贫困户信息采集统计表.doc

附件2
贫困户信息采集登记表
一、基本信息
家庭住址:＿＿___＿___省(区、市) __＿_＿＿_＿_＿_市(地、州、盟）　_＿__＿＿＿___县（市、区、旗) ＿___＿____镇（乡、苏木） ___＿_____村 _＿＿＿＿___＿自然村
联系电话：　　 　　 　 开户银行： 　　 　 　 银行账号:
Ａ1７辨认原则（单选）：□国标□省定原则□市定原则
A18 贫困户属性(单选):
□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户□一般农户
A1９ 与否军烈属:□是　 □否

A20与否独生子女户:
□是□否
A２1与否双女户:
□是□否
二、家庭成员信息
序号
A１ 姓名
　A2 　 性别
A3 证件号码
A4 与户主关系
A5 民族
A6 政治面貌
A7 文化限度
A8 在校生状况
A９ 健康状况
A1０ 劳动技能
Ａ１1 务工状况
A12 务工时间
A13　与否现役军人
Ａ14 与否参与新型农村合伙医疗或城乡居民医疗保险
A15 与否参与新型农村社会养老保险或城乡居民社会养老保险
A16 与否参与城乡职工基本养老保险
１

户主

2

3

4

5

6

三、致贫因素
A2２ 重要致贫因素(单选):□因病□因残□因灾□因学□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力局限性
Ａ23　其他致贫因素(最多选两项):□因病□因残□因灾□因学□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力局限性
四、收入状况
A39 工资性收入(元）

A４2a 计划生育金（元）

Ａ42e 生态补偿金（元）

Ａ４０ 生产经营性收入(元）

A４2b 低保金(元)

Ａ４２ｆ　其他转移性收入(元）

A41 财产性收入(元）

A42c 五保金(元）

A４3　生产经营性支出（元）

A42　转移性收入(元）

A42d 养老保险金（元)

五、生产生活条件
Ａ２4耕地面积（亩）

A２８ 与否通生产用电

A3４ 饮水与否困难

A24a有效灌溉面积(亩）

A29　与村主干路距离(公里）

A３5 饮水与否安全

Ａ2５　林地面积（亩）

A3０ 入户路类型

A36　重要燃料类型

A25ａ退耕还林面积(亩)

A３1 住房面积(平方米)

A37　与否参与农民专业合伙社

A２5b林果面积(亩)

Ａ32 与否危房户

A３8 有无卫生厕所

Ａ2６　牧草地面积（亩）

A32a 危房级别

Ａ２7　水面面积(亩)

A33 与否通生活用电

六、易地搬迁户需求
A4４ 与否搬迁户(单选）:
□是□否
A４5　搬迁方式(单选):
□行政区整体搬迁□自然村（村民小组)整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
A４7 安顿方式（单选):
□集中安顿 □分散安顿
A４8　安顿地（单选）：
□县城安顿□乡镇安顿□村内安顿□村外安顿□县外安顿
A４9 搬迁也许存在旳困难(可多选):
□缺少资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶负责人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶开始时间
帮扶结束时间
从属关系
单位地址
联系电话
1

2

３

填表人：
联系电话:　　　　 户主签字： 　 　
村书记(主任)签字:

驻村干部签字：
填表日期:
年 　月 日