江苏省住院医师规范化培训-临床技能考核的几点体会.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,江苏省住院医师规范化培训,临床技能考核,的几点体会,南京医科大学第三临床医学院,外科学教研室,蒋逸秋,4/13/2025,1,概述,住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。占据了医学终生教育的承前（,医学院校基本教育,）启后（,继续医学教育,）的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在。,4/13/2025,2,培训阶段划分,按卫生部近年颁布的,临床住院医师规范化培训施行办法,。,第一阶段,：,三年，在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。,第二阶段：,两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后一年应安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。,4/13/2025,3,几点基本做法,在实施住院医师规范化培训中，应根据,“,知识宽、基本厚,”,的要求，注重医德培养，强调三基训练，先宽后专，循序渐进，加强临床实践，以,理论联系实际为原则,。,制度中注意：,培训,考核,晋升相结合，以利于调动培训的积极性；,实行以实践为主、技能为主，自学为主，业余为主的在岗培训，以利于改变轻实践的倾向；,知识结构力求合理，注重医疗、医学科研相结合，以打好扎实的基础。,4/13/2025,4,培训遵循六方面的原则,坚持：,“,红,”,、,“,专,”,结合的原则；,理论联系实践并以实践为主的原则；,坚持自学与辅导相结合并以自学为主的原则；,坚持工作与学习相结合，以工作为主的原则；,坚持,“,严谨作风、扎实基础、宽广知识,”,，注意能力培养的原则；,坚持培训、考核，使用一体化原则。,4/13/2025,5,项目,考核内容,考核形式与方法,时间,(,分钟,),分值,(,分,),第一部分,辅助检查,X,线、,CT,或,MRI,超声、心电图、化验检查,笔试，多媒体演示与纸质试卷,50,100,第二部分,1,病史采集,问诊,口试，利用真实病人或,SP,考核,30,20,体格检查,重点专科体格检查,实际操作，利用真实病人或,SP,考核,20,2,回答问题,结合病人，回答问题,4,个,口试,10,20,3,病历书写,入院录,笔试,20,20,4,病例分析,诊断、鉴别诊断、治疗方案,笔试,20,20,第三部分,手术操作（,2,选,1,）,消毒铺巾缝合,实际操作,在模拟手术室利用模型或动物皮肤,20,100,戴手套、肠吻合,在模拟手术室利用模型或动物皮肤,4/13/2025,6,4/13/2025,7,4/13/2025,8,4/13/2025,9,4/13/2025,10,第一部分：辅助检查,X,线、,CT,或,MRI,超声,、心电图、化验检查,哪些内容最容易考到？,4/13/2025,11,男，,70,岁，腹胀渐加重两天。,4/13/2025,12,4/13/2025,13,4/13/2025,14,4/13/2025,15,男，,47,岁，发现大便带血及粘液两月余。,钡剂灌肠造影如图。,4/13/2025,16,男性，,36,岁，右腕部外伤疼痛一天。,4/13/2025,17,4/13/2025,18,4/13/2025,19,4/13/2025,20,冠状位,矢状位,女，,56,岁，因,“,无痛性肉眼血尿一月余,”,入院。,4/13/2025,21,男，,26,岁，突发左侧胸痛,1,天。,4/13/2025,22,4/13/2025,23,男，,50,岁，胸痛,4,小时,4/13/2025,24,4/13/2025,25,4/13/2025,26,第二部分：模拟诊疗,【普外科】,*,胆囊炎,*,阑尾炎 肝癌 腹部损伤（脾破裂）,*,乳腺癌 结节性甲状腺肿,*,腹股沟疝,*,消化性溃疡穿孔,胃肠道肿瘤 胰腺炎,*,急性肠梗阻,消化道出血,【泌尿科】,*,泌尿系结石 膀胱肿瘤,*,良性前列腺增生症,【骨科】,*,四肢骨折 脊柱和骨盆骨折,*,腰椎间盘突出 颈椎病 骨髓炎 骨肿瘤,【胸科】,*,肺癌,*,食管癌,胸部损伤,4/13/2025,27,评分标准：问诊,问诊安排合理有序，目的明确，重点突出（,4,分）,能够正确询问主诉、患病时间、发病缓急、病因与诱因（,4,分）,主要症状的部位、性质、持续时间、程度，能询问病情的发展（,4,分）,演变和伴随症状，诊疗经过和记录药物过敏史、手术外伤史、家族史等（,4,分）,问诊程序正确，问题清楚，问诊到位，不使用较专业用语，和蔼耐心，态度大方、自信，同情病人，医患沟通良好（,4,分）,4/13/2025,28,评分标准：查体,查体前交流（,3,分）,系统性强、有条不紊（,3,分）,重点突出（,3,分）,检查部位准确（,3,分）,手法规范、正确（,4,分）,操作熟练（,4,分）,4/13/2025,29,模拟,试题,：,一般资料：,姓名：李某，男性，,52,岁,主诉：,左髋关节疼痛，活动受限一年,现病史：,三年前有,“,左侧股骨颈骨折,”,病史，行保守治疗后骨折已愈合，近一年来患者出现左髋关节疼痛，行走有跛行，抬腿不灵活，下蹲困难，不敢盘腿。自己感觉左腿较右腿短，且有肌肉萎缩。患者平日嗜酒，每日喝白酒,300500ml,。,过去史：,三年前有,“,左侧股骨颈骨折,”,病史。,体格检查：,左下肢纵向叩击痛阳性，左髋关节无明显肿胀，皮温不高，局部有压痛、叩击痛，关节内外旋及内收、外展活动明显受限，,“,4,”,字试验阳性，左膝关节、左踝关节活动尚好，足背动脉搏动存在。,实验室及器械检查：,骨盆正位,X,片上见左侧髋关节间隙明显狭窄，股骨头外形变扁，不规则，内有大片密度增高影。,4/13/2025,30,问题：,该患者最可能的诊断是什么？,除了,X,射线检查还有哪些可用于诊断该病的检查手段？,目前该病的治疗方法主要有哪些？,4/13/2025,31,一般资料：,姓名：张某，男性，,45,岁,主诉：,饱餐后突发上腹部疼痛,10,小时入院,现病史：,疼痛呈持续性绞痛，无放射性，拒按，伴恶心，呕吐，呕出胃内容物及黄水。,3,小时前腹痛加剧，出现发热。,1,小时前出现手足抽搐。小便量减少。,过去史：,既往无上腹部疼痛病史。,体格检查：,T 38.6,，,BP 90/60mmHg,，,P 110,次,/,分，,R 20,次,/,分。痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，心率,110,次,/,分，心肺余无异常，腹平软，腹壁皮肤未见淤斑，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以中上腹部明显，移动性浊音阴性，肠鸣音,1,次,/,分。,实验室及器械检查：,血淀粉酶：,96u/L,，血象：,WBC12,10,9,/L,，,N 87%,，,L 13%,，,Hb,：,120g/L,。,B,超：肝、胆、脾未见异常，因肠内气体影响，胰腺显示不清，腹腔内有少量液性暗区。,4/13/2025,32,该病目前可能的诊断有哪些,?,1,、急性出血坏死性胰腺炎,；,2,、胃、十二指肠溃疡穿孔。,确诊尚需要哪些生化检查及影像学检查,？为什么？,1,、应进一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检查，,X,线腹部平片（有无膈下游离气体）、胸片（有无胸腔积液）及胰腺,CT,检查（观察胰腺改变），以便更全面、更准确地分析病情，确定诊断，判断预后,。,2,、在,B,超引导下行腹水穿刺检查。,本病可能出现哪些并发症,？,局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿,；全身并发症,：消化道出血、败血症及真菌感染；,多器官功能衰竭：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死；慢性胰腺炎和糖尿病。,本病治疗,的综合性措施有哪些,？监护,，生命体征和病情的动态观察,；维持,水、电解质平衡，保持血容量；,4/13/2025,33,一般资料：,患者，李某，男，,69,岁,主诉：,反复左侧腰腹部绞痛,3,天,现病史：,患者,3,天来反复出现左侧腰腹部绞痛，同时伴有恶心、呕吐。疼痛向下腹部、左腹股沟区域及左侧阴囊放射，尿色黄。,过去史：,无特殊。,体格检查：,痛苦面容。左侧肾区明显叩击痛。,实验室及器械检查：,血常规正常。尿常规：红细胞,+/HP,，,WBC2,3/HP,。,B,超示：左肾集合系统分离,1.5cm,，输尿管上段扩张，中段怀疑有花生仁样大小结石。,4/13/2025,34,问题及参考答案：,1,、,患者,入院后，首先要做什么检查？,KUB+IVU,2,、,针对,患者的肾绞痛，治疗措施主要有？,解痉止痛,3,、,监测结石成分为黄嘌呤结,石，为了预防和减少复发，要注意哪些？,大量饮水，每天保持尿量大于,2000,毫升,低嘌呤饮食,碱化尿液,定期医院复查,4/13/2025,35,第三部分：操作,一、手术区消毒（胃手术为例）（,13,分）,(1),消毒区域（范围）选择正确（,5,分）；,上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。,(2),持消毒器械方法正确（,3,分）；,右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。,(3),消毒方法正确（,5,分）。,自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。,4/13/2025,36,铺单：,1.,铺皮肤巾：用,4,块无菌巾遮盖切口周围，又称切口巾。（,4,分）,（,1,）把无菌巾折边,1/4,，分别铺于切口下方、上方、对侧及自身侧。每块巾的内侧缘距切口线,3cm,以内，铺下的手术巾若需少许调适，只允许自内向外移动。,（,2,）手术巾的四个交角处分别用布巾钳夹住，露出切口部分。,2.,铺手术中单（,4,分）,将两块无,菌中单分别铺于切口的上、下方。铺巾者需注意避免自己的手或手指触及未消毒物品。,3.,铺手术洞单（,4,分）,将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部、长端向下肢，先向上方再向下方、分别展开，展开时手卷在大单里面，以免污染。要求短端盖住麻醉架，长端盖住器械托盘，两侧和足端应垂下超过手术台边,30cm.,4/13/2025,37,皮肤缝合,：,皮肤缝合（,18,分）,1,、缝合时消毒及无菌操作（,3,分）,缝合时必须严格消毒，执行无菌操作规程。,2,、缝合时器械的选择及持器械方法（,3,分）,缝合时手持器械方法准确。,3,、进、出针的角度，刺入点、刺出点与创缘的距离（,3,分）,缝合时进针、出针与皮肤尽量垂直。皮肤要对合，不可有歪斜及皱襞，缝针刺入点与刺出点要和创缘距离相等。防止内翻或外翻，缝线打结在创口的一侧。,4/13/2025,38,4,、缝合层次是否清晰、皮肤对合、打结部位（,3,分）,缝合必须按层次，将同层组织准确缝合对齐拉笼。皮肤要对合，不可有歪斜及皱襞，缝针刺入点与刺出点要和创缘距离相等。防止内翻或外翻，缝线打结在创口的一侧。,5,、缝合时针距与边距是否适宜（,3,分）,了解针距和边距的概念，针距一般为,1.0-1.5cm,，边距,0.5-1.0cm,。,6,、缝合后创口松紧（,3,分）,缝合创口松紧适宜，过松会使创口裂开，愈合时间延长，太紧会使组织缺血，坏死，造成愈合不良。,4/13/2025,39,打结：,1,、打结时绕线（,3,分）,2,、打结时拉线方向（有无打成滑结或顺结）（,2,分）,3,、打第二结时第一结是否能松开，结扎是否牢靠（,2,分）,4/13/2025,40,戴无菌手套,(1),开包正确（,5,分）；,防止包内侧清洁面的污染。,(2),取手套正确（,5,分）；,从手套包内取出手套，捏住手套反折处。,(3),第一只手套戴法正确（,5,分）；,右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。,(4),第二只手套戴法正确（,5,分）；,左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。,(5),戴好手套后双手位置姿势正确（,5,分）。,双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。,4/13/2025,41,肠吻合技术,应该用间断缝合（,5,分）,吻合时肠壁的内翻不宜太多，避免形成肠腔内的瓣膜。（,5,分）,全层缝合的线头最好打,3,个结，不使过早松脱。（,5,分）,前壁缝合应使肠壁内翻，浆肌层缝合必须使浆膜面对合。（,5,分）,不要缝得太深或太浅。吻合完毕后必须仔细检查吻合口一遍，看有无漏针，尤应注意系膜附着处两面及系膜对侧是否妥善对齐。（,5,分）,4/13/2025,42,石膏外固定技术,棉纸的裹覆（,10,分）,；,石膏绷带的厚度（,10,分）,石膏绷带长度合适（,10,分）,；,浸泡石膏的时机（,10,分）,挤压石膏条水分的手法正确（,10,分）,抹平石膏条，排除气泡（,10,分）,；,石膏条的摆放正确（,10,分）,纱布绷带的缠绕方法（,10,分）,；,石膏的塑形及手法（,10,分）,肢体体位的正确（,10,分）,4/13/2025,43,考生存在的不足,辅助检查中对影像片子不熟悉、思路不清晰、部位差错（左右不分、骨折和脱位不分、心电图读片差错较多）。,书写病历延时，文字功底差。部分考生无从下笔、涂改严重，频繁换纸。病历分析不系统（鉴别诊断分析不明确）、体检手法不规范（体检顺序杂乱、心肺听诊生疏、专科检查忽视）。入院录格式不熟悉（电子化惯了，错字多）,无菌观念淡薄（口罩帽子遗漏）、基本功欠缺（石膏固定还有没打过的，估计没上过临床）等。,4/13/2025,44,考生存在的不足,粗心大意，答题时不审题（不写姓名，正反面答题纸，只答一面，涂改严重）。,当前医师接诊过度依赖辅助检查，忽视手法体检，学生亦不例外。学生相较与住院医师来说，存在临床实践机会更少，临床操作基本功不扎实的弊端。,问诊时不得重点、想当然，忽视性别，以,sp,性别为患者性别，沟通技巧欠缺。,4/13/2025,45,谢,谢！,4/13/2025,46,