B,级证据）。,感染应,早期预防,，但不预防性给抗生素,适当体位，经常翻身扣背，防止误吸以预防肺炎,尽量避免留置尿管,，,必要时可间歇性导尿,（六）排尿障碍与尿路感染,（,1,）建议对,排尿障碍,进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（,级推荐，,B,级证据）。,（,2,）尿失禁者应,尽量避免,留置尿管,，可定时使用便盆或便壶，白天每,2,小时,1,次，晚上每,4,小时,1,次（,级推荐，,C,级证据）。,（,3,）尿潴留者应测定,膀胱残余尿,，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（,级推荐，,D,级证据）。,（,4,）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐）。,（七）深静脉血栓形成（,deep vein thrombosis,，,DVT,）和肺栓塞,（PE,）,下肢突然肿胀者怀疑,DVT,体征：,患肢肿胀压痛Homans,征：直腿伸踝试验阳性；浅静脉曲张,彩色多普勒超声检查为诊断,DVT,的首选方法,（,1,）鼓励患者患肢,尽早活动、抬高下肢,；尽量避免,下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液,（,级推荐）。,（,2,）对高风险者可预防用药,肝素或阿司匹林,（,级推荐，,A,级证据）。,（,3,）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防,DVT,，（,级推荐，,A,级证据）。,（,4,）对于无抗凝和溶栓禁忌的,DVT,或肺栓塞患者，首先建议肝素,抗凝治疗,，症状无缓解的近端,DVT,或肺栓塞患者可给予,溶栓治疗,（,级推荐，,D,级证据）。,高龄，严重瘫痪，房颤为危险因素,预防,DVT,、,PE,首选低分子肝素,4000IU,皮下注射，,1-2,次,/,日,DVT,脱落致肺栓塞死亡的可能性大,对于急性下肢,DVT,为防止血栓脱落引起肺梗塞，卧床时间为,12,周,谢谢同仁,