甘肃省高职(专科)院校-建档立卡贫困家庭-学生信息认定表.doc

甘肃省高职（专科)院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表

学生基本状况：
姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

入学前户口
城乡□ 农村□
家庭人口数

毕业学校

学籍号

孤残
是□ 　 否□
单亲
是□　 否□
烈士子女
是□ 　 否□
家庭通讯信息
具体
通讯地址

邮政编码

联系方式
学生电话

家长电话

银行卡信息:
持卡人

开卡行

银行卡号

家庭成员状况：
姓　　名 　 　 身份证号码
年龄
与学生关系
工作(学习)
单位
职业
年收入(元)
健康状况

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:

　　 　 　 （加盖公章）
　 　 年 月　 日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字:

　　 　 （加盖公章）
年 月 日