抗生素应用的指导原则.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素应用的指导原则,抗生素应用的指导原则,第1页,20,世纪细菌演变主导,1920,1960,G+,球菌（葡萄球菌、链球菌）,1960,1980,G,-,杆菌（铜绿假单胞菌等）,1980,1990,G+,球菌（耐甲氧西林金葡菌等）,1990,G+,球菌（,MRSA/MRSE,、,PRP,、,VRE,）,G,-,杆菌（,ESBL,、,Ampc,）,抗生素应用的指导原则,第2页,一、分类与联适用药,（一）目标：提升抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。,（二）分类,抗生素应用的指导原则,第3页,1,、繁殖期杀菌药,（,1,）,-,内酰胺类,青霉素类,a,、青霉素,G,b,、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林,c,、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。,抗生素应用的指导原则,第4页,头孢菌素类,第一代 注射 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫咪,口服 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄,第二代 注射 头孢孟多 头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁、头孢替安,头孢替坦,口服 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢替安酯,第三代 注射 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟,头孢他啶 头孢唑南 头孢米诺 头孢咪唑 头孢匹胺,头孢磺啶 头孢地嗪,口服 头孢克肟 头孢布烯 头孢地尼 头孢他美酯,头孢特仑酯 头孢泊肟酯 头孢妥仑酯,第四代 注射 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定,1,、繁殖期杀菌药,（,1,）,-,内酰胺类,抗生素应用的指导原则,第5页,碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南,单环类 氨曲南,氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢,1,、繁殖期杀菌药,（,1,）,-,内酰胺类,抗生素应用的指导原则,第6页,1,、繁殖期杀菌药,（,2,）糖肽类,万古霉素替考拉宁,（,3,）氟喹诺酮类,第一代 萘啶酸,第二代 吡哌酸,第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星,氧氟沙星 环丙沙星 氟罗沙星,洛美沙星,第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星,曲伐沙星 格帕沙星,抗生素应用的指导原则,第7页,（,1,）氨基苷类,链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素,庆大霉素 西索米星,阿米卡星 奈替米星,阿贝卡星 异帕米星,（,2,）盐肽类 多粘菌素,B,2,、静止期杀菌药,抗生素应用的指导原则,第8页,3,、快速抑菌药,（,1,）大环内酯类,14,元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素,15,元环：阿奇霉素,16,元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,（,2,）四环素类,链霉菌发酵：四环素 金霉素 土霉素 去甲金霉素,半含成：多西环素（强力霉素）甲烯土霉素,米诺环素（二甲胺四环素）,抗生素应用的指导原则,第9页,（,3,）氯霉素类,氯霉素甲砜霉素,（,4,）林可霉素类,林可霉素克林霉素（氯林可霉素）,（,5,）利福霉素类,利福霉素 利福平,利福喷丁 利福布丁,（,6,）磷霉素类,磷霉素,抗生素应用的指导原则,第10页,4,、慢效抑菌药,（,1,）磺胺甲噁唑（,SMZ,）磺胺嘧啶（,SD,）,（,2,）复方制剂 复方磺胺甲噁唑（,SMZ+TMP,、复方新诺明）,复方磺胺嘧啶（,SD+TMP,）。,抗生素应用的指导原则,第11页,联适用药,（,1,）协同作用：,1+1,、,1+2,。,（,2,）累加作用,2+3,、,3+4,。,（,3,）无关作用。,（,4,）拮抗作用。,抗生素应用的指导原则,第12页,二、经验性治疗与针对性治疗,（一）经验性治疗,痰涂片、革兰氏染色，确定,G,+,、,G,哪种是优势菌。,抗生素应用的指导原则,第13页,1,、,G,+,球菌感染：,青少年、院外感染、无慢性基础疾病和重复住院史，未曾应用大量各种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类显著升高者，,G+,球菌感染由可能性大。,2,、,G,-,杆菌感染：,老年人院内感染，普通情况差，有慢性基础疾病和重复住院治疗史，或曾重复使用各种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。,G,-,杆菌感染可能性大。,抗生素应用的指导原则,第14页,G,+,球菌感染：,青霉素类、大环内酯类、,I,、,II,代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁,G,-,杆菌感染：,广谱青霉素、,、,、,代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类,抗生素应用的指导原则,第15页,3,、扩充抗菌谱,（,1,）经典,1+2,。（,2,）,1+1,，（,3,）,1+3,4,、威胁生命严重感染,选取抗生素必须包含耐药金葡（,MRSA,）、产,ESBL,、,Ampc,大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。,抗生素应用的指导原则,第16页,5,、普通经验性治疗,（,1,）小区取得性肺炎（,CAP,）,门诊病人,CAP,无心肺疾病有心肺疾病,或限制原因或限制原因,新大环内酯类,内酰胺类,+,大环内酯类,或多西环素或单用呼吸系统氟喹诺酮类,抗生素应用的指导原则,第17页,住院病人,CAP,轻中度,CAP,严重,CAP,无心肺疾病 有心肺疾病 无假单胞菌 有假单胞菌感染,或限制原因 或限制原因 感染危险 危险,VD,阿奇霉素,VD,内酰胺类,VD,内酰胺类,VD,抗假单胞菌,过敏用多西,+VD/,口服大环内酯,+VD,阿奇霉素,内酰胺类,+,氟喹,环素,+,内酰胺 类或多西环素或,VD,氟喹诺诺酮类或,VD,抗假,类或单用呼吸喹诺 单用呼吸系统酮类 单胞菌,内酰胺,系统喹诺酮类 氟喹诺酮类 类,+,氨基苷类,+,阿奇霉,素,抗生素应用的指导原则,第18页,（,2,）医院取得性肺炎（,HAP,）,轻中度感染：,、,代头孢,+,氨基苷类，或单用,-,内酰胺类,+,酶抑制剂,如疑厌氧菌，,+,克林霉素或甲硝唑、替硝唑,如疑金葡（,MSSA,）,+,新青,II,、利福平。,严重感染：,G,-,杆菌：抗假单胞菌青霉素或,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂，单用或,+,氨基苷类或氟喹诺酮。单用亚胺培南，,G,+,球菌、,MRSA,：万古霉素、替考拉宁,念珠菌：酮康唑、氟康唑。,曲霉菌：二性霉素,B,，,疑,HIV,感染：复方新诺明、,疑巨细胞病毒、更昔洛韦,+,静脉用免疫球蛋白、,疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。,抗生素应用的指导原则,第19页,（二）针对性治疗,1,、各菌感染,（,1,）金黄色葡萄球菌,不产酶株：首选青霉素,G,MSSA,：首选苯唑西林或氯唑西林,MRSA,：首选万古霉素、替考拉宁。,（,2,）肠杆菌科,首选：,内酰胺类,+,氨基糖苷类。,替换：氟喹诺酮类、氨曲南、,-,内酰胺类,/,内酰,胺酶抑制药。,ESBL,：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、,-,内酰胺酶抑制剂。,AmpC,：四代头孢（头孢匹罗、头孢吡肟）碳青霉烯类,抗生素应用的指导原则,第20页,（,3,）铜绿假单胞菌,首选：抗假单胞,-,内酰胺类,+,氨基苷类,耐药铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星、泰能,头孢他啶。,（,4,）流感嗜血杆菌,首选：,2,、,3,代头孢菌素、新大环内酯类,复方新诺明、氟喹诺酮类。,替换：四环素、,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂。,抗生素应用的指导原则,第21页,（,5,）醋酸钙不动杆菌,首选：头孢哌酮,/,舒巴坦,其次：依米配能、复方新诺明、四环素。,（,6,）军团菌：,首选：红霉素,+,利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。,替换：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）,+,利福平,抗生素应用的指导原则,第22页,（,7,）厌氧菌,首选：克林霉素、青霉素,+,甲硝唑、青霉素,+,替硝唑,替换：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢,亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）,四环素（放线菌）万古霉素（难辨梭状杆菌）。,抗生素应用的指导原则,第23页,（,11,）嗜麦芽假单胞菌,复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮,（,12,）支原体：,大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类,（,13,）衣原体,大环内酯类、四环素类、利福平,抗生素应用的指导原则,第24页,2,、专科感染,（,1,）幽门螺杆菌：,常见：阿莫西林,+,灭滴灵,+,铋剂,最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）,+,灭滴灵,+,铋剂。,（,2,）胆道感染,药选：,I,代头孢,+,甲替硝唑、喹诺酮,+,甲替硝唑,替补：,III,代头孢,+,甲替硝唑,抗生素应用的指导原则,第25页,（,3,）恙虫病,首选：多西环素（强力霉素）,次选：四环素 米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）,（,4,）伤寒,首选：喹诺酮类,次选：氨苄西林,/,舒巴坦、氯霉素、复方新诺明,阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。,抗生素应用的指导原则,第26页,（,5,）痢疾,首选：氟哌酸,0.3,，,3/,日，黄连素,0.3,，,3/,日。,替补,:,氯霉素、广谱青霉素、,II,、,III,代头孢。,（,6,）流脑（脑膜炎双球菌）,首选：青霉素,8001200,万,u,/d,、严重,万,u,/d,如青霉素过敏,次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。,抗生素应用的指导原则,第27页,（,7,）钧端螺旋体,青霉素,（,8,）孕妇,首选：青霉素类,次选：头孢类,抗生素应用的指导原则,第28页,（,9,）巨细胞病毒,首选：更昔洛韦,+,静脉免疫球蛋白（,IVIG,）,或巨细胞病毒高免疫球蛋白。,替换：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。,（,10,）卡氏孢子虫,首选：复方新诺明,替换：喷他眯、氨苯砜,抗生素应用的指导原则,第29页,三、细菌耐药与对策,细菌和抗生素演变历史。,链球菌 葡萄球菌,GNB,（,PG,）（,OX,）（,3,代头孢）,MRSA VRE ESBL,AmpC TB,念珠菌,抗生素应用的指导原则,第30页,（一）,G,+,：第,3,代头孢过分使用，使,G+,个,（,1,）,MRSA,：,（甲氧西林耐药葡萄球菌）,首选：万古毒素，替考拉宁,可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类,（,2,）,VRE,（万古霉素耐药肠球菌）首选替考拉宁,（,3,）,PRSP,（青霉素耐药肺炎链球菌）,PISP,（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选，加大剂量或选,3,代头孢。,PRSP,（青霉素耐药）、,3,代头孢、万古霉素,抗生素应用的指导原则,第31页,（二）,G,-,：,1,、,ESBL,S,（产超广谱酶革兰氏阴性杆菌）,多见于,G,-,杆菌肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。,加入,-,内酰胺酶类药品耐药，如青霉素类，,I,、,、,代头孢菌素，氨曲南耐药，敏感有头霉素，碳青霉烯类，,内酰胺,/,内酰胺酶抑制剂，阿米卡星。,在体外试验中，该酶使,代头孢菌素，氨曲南抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围。,加入,-,内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩充。,由质粒介导，通常由,-,内酰胺酶基因（,TEM-1,，,TEM-2,，,SHV-1,）突变而来。,可造成医院感染暴发流行或治疗失败。,抗生素应用的指导原则,第32页,G,+,：糖肽类万古霉素，替考拉宁,G,-,：碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂：,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦。,4,代头孢：头孢吡肟，,氨基苷类：阿米卡星，奈替米星。,六大好药：,抗生素应用的指导原则,第33页,四、抗感染治疗几个特殊问题,大环内酯类抗生素拓展应用,1,、非感染性疾病,（,1,）冠心病（,2,）骨髓瘤（,3,）哮喘（,4,）细菌性血管瘤（,5,）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（,BOOP,）（,6,）肺大疱（,7,）老年便秘（,8,）促进术后胃肠功效恢复（,9,）痤疮（,10,）牛皮癣（,11,）恶性胸水（,12,）牙周病（,13,）前列腺炎（,14,）淋病（,15,）疟疾,抗生素应用的指导原则,第34页,2,、感染性疾病,（,1,）细菌性血管瘤 （,2,）细菌性痢疾,（,3,）幽门螺杆菌 （,4,）伤寒,（,5,）,L,型细菌 （,6,）立克次体,（,7,）弓形虫病 （,8,）分支杆菌,（,9,）军团菌 （,10,）鹦鹉热衣原体,抗生素应用的指导原则,第35页,（三）痰细菌字检测判断,当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不一样细菌时，考虑痰是从口咽部来。,如有中性粒细胞，巨噬细胞和细菌时，考虑是从肺部来,.,痰中有鳞状上皮细胞，必定是唾液,有柱状上皮细胞，尤其是有纤毛绝对是下呼吸道来。,抗生素应用的指导原则,第36页,当前不合理用药主要表现,病原学诊疗少,经验用药多,;,用药指征不明确；联适用药百分比高,;,选药针对性不强；,剂量过大或过小；疗程过长或过短；,换药过于频繁；,无药品不良反应和疗效观察指标,;,同类化学结构商品多,缺乏综合评定,将抗菌药品当为普通“退热药”,.“,抚慰剂,.”,抗生素应用的指导原则,第37页,抗菌药品临床应用指导标准,抗菌药品品种多，销售无序；,应用范围广，应用不规范；,不合理用药现象普遍，给,病人造成极大伤害,需要进行规范化管理,抗生素应用的指导原则,第38页,我国抗菌药品不合理应用百分比,40%,；,有,40%,家庭在没有医生指导下应用抗生素；,我国每年有,20,万人死于药品不良反应，其中,40%,死于抗菌药品滥用；,每年有,3,万儿童因不恰当使用耳毒性药品所致耳聋，其中,95%,因为使用氨基糖苷类药品所致。,摘自,宣贯手册序言,抗生素应用的指导原则,第39页,指导标准主要内容,第一个别 抗菌药品临床应用基础标准,第二个别 抗菌药品临床应用管理,第三个别 各类抗菌药品适应症和注意事项,第四个别 各类细菌感染治疗,抗生素应用的指导原则,第40页,第一个别 抗菌药品临床应用基础标准,抗菌药品治疗性应用基础标准,抗生素应用的指导原则,第41页,一、诊疗为细菌性感染者，方可应用抗菌药品,依据患者症状、体征及血、尿常规等试验室检验结果，以及经病原检验确诊为细菌性感染者才可应用抗菌药品；,二、尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品,抗菌药品品种选取标准上应依据药敏结果而定。,危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可依据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能病原菌，并结合当地细菌耐药情况先给予抗菌药品经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者调整给药方案。,抗生素应用的指导原则,第42页,三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,各种抗菌药品药效学和人体药代动力学特点不一样，所以各有不一样临床适应证。临床医师应依据各种抗菌药品上述特点，按临床适应证正确选取抗菌药品。,四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订,（一）品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品。,（二）给药剂量：按各种抗菌药品治疗剂量范围给药。治疗重症感染。剂量宜较大（治疗剂量范围高限）。,抗生素应用的指导原则,第43页,（三）给药次数：,应依据药代动力学和药效学相结合标准给药。青霉素类、头孢菌素类和其它,内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。,（四）疗程：,抗菌药品疗程因感染不一样而异，普通宜用至体温正常、症状消退后,72-96,小时。,抗生素应用的指导原则,第44页,（五）抗菌药品联合应用要有明确指征：,1,病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。,2,单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染。,3,单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,4,需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。,5,因为药品协同抗菌作用，联适用药时应将毒性大抗菌药品剂量降低，如两性霉素,B,与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者剂量可适当降低，从而降低其毒性反应。,抗生素应用的指导原则,第45页,抗菌药品预防性应用基础标准,一、内科及儿科预防用药,通常不宜常规预防性应用抗菌药品情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克。中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,二、外科手术预防用药,（一）外科手术预防用药目标：预防术后切口感染；清洁,-,污染或污染手术后手术部位感染；术后可能发生全身性感染。,（二）外科手术预防用药基础标准：,l,清洁手术：手术野无污染，不需预防用药，仅在以下情况时可预防用药：（,l,）手术范围大、时间长、污染机会增加；（,2,）手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；（,3,）异物植入手术；（,4,）高龄或免疫缺点者等高危人群。,抗生素应用的指导原则,第46页,2,清洁,-,污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，这类需预防用抗菌药品。,3,污染手术：这类手术需预防用抗菌药品。,术前已存在细菌性感染手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药品治疗性应用，不属预防应用范围。,4,外科预防用抗菌药品选择及给药方法：为预防术后切口感染，应针对,金葡菌,选取药品。结肠或直肠手术前应选取对,大肠埃希菌,和,脆弱拟杆菌,有效抗菌药品。,抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后,4,小时，总预防用药时间不超出,24,小时，个别情况可延长至,48,小时。接收清洁,-,污染手术者手术时预防用药时间亦为,24,小时，必要时延长至,48,小时。,抗生素应用的指导原则,第47页,抗菌药品在特殊病理生理情况患者中应用基础标准,一、肾功效减退患者抗菌药品应用,（）基础标准：,1,尽可能防止使用肾毒性抗菌药品，确有指征时，调整给药方案。,2,依据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选取无肾毒性或肾毒性低抗菌药品。,3,依据患者肾功效减退程度以及抗菌药品在人体内排出路径调整给药剂量及方法。,（二）抗菌药品选取及给药方案调整,1,主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出抗菌药品，维持原治疗量或剂量略减。,2,主要经肾排泄，无肾毒性，轻度肾毒性抗菌药品，可应用，但剂量需适当调整。,3,肾毒性抗菌药品防止用于肾功效减退者。,抗生素应用的指导原则,第48页,二、肝功效减退患者抗菌药品应用,l,主要由肝脏去除药品，肝功效减退时去除显著降低，但并无显著毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需慎重，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功效。,2,有相当量经肝脏去除或代谢，肝功效减退时去除降低，并造成毒性反应发生，应防止使用这类药品，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属这类。,3,药品经肝、肾两路径去除，严重肝病患者，尤其肝、肾功效同时减退患者在使用这类药品时需减量应用。青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。,4,药品主要由肾排泄，肝功效减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属这类。,抗生素应用的指导原则,第49页,三、老年患者抗菌药品应用,1,老年人肾功效呈生理性减退，老年患者，尤其是高龄患者接收主要自肾排出抗菌药品时，应按轻度肾功效减退情况减量给药，可用正常治疗量,2/3,l/2,。青霉素类、头孢菌素类和其它,内酰胺类大多数品种即属这类情况。,2,老年患者宜选取毒性低并具杀菌作用抗菌药品，青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类为常见药品，毒性大氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽可能防止应用。,抗生素应用的指导原则,第50页,四、新生儿患者抗菌药品应用,1,新生儿期肝、肾均未发育成熟，新生儿感染时应防止应用毒性大抗菌药品，包含主要经肾排泄氨基糖苷类、万古霉素等，以及主要经肝代谢氯霉素。,2,新生儿期防止应用或禁用可能发生严重不良反应抗菌药品。可影响生长发育四环素类、喹诺酮类禁用，可造成脑性核黄疸及溶血性贫血磺胺类药和呋喃类药防止应用。,3,新生儿期因为肾功效尚不完善，主要经肾排出青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类药品需减量应用，以预防药品在体内蓄积造成严重中枢神经系统毒性反应发生。,4,新生儿体重和组织器官日益成熟，抗菌药品在新生儿药代动力学亦随,日,龄增加而改变，所以使用抗菌药品时应按日龄调整给药方案。,抗生素应用的指导原则,第51页,五、小儿患者抗菌药品应用,1,氨基糖苷类抗生素：该类药品有显著耳、肾毒性，小儿患者应尽可能防止应用。,2,万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选取。,3,四环素类抗生素：可造成牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于,8,岁以下小儿。,4,喹诺酮类抗菌药：因为对骨骼发育可能产生不良影响，该类药品防止用于,18,岁以下未成年人。,抗生素应用的指导原则,第52页,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药品应用,（一）妊娠期患者抗菌药品应用,1,对胎儿有致畸或显著毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期防止应用。,2,对母体和胎儿都有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期防止应用；,3,药毒性低，对胎儿及母体均无显著影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选取。青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。,抗生素应用的指导原则,第53页,（二）哺乳期患者抗菌药品应用：,哺乳期患者接收抗菌药品后，药品可自乳汁分泌，通常母乳中药品含量不高，不超出哺乳期患者每日用药量,1,；,氨基糖苷类抗生素可造成乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲恶唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。所以治疗哺乳期患者时应防止选取氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药品时，均宜暂停哺乳。,抗生素应用的指导原则,第54页,第二个别 抗菌药品临床应用管理,抗生素应用的指导原则,第55页,一、抗菌药品实施分级管理,各医疗机构应结合本机构实际，依据抗菌药品特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济情况、药品价格等原因，将抗菌药品分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,（一）分级标准,1,非限制使用,2,限制使用,3,，特殊使用,抗生素应用的指导原则,第56页,（二）分级管理方法,l,临床选取抗菌药品应遵照本,指导标准,，依据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等原因加以综合分析考虑，参考“各类细菌性感染治疗标准及病原治疗”，普通对轻度与局部感染患者应首先选取非限制使用抗菌药品进行治疗；严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药品敏感时，可选取限制使用抗菌药品治疗；特殊使用抗菌药品选取应从严控制。,抗生素应用的指导原则,第57页,2,临床医师可依据诊疗和患者病情开具非限制使用抗菌药品处方；患者需要应用限制使用抗菌药品治疗时，应经含有主治医师以上专业技术职务任职资格医师同意，并署名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药品，应含有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或相关教授会诊同意，处方需经含有高级专业技术职务任职资格医师署名。,紧急情况下临床医师能够越级使用高于权限抗菌药品，但仅限于,1,天用量。,抗生素应用的指导原则,第58页,二、病原微生物检测,三级医院必须建立符合标准临床微生物试验室，配置对应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、判定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接收室间质量评价检验。,三、管理与督查,1,各级医疗机构必须加强抗菌药品临床应用管理，依据,指导标准,结合本机构实际情况制订“抗菌药品临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。,2,各地医疗机构应按照,医疗机构药事管理暂行要求,、军队医疗机构应按照,军队医疗机构药事管理要求,要求，建立和完善药事管理专业委员会。,3,加强合理用药管理，杜绝不适当经济激励。,抗生素应用的指导原则,第59页,第三个别 各类抗菌药品适应证和注意事项,抗生素应用的指导原则,第60页,青霉素类抗生素,一、适应证,l,青霉素：青霉素适合用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致感染，包含败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行一些操作或手术时，预防心内膜炎发生。,抗生素应用的指导原则,第61页,2,耐青霉素酶青霉素类：主要适合用于产青霉素酶葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌混合感染。,3,广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林抗菌谱较青霉素为广，对个别革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。氨苄西林为肠球菌感染首选取药。,哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。,抗生素应用的指导原则,第62页,二、注意事项,1,用青霉素类药品前必须详细问询患者有没有青霉素类过敏史、并须先做青霉素皮肤试验。,2,过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并马上给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。,3,全身应用大剂量青霉素可引发腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功效减退患者。,4,青霉素不用于鞘内注射。,5,青霉素钾盐不可快速静脉注射。,6,本类药品在碱性溶液中易失活。,抗生素应用的指导原则,第63页,头孢菌素类抗生素,头孢菌素类依据其抗菌谱、抗菌活性、对,内酰胺酶稳定性以及肾毒性不一样，当前分为四代。,第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常见注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。,第二代头孢菌素对革兰阳性球菌活性与第一代相仿或略差，对个别革兰阴性杆菌亦含有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。,抗生素应用的指导原则,第64页,第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌含有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟脂等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。,第四代头孢菌素常见者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等个别菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等作用较第三代头孢菌素略强。,抗生素应用的指导原则,第65页,注意事项：,1,有过敏史者禁用。,2,用药前必须详细问询过敏史。在用药过程中一旦发生过敏反应，须马上停药。,3,本类药品多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功效不全患者应依据肾功效适当调整剂量。,4,氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂适用可能加重前者肾毒性，应注意监测肾功效。,5,头孢哌酮可造成低凝血酶原血症或出血，适用维生素,K,可预防出血；本药亦可引发戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后,72,小时内应防止摄入含酒精饮料。,抗生素应用的指导原则,第66页,碳青霉烯类抗生素,一、适应证,1,多重耐药但对本类药品敏感需氧革兰阴性杆菌所致严重感染。,2,脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染重症患者。,3,病原菌还未查明免疫缺点患者中重症感染经验治疗。,亚胺培南,/,西司他丁可能引发癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适合用于治疗中枢神经系统感染。,抗生素应用的指导原则,第67页,二、注意事项,1,禁用于对本类药品及其配伍成份过敏患者。,2,本类药品不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。,3,原有癫痫等中枢神经系统疾病患者防止应用本类药品。中枢神经系统感染患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。,4,肾功效不全者老年患者应依据肾功效减退程度减量用药。,抗生素应用的指导原则,第68页,氨基糖苷类抗生素,一、适应证,1,中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。,2,中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗这类感染常需与,内酰胺类或其它抗生素联合应用。,3,严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗联适用药之一。,4,链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者治疗需与其它药品联合应用。,5,链霉素可用于结核病联合疗法。,6,新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。,7,巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。,8,大观霉素仅适适用于单纯性淋病。,抗生素应用的指导原则,第69页,二、注意事项,1,过敏患者禁用。,2,任何一个氨基糖苷类任一品种均具肾毒性、耳毒性（和神经肌肉阻滞作用，所以用药期间应监测肾功效，严密观察听力及前庭功效，观察神经肌肉阻滞症状。,3,因为其毒性反应，本类药品也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例治疗。,4,肾功效减退患者应依据其肾功减退程度减量给药。,5,新生儿、婴幼儿、老年患者尽可能防止使用本药。,6,妊娠期患者应防止使用。,哺乳期患者应防止使用或用药期间停顿哺乳。,7,本类药品与一代头孢适用时可能增加肾毒性。,8,不可用于眼内或结膜下给药，可引发黄斑坏死。,抗生素应用的指导原则,第70页,四环素类抗生素,一、适应证,（,l,）立克次体病，包含流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和,Q,热；（,2,）支原体感染；（,3,）衣原体属感染；（,4,）回归热螺旋体；（,5,）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）（,6,）霍乱；（,7,）土拉热杆菌所致兔热病；（,8,）鼠疫耶尔森菌所致鼠疫。,二、注意事项,牙齿发育期患者（胚胎期至,8,岁）接收四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和,8,岁以下患者不可使用该类药品。,抗生素应用的指导原则,第71页,氯霉素,一、适应证,1,细菌性脑膜炎和脑脓肿,2,伤寒,3,厌氧菌感染,4,立克次体感染,二、注意事项,1,因为血液系统毒性，用药期间定时复查周围血象。,2,禁止与其它骨髓抑制药品适用。,3,妊娠期患者防止应用。,4,早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”，应防止使用氯霉素。,5,肝功效减退患者防止应用本药。,抗生素应用的指导原则,第72页,大环内酯类抗生素,一、适应证,1,红霉素,（,l,）作为青霉素过敏患者替换药品，用于以下感染：,溶血性链球菌、肺炎链球菌中敏感菌株所致上、下呼吸道感染；敏感,溶血性链球菌引发猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。,（,2,）军团菌病。,（,3,）衣原体属、支原体属等所致呼吸道及泌尿生殖系统感染。,（,4,）其它：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。,抗生素应用的指导原则,第73页,2,阿奇霉素与其它抗菌药品联适用于鸟分枝杆菌复合群感染治疗及预防。克拉霉素与其它药品联合，可用于幽门螺杆菌感染。,二、注意事项,1,禁用于对红霉素及其它大环内酯类过敏患者。,2,红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁适用，以免引发心脏不良反应。,3,肝功效损害患者如有指征应用时，需适当减量并定时复查肝功效。,4,肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。,抗生素应用的指导原则,第74页,林可霉素和克林霉素,一、适应证,1,林可霉素适适用于敏感肺炎链球菌、其它链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致各种感染。,2,克林霉素适适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其它链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其它抗菌药品联适用于腹腔感染及盆腔感染。,抗生素应用的指导原则,第75页,二、注意事项,1,禁用于对林可霉素或克林霉素过敏患者。,2,应意假膜性肠炎发生，如有可疑应及时停药。,3,有神经肌肉阻滞作用，应防止与其它神经肌肉阻滞剂适用。,4,有前列腺增生老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。,5,本类药品不推荐用于新生儿。,6,妊娠期患者慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,7,肝功效损害患者确有应用指征时宜减量应用。,8,静脉制剂应迟缓滴注，不可静脉推注。,抗生素应用的指导原则,第76页,利福霉素类抗生素,一、适应证,1,结核病及其它分枝杆菌感染,2,麻风,3,预防用药：利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎亲密接触者预防用药；,4,其它：个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌严重感染，能够考虑万古霉素联合利福平治疗。,二、注意事项,1,禁用于对本类药品过敏患者和曾出现血小板降低性紫癜患者。,2,妊娠,3,个月内患者应防止用利福平；妊娠,3,个月以上患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定是否采取。,3,肝功效不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。,抗生素应用的指导原则,第77页,万古霉素和去甲万古霉素,一、适应证,1,适合用于耐药革兰阳性菌所致严重感染，尤其是甲氧西林耐药金葡菌（,MRSA,）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（,MRCNS,）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染。,2,粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染患者。,3,口服可用于经甲硝唑治疗无效艰难梭菌所致假膜性肠炎。,二、注意事项,1,本类药品具一定肾、耳毒性，定时复查尿常规与肾功效，监测血药浓度，注意听力改变。,2,有用药指征肾功效不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应依据肾功效减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程普通不超出,14,天。,3,妊娠期患者应防止应用。,抗生素应用的指导原则,第78页,甲硝唑和替硝唑,适应证,1,可用于各种需氧菌与厌氧菌混合感染,2,口服可用于艰难梭菌所致假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。,3,可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病治疗。,4,与其它抗菌药品联合，可用于一些盆腔、肠道及腹腔等手术预防用药。,抗生素应用的指导原则,第79页,喹诺酮类抗菌药,一、适应证,1,泌尿生殖系统感染,2,呼吸道感染,3,伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药品可作为首选。,4,志贺菌属肠道感染。,5,腹腔、胆道感染及盆腔感染,6,甲氧西林敏感葡萄球菌属感染,7,作为治疗耐药结核分枝杆菌和其它分枝杆菌感染二线用药。,抗生素应用的指导原则,第80页,二、注意事项,1,对喹诺酮类药品过敏患者禁用。,2,18,岁以下未成年患者防止使用本类药品。,3,本类药品偶可引发抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功效减退或有中枢神经系统基础疾病患者中易发生，所以本类药品不宜用于有癫痫或其它中枢神经系统基础疾病患者。,4,本类药品可能引发皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引发心电图,QT,间期延长等，用药期间应注意观察。,抗生素应用的指导原则,第81页,磺胺类药,一、适应证,1,全身应用磺胺类药：适合用于敏感肠杆菌科细菌引发急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其它链球菌所致中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致脑膜炎。,磺胺类药不宜用于,A,组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染治疗。,2,局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗,II,、,III,度烧伤继发创面细菌感染。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。,抗生素应用的指导原则,第82页,二、注意事项,1,本类药品可引发脑性核黄疸，所以禁用于新生儿及,2,月龄以下婴儿。,2,用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿发生；必要时可服用碱化尿液药品。,抗生素应用的指导原则,第83页,呋喃类抗菌药,二、注意事项,1,在新生儿红细胞中缺乏葡萄糖,-6-,磷酸脱氧酶时应用呋喃妥因可发生溶血性贫血，故新生儿不宜应用。成人患者缺乏此酶者也不宜应用。,2,大剂量、长疗程应用及肾功效损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎等不良反应。,3,呋喃妥因服用,6,个月以上长程治疗者偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化，应严密观察方便及早发觉，及时停药。,4,服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料。,抗生素应用的指导原则,第84页,第四个别 各类细菌性感染治疗标准及病原治疗,抗生素