软件开发文档：AAAA应用支撑子系统-需求规格说明书.docx

文档编号：YBJ-YY08-YYZC-XQGGSMS

XX医疗保障信息平台建设工程项目
应用支撑子系统
需求规格说明书
(V0.53)
XX股份有限公司
2019年7月
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1
2019.6.23
初版
V0.1

2
2019.7.12
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V0.2

3
2019.7.14
评审修改点完善
V0.3

4
2019.7.22
评审修改点完善
V0.5

5
2019.9.9
参考中台服务列表，整合需求规格说明书
V0.53

目录
1 引言 11
1.1 项目背景 11
1.2 术语定义 11
1.3 参考资料 14
2 概述 14
2.1 系统目标 14
2.2 用户情况 15
2.2.1 项目实施机构与职责 15
2.2.2 用户特点 15
2.3 运行环境 15
2.3.1 硬件环境 15
2.3.2 软件环境 16
2.4 限制条件 16
2.5 假设和依赖 16
2.6 系统涉及的角色 16
3 功能需求 16
3.1 功能模块概述 16
3.2 功能模块业务流程 19
3.3 基本信息中心（P01） 19
3.3.1 组织机构管理（P01-01） 19
3.3.1.1 单位证照信息管理（M3-07） 19
3.3.1.2 单位法人信息管理（M3-08） 25
3.3.2 人员管理（P01-02） 32
3.3.2.1 人员基本信息管理（M04-01） 32
3.3.2.2 人员证照信息管理（M04-08） 39
3.3.2.3 人员生物特征信息管理（M04-09） 44
3.4 统一认证中心（P02） 49
3.4.1 身份认证（P02-01） 49
3.4.1.1 身份认证管理（M09-01） 49
3.5 用户中心（P03） 51
3.5.1 组织机构管理（P03-01） 51
3.5.1.1 医疗机构信息管理（M03-01） 51
3.5.1.2 零售药店信息管理（M03-02） 58
3.5.1.3 单位基础信息管理（M03-03） 65
3.5.1.4 医保经办机构信息管理（M03-05） 72
3.5.1.5 生产、配送、代理企业信息管理（M3-06） 79
3.5.1.6 基层组织信息（M03-04） 85
3.5.2 人员管理（P03-02） 109
3.5.2.1 人员身份属性信息管理（M04-02） 109
3.5.2.2 医保医师信息管理（M04-03） 116
3.5.2.3 医保护士信息管理（M04-04） 123
3.5.2.4 医保药师信息管理（M04-05） 130
3.5.2.5 医保经办人员信息管理（M04-06） 135
3.5.2.6 医保医技人员信息管理（M4-07） 141
3.5.3 专家库（P03-03） 147
3.5.3.1 专家申报（M05-01） 147
3.5.3.2 专家基本信息管理（M05-02） 151
3.5.3.3 专家抽取（M05-03） 156
3.5.3.4 专家消息通知（M05-04） 161
3.5.3.5 专家退出（M05-05） 165
3.5.3.6 专家库与研究基地对接（M05-06） 169
3.5.4 医疗救助（P03-04） 169
3.5.4.1 医疗救助对象管理（M06-01） 169
3.5.4.2 医疗救助目录标准管理（M06-02） 177
3.6 政策中心（P04） 183
3.6.1 医药机构支付方式管理(P04-01) 183
3.6.1.1 参数管理(D01-01) 184
3.6.1.2 医药机构支付模型管理(D01-02) 191
3.6.1.3 医药机构支付方式设置(D01-03) 198
3.6.1.4 省级支付方式指标采集分析(D01-04) 207
3.6.1.5 医药机构支付标准管理(D01-05) 216
3.6.1.6 支付方式信息发布管理(D01-06) 218
3.6.2 个人待遇结算方式管理(P04-02) 220
3.6.2.1 个人待遇结算要素管理(D02-01) 220
3.6.2.2 个人待遇结算方式设置(D02-02) 226
3.6.2.3 个人待遇结算标准管理(D02-03) 238
3.6.3 医保目录管理（P04-03） 239
3.6.3.1 医保疾病诊断信息（M01-01） 240
3.6.3.2 医保药品信息（M01-02） 253
3.6.3.3 医疗服务项目信息（M01-03） 268
3.6.3.4 医保医用耗材信息（M01-04） 285
3.6.3.5 医保手术操作信息（M01-05） 301
3.6.4 病种目录管理(P04-04) 313
3.6.4.1 医保门慢门特病种目录（M02-01） 314
3.6.4.2 医保按病种结算目录（M02-02） 326
3.6.4.3 医保日间手术治疗目录（M02-03） 337
3.7 结算中心（P05） 349
3.7.1 医药机构基金支付计算服务（P05-01） 349
3.7.1.1 服务描述 349
3.7.1.2 实现逻辑 350
3.7.1.3 输入 350
3.7.1.4 输出 351
3.7.2 个人医疗待遇计算服务（P05-02） 352
3.7.2.1 服务描述 352
3.7.2.2 实现逻辑 352
3.7.2.3 输入 352
3.7.2.4 输出 354
3.8 参保中心（P06） 354
3.8.1 参保登记管理（P06-01） 354
3.8.1.1 单位参保登记（N02-01-01） 354
3.8.1.2 职工参保登记（N02-01-02） 359
3.8.1.3 灵活就业人员参保登记（N02-01-03） 362
3.8.1.4 居民参保登记（N02-01-04） 366
3.8.1.5 街道信息登记（N02-01-05） 370
3.8.1.6 学校信息登记（N02-01-06） 373
3.8.1.7 居委会/村委会信息登记（N02-01-07） 377
3.8.2 参保单位管理（P06-02） 381
3.8.2.1 单位信息维护（N02-02-01） 381
3.8.2.2 单位缴费状态变更（N02-02-02） 385
3.8.2.3 单位合并（N02-02-03） 388
3.8.2.4 单位分户（N02-02-04） 391
3.8.2.5 单位注销（N02-02-05） 394
3.8.3 参保人员管理（P06-03） 397
3.8.3.1 参保人员续保登记（N02-03-01） 397
3.8.3.2 参保人员暂停缴费（N02-03-02） 404
3.8.3.3 人员信息维护（N02-03-03） 408
3.8.3.4 人员多号合并（N02-03-04） 413
3.8.3.5 灵活就业人员中断缴费（N02-03-05） 415
3.8.3.6 人员特殊身份认定（N02-03-06） 418
3.8.3.7 医疗视同缴费年限认定（N02-03-07） 421
3.8.3.8 在职转退休（N02-03-08） 424
3.8.3.9 人员终止参保（N02-03-09） 427
3.8.3.10 重复参保人员任务转发（N02-03-10） 430
3.8.3.11 重复参保人员处理（N02-03-11） 432
3.8.4 关系转移管理（P06-04） 434
3.8.4.1 基本医疗保险转入申请（N02-05-01） 434
3.8.4.2 基本医疗保险转出（N02-05-02） 438
3.8.4.3 基本医疗保险转入（N02-05-03） 443
3.9 征缴中心（P07） 446
3.9.1 参保缴费管理（P07-01） 446
3.9.1.1 单位应收核定（N03-01-01） 446
3.9.1.2 用人单位统一应收核定（N03-01-02） 450
3.9.1.3 单位补缴核定（N03-01-03） 454
3.9.1.4 单位补欠核定（N03-01-04） 457
3.9.1.5 单位差额补退（N03-01-05） 461
3.9.1.6 单位退账核定（N03-01-06） 465
3.9.1.7 单位退款核定（N03-01-07） 470
3.9.1.8 离休人员医药费征缴（N03-01-08） 475
3.9.1.9 灵活就业人员医疗保险费缴纳（N03-01-09） 479
3.9.1.10 灵活就业人员医疗保险费返还（N03-01-10） 483
3.9.1.11 灵活就业人员批量代扣核定（N03-01-11） 487
3.9.1.12 缴费明细补录（N03-01-12） 491
3.9.1.13 医保退休不满足年限一次性缴纳（N03-01-13） 495
3.9.2 基金征集管理（P07-02） 499
3.9.2.1 功能模块概述 499
3.9.2.2 功能模块业务流程 499
3.9.2.3 单位缴费单据生成（N03-02-01） 499
3.9.2.4 单位缴费单据撤销（N03-02-02） 503
3.9.2.5 个体缴费单据撤销（N03-02-03） 507
3.9.2.6 实缴确认（N03-02-04） 510
3.9.2.7 实收分配（N03-02-05） 514
3.9.2.8 单位扣款失败单据处理（N03-02-06） 516
3.9.2.9 个体扣款失败单据处理（N03-02-07） 519
3.9.3 预缴管理（P07-03） 523
3.9.3.1 单位预缴核定（N03-03-01） 523
3.9.3.2 单位预缴退款核定（N03-03-02） 526
3.9.3.3 单位待转金抵扣（N03-03-03） 529
3.9.3.4 单位待转金查询（N03-03-04） 530
3.9.4 城乡居民缴费管理（P07-04） 531
3.9.4.1 居民缴费核定征集（N03-04-01） 531
3.9.4.2 居民退费核定征集（N03-04-02） 534
3.9.4.3 居民核定征集撤销（N03-04-03） 537
3.9.4.4 批量居民缴费核定（N03-04-04） 540
3.9.4.5 居民实际缴费确认（N03-04-05） 543
3.9.5 地税全责征收（P07-05） 545
3.9.5.1 功能模块概述 545
3.9.5.2 功能模块业务流程 545
3.9.5.3 职工缴费信息查询（N03-05-01） 546
3.9.5.4 单位缴费信息查询（N03-05-02） 548
3.9.5.5 居民缴费信息查询（N03-05-03） 551
3.9.5.6 单位缴费明细交换（N03-05-04） 553
3.9.5.7 职工个人缴费明细交换（N03-05-05） 556
3.9.5.8 灵活就业缴费明细交换（N03-05-06） 558
3.9.5.9 城乡居民缴费明细交换（N03-05-07） 561
3.9.5.10 缴费信息反馈（N03-05-08） 562
3.9.5.11 对账信息交换（N03-05-09） 565
3.9.5.12 对账信息反馈（N03-05-10） 566
3.10 风控中心（P08） 568
3.10.1 业务规范设置（P08-01） 568
3.10.1.1 功能模块概述 568
3.10.1.2 功能模块业务流程 568
3.10.1.3 政策信息维护（B01-01） 569
3.10.1.4 服务事项维护（B01-02） 571
3.10.1.5 业务环节维护（B01-03） 574
3.10.1.6 业务环节校验维护（B01-04） 577
3.10.1.7 档案规范维护（B01-05） 580
3.10.1.8 业务档案调用地址维护（B01-06） 582
3.10.1.9 业务原页面调用地址维护（B01-07） 585
3.10.1.10 业务报表调用地址维护（B01-08） 587
3.10.1.11 不相容角色维护（B01-09） 590
3.10.2 内控功能模块设置（P08-02） 592
3.10.2.1 功能模块概述 592
3.10.2.2 功能模块业务流程 593
3.10.2.3 受内控限制功能模块登记（B02-01） 593
3.10.2.4 内控参数登记（B02-02） 597
3.10.2.5 受内控限制业务模块生效申请（B02-03） 599
3.10.2.6 受内控限制业务模块作废申请（B02-04） 601
3.10.2.7 受内控限制业务模块审批（B02-05） 604
3.10.3 内控规则管理流程（P08-03） 607
3.10.3.1 功能模块概述 607
3.10.3.2 功能模块业务流程 608
3.10.3.3 内控分析规则登记（B03-01） 609
3.10.3.4 内控分析规则审批（B03-02） 612
3.10.3.5 内控分析规则作废（B03-03） 615
3.10.3.6 规则引擎（B03-04） 617
3.10.4 内控风险分析管理（P08-04） 619
3.10.4.1 功能模块概述 619
3.10.4.2 功能模块业务流程 620
3.10.4.3 批量内控统计任务登记（B04-01） 621
3.10.4.4 批量内控统计任务参数设置（B04-02） 624
3.10.4.5 批量内控统计任务审批（B04-03） 627
3.10.4.6 批量内控统计任务作废（B04-04） 631
3.10.4.7 批量内控统计任务作废审批（B04-05） 633
3.10.4.8 批量内控统计任务执行时限设置（B04-06） 636
3.10.4.9 批量内控统计任务执行时限修改（B04-07） 639
3.10.4.10 批量内控统计任务数据截取范围设置（B04-08） 643
3.10.4.11 批量内控统计任务数据截取范围修改（B04-09） 645
3.10.4.12 批量内控统计任务采集模板设置（B04-10） 648
3.10.4.13 业务风险展现主题配置（B04-11） 650
3.10.4.14 内控风险详情展现（B04-12） 653
3.10.4.15 批量内控统计任务采集计划管理（B04-13） 655
3.10.4.16 批量内控统计任务定时执行情况查询（B04-14） 659
3.10.4.17 内控风险确认（B04-15） 662
3.10.5 内控任务管理（P08-05） 666
3.10.5.1 功能模块概述 666
3.10.5.2 功能模块业务流程 667
3.10.5.3 内控风险询问（B05-01） 668
3.10.5.4 内控风险询问答复（B05-02） 671
3.10.5.5 内控风险挂起（B05-03） 673
3.10.5.6 内控手工风险追加（B05-04） 678
3.10.5.7 内控任务生成（B05-05） 681
3.10.5.8 风控小组维护（B05-06） 685
3.10.5.9 内控任务分派（B05-07） 688
3.10.5.10 内控任务分派审批（B05-08） 690
3.10.5.11 内控任务佐证材料录入（B05-09） 692
3.10.5.12 内控任务结果录入（B05-10） 695
3.10.5.13 内控任务整改结果录入（B05-11） 698
3.10.5.14 内控任务结果确认（B05-12） 700
3.10.5.15 内控任务结果审批（B05-13） 703
3.10.5.16 内控任务授权作废申请（B05-14） 705
3.10.5.17 内控任务授权作废审批（B05-15） 708
3.10.5.18 内控风险提示（B05-16） 710
3.10.6 内控业务查询（P08-06） 712
3.10.6.1 功能模块概述 712
3.10.6.2 功能模块业务流程 712
3.10.6.3 提醒类受限模块使用情况查询（B06-01） 712
3.10.6.4 记录类受限模块使用情况查询（B06-02） 714
3.10.6.5 内控任务查询（B06-03） 716
3.10.7 汇总统计展示（P08-07） 718
3.10.7.1 功能模块概述 718
3.10.7.2 功能模块业务流程 718
3.10.7.3 内控可视化工作台（B07-01） 719
3.10.7.4 提醒类受限模块使用情况统计（B07-02） 720
3.10.7.5 记录类受限模块使用情况统计（B07-03） 721
3.10.7.6 内控任务统计（B07-04） 723
3.10.7.7 内控数据监控大屏（B07-05） 725
3.10.8 内控服务API（P08-08） 727
3.10.8.1 功能模块概述 727
3.10.8.2 功能模块业务流程 728
3.10.8.3 内控数据上报与接收（B08-01） 728
3.10.9 风险上报与发布（P08-09） 731
3.10.9.1 功能模块概述 731
3.10.9.2 功能模块业务流程 732
3.10.9.3 风险信息上报（B09-01） 732
3.10.9.4 风险信息发布（B09-02） 735
3.10.9.5 风险信息发布查询（B09-03） 738
3.11 消息中心（P09） 739
3.11.1 消息模板管理（P09-01） 739
3.11.1.1 功能/模块概述 740
3.11.1.2 业务流程和业务规则 740
3.11.1.3 功能需求点 740
3.11.2 消息记录管理（P09-02） 741
3.11.2.1 功能/模块概述 741
3.11.2.2 业务流程和业务规则 741
3.11.2.3 功能需求点 741
3.11.3 站内信管理（P09-03） 742
3.11.3.1 功能/模块概述 742
3.11.3.2 业务流程和业务规则 743
3.11.3.3 界面设计 743
3.11.3.4 功能需求点 743
3.12 工作流引擎中心（P10） 744
3.12.1 流程启动（P10-01） 744
3.12.1.1 功能/模块概述 744
3.12.1.2 业务流程和业务规则 744
3.12.1.3 界面设计 744
3.12.1.4 功能需求点 744
3.12.2 流程查询（P10-02） 745
3.12.2.1 功能/模块概述 745
3.12.2.2 业务流程和业务规则 745
3.12.2.3 界面设计 745
3.12.2.4 功能需求点 745
3.12.3 任务查询（P10-03） 746
3.12.3.1 功能/模块概述 746
3.12.3.2 业务流程和业务规则 746
3.12.3.3 界面设计 746
3.12.3.4 功能需求点 747
3.12.4 流程实例（P10-04） 748
3.12.4.1 功能/模块概述 748
3.12.4.2 业务流程和业务规则 748
3.12.4.3 界面设计 748
3.12.4.4 功能需求点 748
3.12.5 任务实例（P10-05） 749
3.12.5.1 功能/模块概述 749
3.12.5.2 业务流程和业务规则 749
3.12.5.3 界面设计 749
3.12.5.4 功能需求点 749
3.12.6 流程定义（P10-06） 750
3.12.6.1 功能/模块概述 750
3.12.6.2 业务流程和业务规则 750
3.12.6.3 界面设计 750
3.12.6.4 功能需求点 750
3.12.7 流程结果（P10-07） 751
3.12.7.1 功能/模块概述 751
3.12.7.2 业务流程和业务规则 751
3.12.7.3 界面设计 751
3.12.7.4 功能需求点 751
3.13 电子档案中心（P11） 752
3.13.1 电子档案上传（P11-01） 752
3.13.1.1 功能/模块概述 752
3.13.1.2 业务流程和业务规则 753
3.13.1.3 界面设计 754
3.13.1.4 功能需求点 754
3.13.2 电子档案调阅（P11-02） 755
3.13.2.1 功能/模块概述 755
3.13.2.2 业务流程和业务规则 756
3.13.2.3 界面设计 757
3.13.2.4 功能需求点 757
3.13.3 电子档案归档（P11-03） 758
3.13.3.1 功能/模块概述 758
3.13.3.2 业务流程和业务规则 758
3.13.3.3 界面设计 758
3.13.3.4 功能需求点 758
3.13.4 电子档案修改服务（P11-03） 759
3.13.4.1 功能/模块概述 759
3.13.4.2 业务流程和业务规则 759
3.13.4.3 界面设计 759
3.13.4.4 功能需求点 759
3.13.5 电子档案逻辑删除服务（P11-03） 760
3.13.5.1 功能/模块概述 760
3.13.5.2 业务流程和业务规则 760
3.13.5.3 界面设计 760
3.13.5.4 功能需求点 760
3.13.6 电子档案物理删除服务（P11-03） 761
3.13.6.1 功能/模块概述 761
3.13.6.2 业务流程和业务规则 762
3.13.6.3 界面设计 763
3.13.6.4 功能需求点 763
3.13.7 电子档案列表查询服务（P11-03） 763
3.13.7.1 功能/模块概述 764
3.13.7.2 业务流程和业务规则 764
3.13.7.3 界面设计 764
3.13.7.4 功能需求点 764
3.13.8 电子档案审核服务（P11-03） 765
3.13.8.1 功能/模块概述 765
3.13.8.2 业务流程和业务规则 765
3.13.8.3 界面设计 765
3.13.8.4 功能需求点 765
3.13.9 电子档案审核条件查询列表服务（P11-03） 765
3.13.9.1 功能/模块概述 766
3.13.9.2 业务流程和业务规则 766
3.13.9.3 界面设计 766
3.13.9.4 功能需求点 766
3.14 报表中心（P12） 767
3.14.1 模板管理（P12-01） 767
3.14.1.1 功能/模块概述 767
3.14.1.2 业务流程和业务规则 767
3.14.1.3 界面设计 767
3.14.1.4 功能需求点 768
3.14.2 数据源管理（P12-02） 768
3.14.2.1 功能/模块概述 768
3.14.2.2 业务流程和业务规则 769
3.14.2.3 界面设计 769
3.14.2.4 功能需求点 769
3.14.3 资源管理（P12-03） 770
3.14.3.1 功能/模块概述 770
3.14.3.2 业务流程和业务规则 770
3.14.3.3 界面设计 770
3.14.3.4 功能需求点 770
3.15 电子凭证中心（P13） 771
3.15.1.1 电子凭证（P13-01） 771
3.15.1.2 参保人个人电子凭证管理（P13-02） 771
4 公用基础模块定义 774
5 数据逻辑描述 774
5.1 数据整体描述 774
5.2 基础类包 774
5.3 用户中心数据库（表）设计 774
5.4 政策中心数据库（表）设计 775
5.5 结算中心数据库（表）设计 778
5.6 机构中心数据库（表）设计 782
5.7 支付中心数据库（表）设计 785
5.8 险种中心数据库（表）设计 787
5.9 商品中心数据库（表）设计 789
5.10 风控中心数据库（表）设计 789
5.11 消息中心数据库（表）设计 791
5.12 引擎中心数据库（表）设计 793
5.13 电子档案中心数据库（表）设计 795
5.14 财务中心数据库（表）设计 798
5.15 报表中心数据库（表）设计 805
6 非功能性需求 812
6.1 数据容量 812
6.2 数据精确度 812
6.3 时间特性 812
6.4 适应性 812
6.5 吞吐量 812
6.6 安全性 812
6.7 系统安全方面的需求描述。质量属性 813
7 其它需求 813
7.1 服务化松耦合原则 813
7.2 服务设计原则 814
7.3 服务颗粒度原则 815
7.4 服务的无状态原则 816
7.5 服务高可用建设原则 816

1 引言
1.1 项目背景
国家医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院的决策部署，面向医疗保障的重点领域和关键环节，持续推进全国医疗保障标准化、智能化和信息化。本项目重点加强顶层设计、统一业务标准、打造基础平台、做好数据汇集、强化协同共享，依托国家基础信息资源，国家统一电子政务网络及数据交换平台，建设全国统一的XX医疗保障信息平台，不断提高国家医保治理能力和服务水平，支撑消解新常态下我国医疗保障领域重点、难点、热点问题，为构建更加公平、更加可持续的医疗保障体系，全面实施医疗保障精准扶贫，积极推进医保与医疗、医药“三医联动”，助力提高医改整体效能和实施健康中国战略提供信息化支撑。
针对医疗保障全民覆盖、需求刚性、主体多元、业务复杂、发展不均衡及在线化服务要求高、专业化治理难度大等特点，XX医疗保障信息平台将致力于消除医疗保障信息化领域数据鸿沟、信息孤岛、技术壁垒、应用烟囱、部门藩篱等信息系统碎片化问题，注重顶层设计、标准引领、数据汇聚、资源整合、服务融合、平台建设及能力输出。
医疗保障信息平台建设内容包括标准规范体系建设、信息资源规划与数据库建设、14个业务系统的建设、基础设施建设以及1个应用支撑子系统的建设。
医疗保障信息平台建成后将为13.6亿全国参保人员、约12万人各级医保工作人员、3260个统筹区（包含400个市级+2860县级的统筹区）、366个经办机构（包含32个省级+334个市级）、2900万参保单位企业机构以及全国医院、药店以及药品和耗材厂家提供支持和服务。
XX医疗保障信息平台建设工程项目第八包建设实施机构为国家医疗保障局规划财务和法规司。
XX医疗保障信息平台建设工程项目第八包项目委托单位：易联众信息技术股份有限公司、四川久远银海软件股份有限公司、创业慧康科技股份有限公司。
1.2 术语定义
（1）参保时间
首次履行缴费义务的时间，第一次缴费的月份。
（2）医疗保障统筹范围
按照当地政府规定的医疗保障统筹级次，确定某一行政辖区为医疗保障统筹级次范围，在此范围内的城镇所有用人单位及其职工，均属于参加医疗保障的对象。
（3）参保单位及职工
依照有关法律、行政法规的规定，应当参加城镇职工基本医疗保障的单位和个人。
（4）参保登记
从事生产经营的缴费单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性单位自成立之日起30日内，应当向所在地医疗保障经办机构申请办理参保登记。在办理参保登记时，缴费单位要提供营业执照或其他核准执照或成立证件、银行帐号证明、组织机构统一代码证书等证件和资料，并填报本单位及职工的基础信息档案资料和缴费名册。
（5）变更登记
缴费单位的单位名称、住所或地址、法定代表人或负责人、单位类型、组织机构统一代码、主管部门、隶属关系、开户银行、银行帐号等社会保险登记事项之一发生变更时， 应在30日之内向原参保登记机构申请办理变更登记手续。
（6）注销登记
缴费单位发生破产、解体、撤消、合并、分立、成建制 转出统筹区外以及其他情形，依法终止基本医疗保障缴费义务时，应在30日之内向原基本医疗保障登记机构申请办理注销登记。
（7）申报
指缴费单位及个人，必须在规定的期限内，携带缴费申报规定的资料，到医疗保障经办机构申报应缴纳的医疗保障费数额，经医疗保障经办机构核定后，在规定的期限内缴纳 医疗保障费。
（8）缴费基数
指单位或个人缴纳基本医疗保障费的工资基数。某某市现行办法规定：
A、行政机关以四项之和为缴费基数；
B、事业单位以固定工资加活工资为缴费基数；
C、企业以工资总额为缴费基数。
（9）参保状态
指职工参加基本参保的变化状况，一般变化状况分为在保、停保、续保、退保四类。
（10）变更类型
指参加基本参保的单位和人员在参保期间发生的各类变动情况。
单位变更类型有：新建、合并、分立、破产、撤销、成 建制转入、成建制转出、成建制统筹范围内转移等；
人员变更类型有：新招、统筹区内转入、转出、统筹区 外的转入、转出、停保（入伍入学、劳务输出、辞退除名、劳改劳教、终止劳动关系等）、续保、退保（死亡、出国定居等）、在职转退休、参保人异地安置等。
（11）变更时间
指各种类型变更医疗保障关系的实际发生时间。
（12）停保
指职工因故与单位脱离工作关系（如入伍、入学、辞退、劳动教养或劳改服刑等）或由实行基本医疗保障的统筹地区转入未实行基本医疗保障的地区，应办理停保手续，终止基本医疗保障关系。
（13）续保
指单位或职工在停保以后，要求恢复医疗保障关系（如：单位脱离困境有了缴费能力；职工与原单位恢复工作关系或 找到了新单位等），完清欠费，按规定办理续保手续，职工可继续享受医疗保障待遇。
（14）退保
职工因死亡或跨统筹范围外流动，而转入地尚未开展医疗保障或出国定居等原因导致医疗保障关系终止，按规定办理退保手续，封存其基本信息档案资料。死亡者个人帐户资金由法定继承人继承，出国定居者资金退归本人或记入其指定的已在统筹区内参保的继承人的个人帐户中。已参保的二等乙级伤残人民警察按照现行规定可以退保。
（15）补缴
当参保单位及职工由于困难或变更因素未能正常缴纳医疗保障费，形成一定时间的中断缴费，按规定若继续享受医疗保障待遇，则应补清所欠缴期间的医疗保障费和加收 一定金额的滞纳金。
（16）基本医疗保障基金
根据国家政策规定，为提供职工基本医疗保障而建立的专项社会保险基金。基本医疗保障基金由基本医疗保障统筹基金和医疗保障个人帐户基金构成，实行分别核算，互不挤占。
（17）基本医疗服务项目
基本医疗保障服务项目有：药店购药、普通门诊、特殊病种门诊、危重病、急诊抢救、普通住院、家庭病床、转外 住院、转外门诊、居外住院、居外门诊等。
（18）特殊病种门诊
指经审核批准参保人因患癌症、肾功能衰竭、器官移植、急诊抢救、80岁老人家庭病床糖尿病、红斑狼疮、慢性高血压、冠心病、风心病、老年性慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、超声乳化白内障摘除术、慢性肝硬化、慢性再生障碍性贫血、精神病、结核病等慢性病种在门诊进行检查、治疗的服务。
（19）最高支付限额
基本医疗保障统筹基金支付参保人员基本医疗费的最高金额。现行政策规定为上年度统筹区人均缴费基数的4倍。
（20）大额互助基金支付范围
大额医疗互助保险基金的支付范围以及药品、诊疗项目的支付比例按照基本医疗保障市级统筹的有关规定执行，参保人员在一个年度内的累计医疗费用超过统筹基金支付最高限额以上的医疗费，由承办大额医疗费互助保险的商业保险公司按规定予以支付。
（21）基本医疗保障药品目录
由劳动与社会保障部和卫生部以及省、市的相应部门发布的《基本医疗保障药品目录》，是保证职工因病治疗所必需的，纳入基本医疗保障给付范围内的药品，它由甲类目录 和乙类目录组成。“甲类目录”为全国统一的能保证临床治疗基本需要的药物，并按基本医疗保障支付标准支付的药品；“乙类目录”指基本医疗保障部分支付费用的药品。
（22）费用年度结算
指年终时医疗保障经办机构根据全年对定点机构的考核结果，以及每月暂留的保证金和全年各定点机构发生的费用以及实际偿付情况，依据考核情况全部或部分返回各定点机构和费用。
（23）DRG
DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。
1.3 参考资料
名称
日期
作者
版本
出版社
国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程业务应用软件采购项目招标文件第7包-第9包
2019年3月
中国机械进出口（集团）有限公司

2 概述
2.1 系统目标
针对医疗保障全民覆盖、需求刚性、主体多元、业务复杂、发展不均衡及在线化服务要求高、专业化治理难度大等领域特点，通过设计统一的应用支撑平台子系统制定标准和机制，将可复用价值比较大的模块（服务）进行分析、整合，最终形成国家医疗保障应用支撑平台子系统，以提供共享的、可复用的业务能力为主，实现最大程度地提升协作效率，同时降低新系统开发成本。应用支撑平台子系统在技术上应采用分布式微服务架构，实现高弹性、高容错能力的技术特性。
应用支撑平台子系统业务目标：
1、消除医疗保障信息化领域数据鸿沟、信息孤岛、技术壁垒、应用烟囱、部门藩篱等信息系统碎片化问题；
2、贯彻顶层设计，使中央与省级信息化建设保持一致的规划思路与设计模式；
3、规范设计标准，通过贯彻支撑平台设计标准，提升全国医疗信息化系统的架构水平；
4、优化多系统的架构设计，提炼共享服务能力，增强能力复用；
5、增强系统的灵活性及快速应变能力。
2.2 用户情况
2.2.1 项目实施机构与职责
本项目建设实施机构为国家医疗保障局规划财务和法规司，主要职责包括：
（一）组织拟订医疗保障工作规划；
（二）推进医疗保障信息化建设；
（三）组织起草法律法规草案、规章和标准，承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作；
（四）负责医疗保障信息平台建设工程项目建议书和技术设计方案的编制，配合有关部门进行项目可行性论证和技术评估等立项的准备工作；
（五）履行医疗保障信息平台建设工程的立项和开工建设程序；
（六）负责项目资金使用概算和报批；
（七）建立健全相关制度和标准规范，强化制度、标准规范的使用和落实；
（八）规划和建设局机