资源描述
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骨科住院病历(一)
姓名:***
科别:***
住院号:***
身份证号:***
姓名
***
永久住址
***
性别
女
工作单位
***
年龄
51岁
入院日期
2006年10月15日
民族
汉族
采集日期
2006年10月15日
婚姻
已婚
供史者
本人
出 生 地
******
可靠性
可靠
职业
退休
过敏史
否认
主诉:
左三踝骨折术后2年余,要求取内置物。
现病史:
患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。
既往史(一般健康状况,传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏):
既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。
个人史(出生地、居留史、生活习惯、嗜好): 生于原籍,无外地长期居住及疫区接触史,否认有性病史,无烟、酒等不良嗜好。
婚育史(女:月经史):育有二子,配偶及女儿体健. 13 3-5 51岁,量中,无痛经。 28-30
家族史(有无家族遗传病史):否认家族遗传病史。
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骨科住院病历(二)
姓名:***
科别:***
住院号:***
体格检查
体温:
36.4℃
脉搏:
78次/分
呼吸:
20次/分
血压:
130/80mmHg
一般情况
发育:良好,中等,不良。
营养:良好,中等,不良。
体位:自动,被动,强迫体位
表情:安静,烦燥,痛苦,慢性病容。
意识:清醒,模糊,昏迷。
步态:正常。
皮肤粘膜
颜色:正常,异常。
肿块:无,有
溃疡:无,有
疤痕:无,有
浅表淋巴结:正常,异常。
头部:
眼:正常,异常。
耳:正常,异常。
鼻:正常,异常。
口腔: 正常,异常。
颌面:正常,异常。
颈部:
颈部血管:正常,异常。
气管位置:正常,异常。
甲状腺:正常,异常。
胸部:胸廓:正常,异常。
心脏:正常,异常。
心律齐,心率:78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏:正常,异常。
双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
腹部:正常,异常。
腹平软,肝脾肋下未触及。
脊柱:正常,异常。
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骨科住院病历(三)
四肢:
上肢:左:正常,异常。
右:正常,异常。
下肢:左:正常,异常。
右:正常,异常。
四肢远端脉搏: 正常,异常。
肛门及外生殖器:正常,异常。
神经系统:
感觉系统
浅感觉:正常,异常。
深感觉:正常,异常。
远动系统
肌容积:正常,异常。
肌张力:正常,异常。
肌力(OⅠⅡⅢⅣⅤ):左上肢
Ⅴ级
右上肢
Ⅴ级
左下肢
Ⅴ级
右下肢
Ⅴ级
反射活动(亢进+++,正常或阳性++,
减退或可疑+,消失或阴性O或拒痛未查)
浅反射
腹壁反射上﹑中﹑下
提睾反射(女)
肛门反射
左
++ ++ ++
无
++
右
++ ++ ++
无
++
深反射
肱二头肌
肱三头肌
挠骨膜
膝腱
跟腱
左
++
++
++
++
++
右
++
++
++
++
++
病理反射
Hoffman征
Babinski征
Chaddock征
髌阵挛
踝阵挛
左
O
O
O
O
O
右
O
O
O
O
O
姓名:***
科别:***
住院号:***
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骨科住院病历(四)
姓名:***
科别:***
住院号:***
专科情况:
患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)
诊断依据病状:1、病史:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物
2、体征:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)
图解:
初步诊断:左三踝骨折术后
最后诊断:左三踝骨折术后
诊疗计划:1、尽快完善相关检查;
2、请示上级医师;
3、对症治疗;
4、择日手术。
签章:
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手 术 同 意 书
科室:*** 病区:*** 床号:*** 住院号:*** 门诊号:***
姓名:*** 性别: 女 年龄:51岁 职业:退休 住址::***
术前诊断(包括介入性治疗): 左三踝骨折术后
拟行手术名称: 切开内置物取出术
手术指征:具备
术前准备及预防措施:完善
术中可能发生的意外及危险:
l 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡,导致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克,导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。
l 除上述情况外,本次手术可能发生下列情况。
术中重要血管,神经损伤;
术后可能发生的意外及并发症:
l 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭(包括DIC)、水电解质平衡紊乱. ●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。●内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外,本次手术还可导致下列并发症:
1. 切口感染,骨折延期愈合、不愈合、骨不连,化脓性骨髓炎;
2. 术后踝关节活动受限,创伤性关节炎;
3. 术后患足肿痛
4.术后活动不当再次骨折
医学是一门科学,还有许多未被人认识的领域。另外,患者的个体差异很大,疾病的变化也各不相同,相同的诊治有可能出现不同的结果。因此,任何手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。虽然采取各种预防措施,但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师,我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化,会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑,对手术有会什么意见,可写在下面,如同意手术请予签字。
患者(或家属签字): 与患者的关系:
医师签字:***
2006年10月16日
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住院病历续页
住院号:***
姓名:***
第5页
2006-10-15 5pm 首次病程记录
患者,***,女,51岁。主因:“左三踝骨折术后2年余,要求取内置物”急诊以:“左三踝骨折术后”收入我科。
患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。
查体:T:36.2°C P:78次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg
患者被抬入病房,神志清晰,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。头颅大小如常,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。巩膜无黄染,眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中,甲状腺未触及肿大,双侧胸廓对称,无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常,无弥散,未触及震颤。心界不大,心音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾未触及,叩诊呈鼓音,肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲,棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外,其余肢体及各关节均活动自如。
专科查体:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)
诊断依据病状:1、病史:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物。
2、体征:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)
鉴别诊断:骨质未见病理性改变
初步诊断:左三踝骨折术后(断端骨性愈合)
诊疗计划:1、尽快完善相关检查;
2、请示上级医师;
3、对症治疗;
4、择日手术
****
2006-10-16 9am ***主治医师查房
患者:***,女,51岁,主因:“左三踝骨折术后2年余,要求取
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住院号:***
姓名:***
第6页
内置物”入院,门诊以:“左三踝骨折术后(断端骨性愈合)”收入我科,***主治医师查房,查病人及阅片后认为目前诊断明确,具备手术指征,骨折已完全愈合,指示:尽快完善相关检查,择日手术。
***
2006-10-17 10am 术前小结
***,女,51岁,主因“左三踝骨折术后2年余,要求取内置物”而入院。
病情摘要:患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。
术前诊断:左三踝骨折术后
诊断依据 : 1、病史:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物
2、体征:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。
手术指征:具备。
拟行手术 切开复位内置物取出术
拟行麻醉 请麻醉科会诊。
术前准备 1、术前相关检验:血常规、血型、凝血四项、心电图。
2、家属谈话(已行);
具体术前准备:备皮更衣,禁食水。
术中注意事项:有关术中术后可能出现的意外和并发症(详见手术同意书)
以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
***
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住院病历续页
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住院病历续页
住院号:***
姓名:***
第7页
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门诊号:***
住院号:***
手 术 记 录
姓名
***
性别
女
年龄
51岁
职业
退休
入院日期
2006年10月15日
手术日期
2006年10月18日3pm
术前诊断
左三踝骨折术后
拟施手术名称:
切开内置物取出术
术后诊断
左三踝骨折术后
已施手术名称:
切开内置物取出术
术 者:
***
助 手:
***
麻醉方法
SA
麻醉医师:
***
输血量:
无
器械护士:
***
手术日期:2006年10月18日3pm 完毕共用 1小时 00 分钟
手术经过 体位: 仰卧位
(包括术中所见,步骤,术中术后情况出血量等)
患者于今日下午2时30分入手术室,待麻醉成功后,患者取仰卧位,常规术区消毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带,1、取外踝原切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2、取内踝弧形切口长约4cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将1枚松质骨完整取出。清点纱布器械对数无误,冲洗后。置引流条,逐层关口。术中出血10ml,未输血。止血带时间1小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。
术者:*** 记录者:***
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住院病历续页
住院号:***
姓名:***
第7页
2006-10-18 4pm 术后首次病程记录
患者于今日下午2时30分入手术室,待麻醉成功后,患者取仰卧位,常规术区消毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带,1、取外踝原切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2、取内踝弧形切口长约4cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将1枚松质骨完整取出、。清点纱布器械对数无误,冲洗后。置引流条,逐层关口。术中出血10ml,未输血。止血带时间1小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。术后治疗以抗炎、对症为主。
***
2006-10-19 8am ***主治医师查房
今日术后第一日,患者一般状况良好,***主治医师查房,患者诉患处疼痛,查:生命体征平稳,切口有少量血性渗出,患肢肿胀明显。***主治医师指示:肿胀为术后正常表现,可行患肢抬高位以助消肿,嘱拔引流条,继续抗炎对症治疗。
***
2006-10-20 8am ***主任医师查房
今日术后第二日,患者一般状况良好,***主任医师查房,患者诉患处疼痛明显减轻,查:生命体征平稳,切口仍有少量血性渗出,患肢稍肿胀。***主任医师指示:肿胀为术后正常表现,可行患肢抬高位以助消肿,继续抗炎对症治疗。
***
2006-10-21 8am
今日术后第三日,患者一般状况良好,患者诉患处疼痛明显减轻,查:生命体征平稳,切口无渗出,轻度红肿。常规切口换药,患肢抬高位以助消肿,继续抗炎对症治疗。
***
2006-10-24 9am ***主治医师查房
患者一般状况好,生命体征平稳,患者自诉无任何不适,食欲好,大小便正常,换药见切口无红肿及渗出。今***主治医师查房:患者术后恢复正常,切口无渗出,轻度红肿,同意目前治疗方案,继续抗炎对症治疗,预防切口感染。
***
2006-10-25 8am 出院小结
患者因“左三踝骨折术后2年余,要求取内置物”于2006-10-15入院。入院经三级医师查房,根据其症状、体征、辅助检查,一致认为诊断:“右内外踝陈旧骨折术后”明确,具备手术指征。于2006-10-18行内置物取出术。现术后7日,切口未愈合,缝线未拆。家属及患者强烈要求出院,向其交待病情,他们表示同意并签字办理自动出院手续。
***
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门诊病历首页
门诊号:***
姓 名:***
性 别:女
年 龄:51岁
民 族:汉族
婚 姻:已婚
职 业:退休
出生地:******
过敏药:无
住 址:***宿舍
工作单位:***
就诊日期:2006-10-15
确诊日期:2006-10-15
诊 断:左三踝骨折术后
初 诊:左三踝骨折术后
2006-10-15
主 述:左三踝骨折术后
现病史:患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。
体格检查:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室和物理检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)
初步诊断:左三踝骨折术后
处 理:收入院
医师签名:***
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出院记录
床号:23床 门诊号:H00255 住院号:***
姓名:*** 性别:女 年龄:51岁
入院科室:骨7 出院科室:骨7
入院日期: 2006-10-15 出院日期:2006-10-25 共住院10日
入院病情摘要: 患者因“左三踝骨折术后2年余,要求取内置物”于2006-10-15入院。入院经三级医师查房,根据其症状、体征、辅助检查,一致认为诊断:“右内外踝陈旧骨折术后”明确,具备手术指征。于2006-10-18行内置物取出术。现术后7日,切口未愈合,缝线未拆。家属及患者强烈要求出院,向其交待病情,他们表示同意并签字办理自动出院手续。
最后诊断:左三踝骨折术后(断端骨性愈合)
建议: 尊敬的患者:为了保证您术后治疗的连续、有效,请您在伤口愈合拆线后再出院。您现在是术后第7日。如您执意要出院,按自动出院处理。出院后所出现的切口感染等,我院将不承担任何责任。请您在下面签字。
患方签字: 关系:
出院医嘱:1、休息时间:休息1个月;
2、继续对症治疗;术后两周拆线
3、目前按医生指导行适当左踝关节功能锻炼。
医师签字:*** 2006年10月25日
******医院住院患者知情确认书
尊敬的患者及家属:
为体现“以病人为中心”的服务宗旨,维护患者利益不受损害,请您协助我们分别对以下事项进行核实:如准确无误请分别留下指纹,以示确认。
一、 患者实名确认(包括每字的准确性)
姓名:*** 性别:女 年龄:51岁
身份证号:***
病史确认:主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供,主管医师采集后如实记录而成,如您认为记录是真实的,请确认。
主诉:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物
现病史:患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。
如您准备出院,请提前一天通知您的主管医师,以便为您提前作好各项出院准备工作。
患者签名: 委托人签名:
年 月 日 与患者关系:
年 月 日
******医院
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