软件开发文档：AAAXX医疗保障局医疗保障信息平台建设工程需求规格说明书-v1.1-20190318_1007(单独药采).docx

国家医疗保障局
医疗保障信息平台建设工程
需求规格说明书

XXXX有限公司
二O一九年一月

目 录
1、 项目概述 1
1.1 项目背景 1
1.2 项目目标 1
1.3 编写范围和目的 4
1.4 编制依据 4
1.5 术语定义 5
2、 业务需求 6
2.1 组织机构及职责 6
2.2 用户特点 8
2.3 边界及约束条件 9
2.4 业务系统组成 12
2.5 软件部署方式 17
2.6 设计原则 21
3、 功能需求 22
3.1 系统总体架构 22
3.2 药品和医用耗材招采管理子系统 24

1、 项目概述
1.1 项目背景
国家医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院的决策部署，面向医疗保障的重点领域和关键环节，持续推进全国医疗保障标准化、智能化和信息化。本项目重点加强顶层设计、统一业务标准、打造基础平台、做好数据汇集、强化协同共享，依托国家基础信息资源，国家统一电子政务网络及数据交换平台，建设全国统一的国家医疗保障信息平台，不断提高国家医保治理能力和服务水平，支撑消解新常态下我国医疗保障领域重点、难点、热点问题，为构建更加公平、更加可持续的医疗保障体系，全面实施医疗保障精准扶贫，积极推进医保与医疗、医药“三医联动”，助力提高医改整体效能和实施健康中国战略提供信息化支撑。
针对医疗保障全民覆盖、需求刚性、主体多元、业务复杂、发展不均衡及在线化服务要求高、专业化治理难度大等特点，国家医疗保障信息平台将致力于消除医疗保障信息化领域数据鸿沟、信息孤岛、技术壁垒、应用烟囱、部门藩篱等信息系统碎片化问题，注重顶层设计、标准引领、数据汇聚、资源整合、服务融合、平台建设及能力输出。
医疗保障信息平台建设内容包括标准规范体系建设、信息资源规划与数据库建设、14个业务系统的建设、基础设施建设以及1个应用支撑子系统的建设。
医疗保障信息平台建成后将为13.6亿全国参保人员、约12万人各级医保工作人员、3260个统筹区（包含400个市级+2860县级的统筹区）、366个经办机构（包含32个省级+334个市级）、2900万参保单位企业机构以及全国医院、药店以及药品和耗材厂家提供支持和服务。
1.2 项目目标
项目目标为逐步构建起全国医保便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”信息化支撑体系，到2020年，通过本项目建设，拟实现以下具体目标：
（1）建设国家医保基础信息库和基础信息管理子系统，支撑对全国医疗保障服务对象、医药机构、医保目录及支付标准、重点医疗服务资源等信息实施统一信息管理。全国医疗保障基础信息库覆盖全国95%医疗保障服务对象，覆盖100%建档立卡贫困人口、特困人口。确保全国医疗保障基础信息完整、准确、鲜活、可用，夯实医疗保障信息化全国统建和全域联动基础，支撑推进全国医疗保障跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享和业务协同。
（2）建设国家医保业务基础子系统，采用“弱化干预经办、强化共享协同”的策略，采集全国各地医保部门经办管理与经办服务信息，数据采集周期从1月缩短到1周，关键数据采集时限从1月缩短到1天，确保采集信息完整、准确、规范、可用，为规范指导全国各地医保部门的业务工作提供可靠信息化支撑环境，促进全国医保业务标准化、一体化及全域通办。
（3）建设国家医保医疗服务价格管理、支付方式管理子系统，逐步支撑实现对医疗服务价格、医保支付方式的全国统一信息管理，逐步掌握全国32个省级医保部门的支付方式改革工作信息，支持对全国90%以上药品价格信息实施采集、监测及信息发布。
（4）建设国家医保信用评价管理子系统，建立依托全国医保大数据的医保信用评价与信息披露机制，支撑国家医疗保障局掌握全国90%以上公立医院医保信用信息，支撑国家医疗保障局规范指导全国各地医保部门对90%以上定点医药机构实施信用监管和分级服务。
（5）建设国家医保药品和医用耗材招采管理子系统，为国家医疗保障局提供国家级药品和医用耗材招标采购应用支持，对全国32个省级医保部门的药品和医用耗材招标采购实施统一信息监测，支撑国家医疗保障局规范指导全国各地医保部门的药品和医用耗材招标采购工作。
（6）建设国家医保公共服务子系统，建立面向全国的医保公共服务统一入口，支撑构建面向全国的医保公共服务数据资源池、服务枢纽站、信息发布台。为跨省医保信息查询、资讯发布、证照流转、资格核验、异地就医服务备案等提供应用支持，支撑国家医疗保障局依法政务公开事项（法律法规、政策文件、办事指南等）网上公开率达100%。支撑国家医疗保障局规范指导全国32个省级、近400个市级医保部门按照国家医疗保障局业务标准开展公共服务体系构建。
（7）升级改造跨省异地就医管理子系统，支持将更多的基层医疗服务机构纳入跨省异地就医服务定点范围，支撑为外出农民工和外来就业创业人员提供跨省异地就医直接结算服务，为门诊、门慢跨省异地就医直接结算提供可靠的信息化支撑环境，跨省异地就医直接结算率大幅度提升，全国100%三级以上定点医院接入该平台，确保100%全国医保经办机构、定点医疗机构、就医结算信息及备案情况网上可查询。
（8）建设国家医保智能监管系统，支撑国家医疗保障局依托全国医保大数据开展医保智能监管工作。指导全国32个省级医保部门规范采集定点医疗机构的进销存、病案首页、电子病历及医保结算、费用明细信息，构建智能化医保监控能力体系。支撑建立全国范围内医保稽核管理机制，为国家医疗保障局与全国各地医保部门之间的疑点问题发现、重大问题督办、全域联动监管提供大数据监控支撑环境。支撑建立与国家卫健委的医药机构及从业人员资格甄别机制，掌握全国90%以上执业医师、执业药师信息。
（9）建设国家医保基金运行及审计监管子系统，为国家医疗保障局提供医保基金监管和审计监管应用支持，对全国90%以上医保基金运行信息实施审计监管。支撑国家医疗保障局规范指导全国32个省级医保部门开展标准化基金运行、信息统计汇总和审计监管工作。
（10）建设国家医保运行监测子系统、宏观决策大数据应用子系统，支持国家医疗保障局从宏观、中观、微观三个层面，动态化掌握全国医疗保障制度运行情况，包括全国医疗保障目标达成、政策执行、资源配置、基金收支、待遇保障、医药服务管理、医药价格及招标采购、公共服务等方面，初步形成支撑国家医疗保障局宏观决策分析大数据能力体系，包括评价、风控、测算、精算、预测、预警、模拟等方面。支持国家医疗保障局对全国90%以上地区医保制度运行情况实行动态监测，向全国90%以上省级医保部门输出开展宏观决策分析工作的大数据能力。
（11）建设内部控制子系统，支撑构建国家医疗保障局廉政风险防控体系，实现面向国家医疗保障局全业务、全岗位、全人员业务风险防控。
（12）建设内部统一门户子系统，为国家医疗保障局工作人员和省级医保工作人员提供信息系统的统一登录入口、内部工作台和邮件服务，便于国家医疗保障局工作人员便捷、畅达开展日常工作。
（13）建立国家医疗保障局与国家发展和改革委员会、财政部、公安部、国家卫生健康委员会、人社部、教育部、民政部、国家市场监督管理总局、国家税务总局、国务院扶贫开发领导小组办公室、中国残疾人联合会等政府部门的信息共享与业务协同机制，共享交换国家人口库、国家法人库、经济社会发展宏观指标、医药服务资源、医保税务征收、扶贫工作、残疾人保障等数据。对应建立面向全国的医保服务对象身份、业务状态、待遇享受资格核查比对机制，支持实现医疗保障全民覆盖、应保尽保，同时有效控制基本医保的重复参保、重复享受待遇问题。
（14）建立支持国家级层面的医保与医疗、医药“三医联动”数据共享、信息聚合、资源调度、业务协同信息支撑环境，支撑国家医疗保障局规范指导32个省级医保部门，发挥医保基础性作用，促进“三医联动”改革。
（15）搭建国家医疗保障局信息基础设施和业务支撑云平台，基本形成国家医疗保障信息平台基础支撑能力，包括计算、网络、存储、备份、安全、标准、运维、灾备及应用支撑。实现医疗保障交互类业务平均响应时间1秒，查询类业务平均响应时间2秒，交易接口类单条记录平均响应时间1秒、多条记录（100条）平均响应时间3秒，为全国医疗保障信息化数据共享、业务协同、资源整合、渠道融合、能力聚合、服务开放，提供安全、可靠、可用、易用的技术保障环境。
1.3 编写范围和目的
本需求书明确了国家医疗保障局信息平台各项应用功能建设的总体要求、详细功能描述和主要业务流程，以及相关技术、业务标准规范内容。本需求说明书为项目各应用功能的需求确认提供依据，并用于指导后续各应用功能的设计、开发、测试以及相关管理制度的制定。
1.4 编制依据
（1） 《计算机软件文档编制规范》GB/T 8567-2006；
（2） 《计算机软件需求规格说明规范》GB/T 9385-2008；
（3） 《计算机软件测试文档编制规范》GB/T 9386-2008；
（4） 《计算机软件测试规范》GB/T 15532-2008；
（5） 《信息技术 软件工程术语》GB/T 11457-2006；
（6） 《信息技术 系统及软件完整性级别》GB/T 18492-2001；
（7） 《民用建筑电气设计规范》JGJ 16-2008；
（8） 《智能建筑设计标准》 GB50314-2015；
（9） 《数据中心设计规范》GB50174-2017；
（10） 《建筑物防雷设计规范》 GB50057-2010；
（11） 《信息技术设备（包括电气事务设备）的安全》GB49431-2011；
（12） 《安全防范工程技术规范》 GB50348-2004；
（13） 《视频监控系统工程设计规范》 GB50395-2007；
（14） 《民用闭路监视电视系统工程技术规范》GB50198-2011；
（15） 《工业电视系统工程设计规范》 GB 50115-2009；
（16） 《防盗报警控制器通用技术条件》GB12663-2001；
（17） 《安全防范工程费用概预算编制办法》GA/T 70-2004；
（18） 《综合布线系统工程设计规范》GB50311-2016；
（19） 《综合布线系统工程验收规范》GB50312-2016；
（20） 《供配电系统设计规范》GB50052-2009；
（21） 《工业电视系统工程设计规范》GB 50115-2009；
（22） 《电子信息系统机房施工及验收规范》GB50462-2008；
（23） 《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》GB50169-2016；
（24） 《信息安全等级保护管理办法》公通字〔2007〕43号；
（25） 《计算机信息系统安全保护等级划分准则》GB17859-1999；
（26） 《信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求》GB/T22239-2008；
（27） 《信息系统等级保护安全设计技术要求》信安秘字〔2009〕059号；
1.5 术语定义
（1）参保时间
首次履行缴费义务的时间，第一次缴费的月份。
（2）医疗保障统筹范围
按照当地政府规定的医疗保障统筹级次，确定某一行政辖区为医疗保障统筹级次范围，在此范围内的城镇所有用人单位及其职工，均属于参加医疗保障的对象。

（3）参保单位及职工
依照有关法律、行政法规的规定，应当参加城镇职工基本医疗保障的单位和个人。
（4）参保登记
从事生产经营的缴费单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性单位自成立之日起30日内，应当向所在地医疗保障经办机构申请办理参保登记。在办理参保登记时，缴费单位要提供营业执照或其他核准执照或成立证件、银行帐号证明、组织机构统一代码证书等证件和资料，并填报本单位及职工的基础信息档案资料和缴费名册。
（5）变更登记
缴费单位的单位名称、住所或地址、法定代表人或负责人、单位类型、组织机构统一代码、主管部门、隶属关系、开户银行、银行帐号等社会保险登记事项之一发生变更时， 应在30日之内向原参保登记机构申请办理变更登记手续。
（6）注销登记
缴费单位发生破产、解体、撤消、合并、分立、成建制 转出统筹区外以及其他情形，依法终止基本医疗保障缴费义务时，应在30日之内向原基本医疗保障登记机构申请办理注销登记。
（7）申报
指缴费单位及个人，必须在规定的期限内，携带缴费申报规定的资料，到医疗保障经办机构申报应缴纳的医疗保障费数额，经医疗保障经办机构核定后，在规定的期限内缴纳 医疗保障费。
（8）缴费基数
指单位或个人缴纳基本医疗保障费的工资基数。某某市现行办法规定：
A、行政机关以四项之和为缴费基数；
B、事业单位以固定工资加活工资为缴费基数；
C、企业以工资总额为缴费基数。
（9）参保状态
指职工参加基本参保的变化状况，一般变化状况分为在保、停保、续保、退保四类。
（10）变更类型
指参加基本参保的单位和人员在参保期间发生的各类变动情况。
单位变更类型有：新建、合并、分立、破产、撤销、成 建制转入、成建制转出、成建制统筹范围内转移等；
人员变更类型有：新招、统筹区内转入、转出、统筹区 外的转入、转出、停保（入伍入学、劳务输出、辞退除名、劳改劳教、终止劳动关系等）、续保、退保（死亡、出国定居等）、在职转退休、参保人异地安置等。
（11）变更时间
指各种类型变更医疗保障关系的实际发生时间。
（12）停保
指职工因故与单位脱离工作关系（如入伍、入学、辞退、劳动教养或劳改服刑等）或由实行基本医疗保障的统筹地区转入未实行基本医疗保障的地区，应办理停保手续，终止基本医疗保障关系。
（13）续保
指单位或职工在停保以后，要求恢复医疗保障关系（如：单位脱离困境有了缴费能力；职工与原单位恢复工作关系或 找到了新单位等），完清欠费，按规定办理续保手续，职工可继续享受医疗保障待遇。
（14）退保
职工因死亡或跨统筹范围外流动，而转入地尚未开展医疗保障或出国定居等原因导致医疗保障关系终止，按规定办理退保手续，封存其基本信息档案资料。死亡者个人帐户资金由法定继承人继承，出国定居者资金退归本人或记入其指定的已在统筹区内参保的继承人的个人帐户中。已参保的二等乙级伤残人民警察按照现行规定可以退保。
（15）补缴
当参保单位及职工由于困难或变更因素未能正常缴纳医疗保障费，形成一定时间的中断缴费，按规定若继续享受医疗保障待遇，则应补清所欠缴期间的医疗保障费和加收 一定金额的滞纳金。
（16）基本医疗保障基金
根据国家政策规定，为提供职工基本医疗保障而建立的专项社会保险基金。基本医疗保障基金由基本医疗保障统筹基金和医疗保障个人帐户基金构成，实行分别核算，互不挤占。
（17）基本医疗服务项目
基本医疗保障服务项目有：药店购药、普通门诊、特殊病种门诊、危重病、急诊抢救、普通住院、家庭病床、转外 住院、转外门诊、居外住院、居外门诊等。
（18）特殊病种门诊
指经审核批准参保人因患癌症、肾功能衰竭、器官移植、急诊抢救、80岁老人家庭病床糖尿病、红斑狼疮、慢性高血压、冠心病、风心病、老年性慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、超声乳化白内障摘除术、慢性肝硬化、慢性再生障碍性贫血、精神病、结核病等慢性病种在门诊进行检查、治疗的服务。
（19）最高支付限额
基本医疗保障统筹基金支付参保人员基本医疗费的最高金额。现行政策规定为上年度统筹区人均缴费基数的4倍。
（20）大额互助基金支付范围
大额医疗互助保险基金的支付范围以及药品、诊疗项目的支付比例按照基本医疗保障市级统筹的有关规定执行，参保人员在一个年度内的累计医疗费用超过统筹基金支付最高限额以上的医疗费，由承办大额医疗费互助保险的商业保险公司按规定予以支付。
（21）基本医疗保障药品目录
由劳动与社会保障部和卫生部以及省、市的相应部门发布的《基本医疗保障药品目录》，是保证职工因病治疗所必需的，纳入基本医疗保障给付范围内的药品，它由甲类目录 和乙类目录组成。“甲类目录”为全国统一的能保证临床治疗基本需要的药物，并按基本医疗保障支付标准支付的药品；“乙类目录”指基本医疗保障部分支付费用的药品。
（22）费用年度结算
指年终时医疗保障经办机构根据全年对定点机构的考核结果，以及每月暂留的保证金和全年各定点机构发生的费用以及实际偿付情况，依据考核情况全部或部分返回各定点机构和费用。
（23）DRG
DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。

2、 业务需求
2.1 组织机构及职责
2.1.1 项目建设单位与职能
国家医疗保障局作为国务院直属机构，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保障、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责进行整合。国家医疗保障局将不断完善统一城乡居民基本医疗保障制度和大病保险制度，提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。

图2.11 国家医疗保障局机构示意图
一、国家医疗保障局主要职能是：
（一）拟订医疗保障、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施。
（二）组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。
（三)组织制定医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。
（四）组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。
（五）组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。
（六）制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。
（七）制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（八）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域国际合作交流。
（九）完成党中央、国务院交办的其他任务：
（十）职能转变。国家医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保障制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。
（十一）与国家卫生健康委员会的有关职责分工。国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。
二、国家医疗保障局设下列内设机构（副司局级）：
（一）办公室。负责机关日常运转，承担安全、保密、信访、政务公开和国际合作交流等工作。
（二）规划财务和法规司。组织拟订医疗保障工作规划。承担机关和直属单位预决算、机关财务、资产管理、内部审计工作，推进医疗保障信息化建设。组织起草法律法规草案、规章和标准，承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作。
（三）待遇保障司。拟订医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设。建立健全医疗保障关系转移接续制度。组织拟订长期护理保险制度改革方案并组织实施。
（四）医药服务管理司。拟订医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策。组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。
（五）医药价格和招标采购司。拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施，推进招标采购平台建设。
（六）基金监管司。拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（七）机关党委（人事司）。负责机关和在京直属单位的党群工作。承担机关和直属单位的人事管理、机构编制、教育培训、队伍建设等工作。
2.1.2 项目实施机构与职责
本项目建设实施机构为国家医疗保障局规划财务和法规司，主要职责包括：
（一）组织拟订医疗保障工作规划；
（二）推进医疗保障信息化建设；
（三）组织起草法律法规草案、规章和标准，承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行政应诉等工作；
（四）负责医疗保障信息平台建设工程项目建议书和技术设计方案的编制，配合有关部门进行项目可行性论证和技术评估等立项的准备工作；
（五）履行医疗保障信息平台建设工程的立项和开工建设程序；
（六）负责项目资金使用概算和报批；
（七）建立健全相关制度和标准规范，强化制度、标准规范的使用和落实；
（八）规划和建设局机关信息化基础设施；
（九）组织开发建设医疗保障信息平台；
（十）配合领导小组办公室完成可行性研究报告、初步设计方案和各工程项目及相关资料的建档工作、项目运行维护期间的记录档案工作。
2.2 用户特点
医疗保障信息平台主要面向医保监管、医保业务经办以及与医保相关的用户群体：
（1）监管和处理业务的用户
该类用户是该平台的主要使用者，一般熟悉医保相关的具体业务，且具备基础的计算机的使用能力；还包括从管理角度利用该平台进行分析决策，一般需要具有一定的管理经验。
（2）查询或办理业务的用户
该类用户是该平台的主要使用者，主要在本平台上进行查询以及办理简单业务，一般需要具备访问互联网的能力。
（3）系统运维管理的用户
该类用户主要负责应用信息系统中的系统参数配置、用户帐号开通与维护管理、设定角色与权限关系，系统日志管理以及数据管理等信息系统日常运行维护管理工作，一般需要具备一定基础的业务和信息化系统管理运维能力。
2.3 边界及约束条件
医疗保障信息平台的总体边界如下图所示：

图2.31 国家医疗保障局医疗保障信息平台边界条件
（一）用户（角色）
（1）局本级医保工作人员
局本级工作人员负责处理局本级的经办业务，包括局本级医保业务基础信息的管理、维护、基金运行及审计监管、医保业务宏观决策大数据分析、跨省异地就医管理、医疗保障监管、内部风险控制、药品和医用耗材招采管理、医疗服务价格管理、支付方式管理、信用评价管理、公共服务监管等。
（2）地方医保工作人员
负责各省地方的医保经办业务。
（3）医药机构
医药机构包括定点医疗机构、定点照护机构、定点零售药店。医药机构主要通过医疗保障信息平台办理药品和医用耗材采购、医保业务办理等业务；照护机构指向重度失能人群提供医疗照护服务的机构。
（4）医药企业
医药企业要指药品、医用耗材生产及流通企业，是向各级医药机构提供药品和医用耗材的企业，包括流通企业和生产企业。
（5）公众
公众指医疗保障信息平台所面向的全部社会公众，包含参保人和未参保人。
参保人指参加国家医疗保障服务的社会公众，主要通过省级医疗保障信息平台处理具体医保业务，通过局本级平台办理社会监督、信访、法规政策咨询、参保缴费凭证查询与核验、个人医疗待遇申请等业务。
未参保人指尚未参与国家医疗保障服务的社会公众，主要通过医疗保障信息平台进行国家医疗保障服务有关政策的查询、咨询等业务。
（6）医保从业人员
医保从业人员包括执业医师、执业药师、执业护士及其他从事医保业务的相关人员。
（7）参保单位
医疗保障参保单位是医疗保障的基层组织，承担着组织参保、缴纳医疗保障费等基本工作。目前我国政府规定，城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保障，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位。
（8）外部信息系统
主要指中央各部委信息系统，是指与国家医疗保障局业务有关的各个中央部委的系统，包括国家市场监督管理总局、国家税务总局、公安部、国家卫生健康委员会、民政部、国务院扶贫开发领导小组办公室、中国残疾人联合会、财政部、国家发展和改革委员会、人力资源和社会保障部、教育部的信息系统。
Ø 国家市场监督管理总局：医疗保障信息平台向国家市场监督管理总局获取最新药品信息（包括药品编码新增和变更的申请）和法人库数据，医疗保障信息平台将生成的药品编码发还给国家市场监督管理总局。
Ø 国家税务总局：医疗保障信息平台向国家税务局提供参保单位和参保人的参保数据及相关待遇数据、与个税相关的医保费用支付相关信息，国家税务总局向医疗保障信息平台提供参保单位和参保人的缴费数据、医保结算、药品和医用耗材采购的电子发票；医疗保障信息平台向国家税务总局发起发票核对申请。
Ø 公安部：医疗保障信息平台向公安部提供参保人身份证验证请求，公安部系统向国家医疗保障局即时反馈身份证验证的验证结果，并定期向国家医疗保障局批量同步人口基础信息和死亡信息。
Ø 国家卫生健康委员会：国家医疗保障局和国家卫健委之间实现定点医药机构、照护机构和执业人员信息的信息匹配。
Ø 民政部：医疗保障信息平台定期与民政部同步低收入家庭的老年人、最低生活保障家庭成员和特困供养人员数据；婚姻验证、社会团体法人登记信息、死亡殡葬信息。
Ø 中国残疾人联合会:医疗保障信息平台定期与残联同步残疾人员信息。
Ø 国务院扶贫开发领导小组办公室：医疗保障信息平台定期与国务院扶贫办同步建档立卡贫困人员信息。
Ø 财政部：财政部向医疗保障信息平台提供电子医疗票据相关信息。
Ø 国家发展和改革委员会：国家发改委向国家医疗保障局发起信息发布和公开请求，国家医疗保障局向国家发改委发布经国家医疗保障局审批后可以发布的公共服务数据。国家医疗保障局医疗保障信息平台通过国家信息中心国家数据共享交换平台实现与国家其他各部委的数据交换。
Ø 人力资源和社会保障部：国家医疗保障局向人力资源和社会保障部信息平台发起社保卡鉴权相关请求，根据返回结果作为是否可以进行相关业务办理的依据；人员生存认证数据相互交换。
Ø 教育部：国家医疗保障局向教育部获取学生信息办理学生医保业务。
（9）地方医保信息平台
地方医保信息平台处理具体地方医保业务。在地方医保业务办理过程中需要调用国家医疗保障局医疗保障信息平台的基础服务进行业务办理。
具体医疗保障信息平台和各部委及地方医保信息平台数据共享交换情况如下：
各部委和医疗保障信息平台数据共享交换表 表2.31
共享层级
共享部门
信息类别
交换方式
中央
国家市场监督管理总局
最新药品信息（包括药品编码新增和变更的申请）和法人库数据
数据同步
国家税务总局
参保单位和参保人的参保数据及相关待遇数据、与个税相关的医保费用支付相关信息；
参保单位和参保人的缴费数据、医保结算、药品和医用耗材采购的电子发票、电子发票核验数据、
数据同步
公安部
人口基础信息和死亡信息
数据同步
国家卫生健康委员会
定点医药机构、照护机构和执业人员信息
数据同步
民政部
低收入家庭的老年人、最低生活保障家庭成员和特困供养人员数据；婚姻验证、社会团体法人登记信息、死亡殡葬信
数据同步
中国残疾人联合会
残疾人信息
数据同步
国务院扶贫开发领导小组办公室
建档立卡信息
数据同步
国家发展和改革委员会
公共服务数据、共享交换平台数据
定期交换
财政部
电子票据信息、医保基金相关数据
数据同步
人力资源和社会保障部
社保卡鉴权相关请求，人员生存认证数据
数据同步
教育部
学生参保信息
数据同步
地方
地方医保经办机构
医保业务经办数据
数据同步
2.4 业务系统组成
根据中央与地方职责以及业务需求，国家医保信息平台升级改造1个子系统，新建13个子系统，分为内部管理、业务管理、生产经办、数据分析四大类。

图2.41 医疗保障信息平台业务系统组成
1、内部管理类系统
包括内部统一门户子系统、内部控制子系统等两个系统。
（1）内部统一门户子系统。为医疗保障信息平台各系统提供统一登录入口，为国家医疗保障局工作人员提供统一内部工作台、消息服务、邮件服务、文件服务、CMS内容管理、单点登录、AAA管理、资产管理等。
（2）内部控制子系统。构建涵盖事前提醒、事中记录、事后可查的风控管理体系，发现和预防经办人员在履行职责、行使职权过程中发生的不作为、慢作为、乱作为现象，提高廉政教育培训能力和风险识别、防控能力。
2、业务管理类系统
包括基础信息管理子系统、医保业务基础管理系统、医疗服务价格管理子系统、支付方式管理子系统、信用评价管理子系统等共4个系统。
（1）基础信息管理子系统。实现全国医保基础信息的标准化统一管理，确保医保参保人员、用人单位、医药机构基础信息的“一人一数、一数一源”，支持跨地区、跨层级、跨部门的信息共享与业务协同。
（2）医疗服务价格管理子系统。实现全国医药服务价格的统计、监测、评估及信息发布，国家医疗保障局依托该系统建立健全国家医药服务价格监测制度、医保价格合理化形成机制、医保目录准入谈判机制、医保目录及支付标准动态管理机制、重点药品降税降价谈判等工作。
（3）支付方式管理子系统。实现对全国医保基金支付方式统一采集、监测、评估、建模、推广，构建全国医保基金支付方式改革能力体系，促进医疗费用合理化机制形成，遏制医疗费用不合理增长。
（4）信用评价管理子系统。实现对参保单位、医保定点医药机构及其工作人员、各类参保人员、药品生产和流通企业等医疗保障参与主体的医疗保障信用评价统一管理，推动培育诚信医疗服务体系。
3、生产经办类系统
包括跨医保业务基础管理子系统省异地就医管理子系统、药品和医用耗材招采管理子系统、公共服务子系统等共4个系统。
（1）医保业务基础管理子系统。实现基于信息机制的全国医保业务经办标准化管理，通过建立全国统一的医保业务经办标准，打造标准化、智能化、便捷化的医保经办体系。
（2）跨省异地就医管理子系统。实现各地区之间的业务协同办理，为跨地区就医人群和异地医疗机构提供便捷高效的医疗费用即时结算服务。
（3）药品和医用耗材招采管理子系统。建设国家医保药品和医用耗材招采管理子系统，为国家医疗保障局提供国家级药品和医用耗材招标采购应用支持，对全国32个省级医保部门的药品和医用耗材招标采购实施统一信息监测，支撑国家医疗保障局规范指导全国各地医保部门的药品和医用耗材招标采购工作。
（4）公共服务子系统。通过建立面向全国的医保公共服务统一入口，“让信息多跑路、让百姓少跑腿”，为人民群众提供更加高效、便捷、贴身的个性化、智能化医保公共服务。
4、数据分析类系统
包括基金运行及审计监管子系统、运行监测子系统、医疗保障智能监管子系统、宏观决策大数据应用子系统等四个系统。
（1）基金运行及审计监管子系统。基于全国医保大数据，分析医保基金平衡和制度运行情况，实现医保基金合规性、效益性行政监督和真实性审计监督。
（2）运行监测子系统。基于各系统运行数据，实现对全国医疗保障制度运行、基金平衡、资源配置、经办工作、公共服务、监督管理情况进行全方位宏观监测。
（3）医疗保障智能监管子系统。基于全国医保大数据，利用医保规则、医学知识及数据分析模型，对医疗服务行为、患者就医行为、医疗服务费用等进行智能监管。
（4）宏观决策大数据应用子系统。基于全国医保大数据和经济社会发展环境数据进行深度分析，为国家医疗保障局宏观决策分析提供支持。
本项目针对医疗保障业务管理、监督管理、决策支持和公共服务四大类业务构建了14个国家医保业务信息子系统，为国家医疗保障局各司提供业务支持。具体各司对医疗保障信息平台的使用情况如下：
国家医疗保障局各司对医疗保障信息平台的使用统计表 表2.41
系统
办公室
规划财务和法规司
待遇保障司
医药服务管理司
医药价格和招标采购司
基金监管司
人事司
内部统一门户子系统
提供日常办公入口
提供日常办公入口
提供日常办公入口
提供日常办公入口
提供日常办公入口
提供日常办公入口
提供日常办公入口
内部控制子系统

风险业务预警、管理、监控
风险业务预警、管理、监控
风险业务预警、管理、监控
风险业务预警、管理、监控

基础信息管理子系统

管理维护各类医疗保障基础信息

医保业务基础子系统

医疗保障筹资和待遇管理，医疗保障关系转移接续管理

支付方式管理子系统

国家医保支付方式的管理

医疗服务价格管理子系统

医疗服务价格管理

信用评价管理子系统

管理医疗保障信用评价体系

跨省异地就医管理子系统

统筹异地就医管理

药品和应用耗材招采管理系统

药品和医用耗材招标采购、配送及结算

公共服务子系统
有关政务信息公开、各类信访事务

基金运行及审计监管子系统

医疗保障基金防控

医疗保障智能监管子系统

监督管理医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用

运行监测子系统

监控各系统运行情况，展示国家医保业务开展效果

宏观决策大数据应用子系统

对国家医保业务进行综合大数据分析，供领导辅助决策

2.5 软件部署方式
根据业务需求以及中央与地方职责，国家医保信息平台建设的生产经办、业务管理、内部管理、数据分析4大类14个业务子系统。针对局本级、省级和统筹区不同情况、不同要求，其软件部署方式也不同，软件部署边界示意如下所示：

图2.51软件部署方案示意图
全国医保信息化建设规划与国家医疗保障信息平台顶层设计及业务系统建设，坚持统一建设、集约建设，消除现有医保信息系统碎片化问题和节约国家投资，国家医疗保障信息平台统一建设的14个业务系统的规划设计思路与考虑如下：
软件部署方式 表 2.51
系统名称
应用类型
系统用户
部署在局本级的系统
系统用户
部署在局本级/省级/统筹区系统
建设模式
建设类型
内部统一门户子系统