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骨科病历.doc

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*******医院 ……………………………………………装………………………………………订……………………………………………线……………………………… 骨科住院病历(一) 姓名:*** 科别:*** 住院号:*** 身份证号:***                                                                                                                     姓名 *** 永久住址 *** 性别 女 工作单位 *** 年龄 51岁 入院日期 2006年10月15日 民族 汉族 采集日期 2006年10月15日 婚姻 已婚 供史者 本人 出 生 地 ****** 可靠性 可靠 职业 退休 过敏史 否认 主诉: 左三踝骨折术后2年余,要求取内置物。 现病史:   患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。 既往史(一般健康状况,传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏): 既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。 个人史(出生地、居留史、生活习惯、嗜好): 生于原籍,无外地长期居住及疫区接触史,否认有性病史,无烟、酒等不良嗜好。 婚育史(女:月经史):育有二子,配偶及女儿体健. 13 3-5 51岁,量中,无痛经。                    28-30 家族史(有无家族遗传病史):否认家族遗传病史。 *******医院 ……………………………………………装………………………………………订……………………………………………线……………………………… 骨科住院病历(二) 姓名:*** 科别:*** 住院号:*** 体格检查 体温: 36.4℃       脉搏: 78次/分 呼吸: 20次/分 血压: 130/80mmHg 一般情况 发育:良好,中等,不良。 营养:良好,中等,不良。 体位:自动,被动,强迫体位 表情:安静,烦燥,痛苦,慢性病容。 意识:清醒,模糊,昏迷。 步态:正常。 皮肤粘膜 颜色:正常,异常。 肿块:无,有 溃疡:无,有 疤痕:无,有 浅表淋巴结:正常,异常。 头部: 眼:正常,异常。 耳:正常,异常。 鼻:正常,异常。 口腔: 正常,异常。 颌面:正常,异常。 颈部: 颈部血管:正常,异常。 气管位置:正常,异常。 甲状腺:正常,异常。 胸部:胸廓:正常,异常。 心脏:正常,异常。 心律齐,心率:78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 肺脏:正常,异常。 双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。 腹部:正常,异常。 腹平软,肝脾肋下未触及。 脊柱:正常,异常。 ******医院 ……………………………………………装………………………………………订……………………………………………线……………………………… 骨科住院病历(三) 四肢: 上肢:左:正常,异常。 右:正常,异常。 下肢:左:正常,异常。 右:正常,异常。 四肢远端脉搏: 正常,异常。 肛门及外生殖器:正常,异常。 神经系统: 感觉系统 浅感觉:正常,异常。 深感觉:正常,异常。 远动系统 肌容积:正常,异常。 肌张力:正常,异常。 肌力(OⅠⅡⅢⅣⅤ):左上肢 Ⅴ级 右上肢 Ⅴ级 左下肢 Ⅴ级 右下肢 Ⅴ级 反射活动(亢进+++,正常或阳性++, 减退或可疑+,消失或阴性O或拒痛未查) 浅反射 腹壁反射上﹑中﹑下 提睾反射(女) 肛门反射 左 ++ ++ ++ 无 ++ 右 ++ ++ ++ 无 ++ 深反射 肱二头肌 肱三头肌 挠骨膜 膝腱 跟腱 左 ++ ++ ++ ++ ++ 右 ++ ++ ++ ++ ++ 病理反射 Hoffman征 Babinski征 Chaddock征 髌阵挛 踝阵挛 左 O O O O O 右 O O O O O 姓名:*** 科别:*** 住院号:*** ******医院 ……………………………………………装………………………………………订……………………………………………线……………………………… 骨科住院病历(四) 姓名:*** 科别:*** 住院号:*** 专科情况: 患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 实验室检查及特殊检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备) 诊断依据病状:1、病史:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物 2、体征:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 3、辅助检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备) 图解: 初步诊断:左三踝骨折术后 最后诊断:左三踝骨折术后 诊疗计划:1、尽快完善相关检查; 2、请示上级医师; 3、对症治疗; 4、择日手术。 签章: ……………………………………………装………………………………………订……………………………………………线……………………………… ******医院 手 术 同 意 书 科室:***  病区:***  床号:***  住院号:***  门诊号:*** 姓名:***   性别: 女 年龄:51岁 职业:退休  住址::*** 术前诊断(包括介入性治疗): 左三踝骨折术后 拟行手术名称: 切开内置物取出术 手术指征:具备 术前准备及预防措施:完善 术中可能发生的意外及危险: l 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡,导致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克,导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。 l 除上述情况外,本次手术可能发生下列情况。 术中重要血管,神经损伤; 术后可能发生的意外及并发症: l 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭(包括DIC)、水电解质平衡紊乱. ●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。●内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外,本次手术还可导致下列并发症: 1. 切口感染,骨折延期愈合、不愈合、骨不连,化脓性骨髓炎; 2. 术后踝关节活动受限,创伤性关节炎; 3. 术后患足肿痛 4.术后活动不当再次骨折 医学是一门科学,还有许多未被人认识的领域。另外,患者的个体差异很大,疾病的变化也各不相同,相同的诊治有可能出现不同的结果。因此,任何手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。虽然采取各种预防措施,但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师,我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化,会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑,对手术有会什么意见,可写在下面,如同意手术请予签字。 患者(或家属签字): 与患者的关系: 医师签字:***                                  2006年10月16日 ……………………………………………装………………………………………订……………………………………………线……………………………… ******医院 住院病历续页 住院号:*** 姓名:***  第5页 2006-10-15   5pm        首次病程记录          患者,***,女,51岁。主因:“左三踝骨折术后2年余,要求取内置物”急诊以:“左三踝骨折术后”收入我科。 患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。 既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。 查体:T:36.2°C P:78次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg 患者被抬入病房,神志清晰,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。头颅大小如常,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。巩膜无黄染,眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中,甲状腺未触及肿大,双侧胸廓对称,无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常,无弥散,未触及震颤。心界不大,心音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾未触及,叩诊呈鼓音,肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲,棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外,其余肢体及各关节均活动自如。 专科查体:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 实验室检查及特殊检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备) 诊断依据病状:1、病史:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物。 2、体征:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 3、辅助检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备) 鉴别诊断:骨质未见病理性改变 初步诊断:左三踝骨折术后(断端骨性愈合) 诊疗计划:1、尽快完善相关检查; 2、请示上级医师; 3、对症治疗; 4、择日手术 **** 2006-10-16  9am ***主治医师查房 患者:***,女,51岁,主因:“左三踝骨折术后2年余,要求取 ******医院 住院号:*** 姓名:*** 第6页 内置物”入院,门诊以:“左三踝骨折术后(断端骨性愈合)”收入我科,***主治医师查房,查病人及阅片后认为目前诊断明确,具备手术指征,骨折已完全愈合,指示:尽快完善相关检查,择日手术。 *** 2006-10-17 10am 术前小结 ***,女,51岁,主因“左三踝骨折术后2年余,要求取内置物”而入院。 病情摘要:患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。 术前诊断:左三踝骨折术后 诊断依据 : 1、病史:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物 2、体征:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 3、辅助检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。 手术指征:具备。 拟行手术 切开复位内置物取出术 拟行麻醉 请麻醉科会诊。 术前准备 1、术前相关检验:血常规、血型、凝血四项、心电图。 2、家属谈话(已行); 具体术前准备:备皮更衣,禁食水。 术中注意事项:有关术中术后可能出现的意外和并发症(详见手术同意书) 以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。   ***     ……………………………………………装………………………………………订……………………………………………线……………………………… 住院病历续页 ******医院 住院病历续页 住院号:*** 姓名:***  第7页 ……………………………………………装………………………………………订……………………………………………线……………………………… ******医院 门诊号:*** 住院号:*** 手 术 记 录 姓名 *** 性别 女 年龄 51岁 职业 退休 入院日期 2006年10月15日 手术日期 2006年10月18日3pm 术前诊断 左三踝骨折术后 拟施手术名称: 切开内置物取出术 术后诊断 左三踝骨折术后 已施手术名称: 切开内置物取出术 术 者:  *** 助    手: *** 麻醉方法 SA 麻醉医师: *** 输血量: 无 器械护士: *** 手术日期:2006年10月18日3pm    完毕共用 1小时 00 分钟 手术经过          体位: 仰卧位                 (包括术中所见,步骤,术中术后情况出血量等) 患者于今日下午2时30分入手术室,待麻醉成功后,患者取仰卧位,常规术区消毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带,1、取外踝原切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2、取内踝弧形切口长约4cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将1枚松质骨完整取出。清点纱布器械对数无误,冲洗后。置引流条,逐层关口。术中出血10ml,未输血。止血带时间1小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。 术者:*** 记录者:*** ******医院 住院病历续页 住院号:*** 姓名:***  第7页 2006-10-18  4pm 术后首次病程记录 患者于今日下午2时30分入手术室,待麻醉成功后,患者取仰卧位,常规术区消毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带,1、取外踝原切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2、取内踝弧形切口长约4cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜,显露内置物,直视下将1枚松质骨完整取出、。清点纱布器械对数无误,冲洗后。置引流条,逐层关口。术中出血10ml,未输血。止血带时间1小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。术后治疗以抗炎、对症为主。 *** 2006-10-19 8am  ***主治医师查房 今日术后第一日,患者一般状况良好,***主治医师查房,患者诉患处疼痛,查:生命体征平稳,切口有少量血性渗出,患肢肿胀明显。***主治医师指示:肿胀为术后正常表现,可行患肢抬高位以助消肿,嘱拔引流条,继续抗炎对症治疗。 *** 2006-10-20 8am ***主任医师查房 今日术后第二日,患者一般状况良好,***主任医师查房,患者诉患处疼痛明显减轻,查:生命体征平稳,切口仍有少量血性渗出,患肢稍肿胀。***主任医师指示:肿胀为术后正常表现,可行患肢抬高位以助消肿,继续抗炎对症治疗。 *** 2006-10-21 8am 今日术后第三日,患者一般状况良好,患者诉患处疼痛明显减轻,查:生命体征平稳,切口无渗出,轻度红肿。常规切口换药,患肢抬高位以助消肿,继续抗炎对症治疗。 *** 2006-10-24 9am ***主治医师查房 患者一般状况好,生命体征平稳,患者自诉无任何不适,食欲好,大小便正常,换药见切口无红肿及渗出。今***主治医师查房:患者术后恢复正常,切口无渗出,轻度红肿,同意目前治疗方案,继续抗炎对症治疗,预防切口感染。 *** 2006-10-25 8am 出院小结 患者因“左三踝骨折术后2年余,要求取内置物”于2006-10-15入院。入院经三级医师查房,根据其症状、体征、辅助检查,一致认为诊断:“右内外踝陈旧骨折术后”明确,具备手术指征。于2006-10-18行内置物取出术。现术后7日,切口未愈合,缝线未拆。家属及患者强烈要求出院,向其交待病情,他们表示同意并签字办理自动出院手续。                                     *** ******医院 门诊病历首页 门诊号:*** 姓 名:*** 性 别:女 年 龄:51岁 民 族:汉族 婚 姻:已婚 职 业:退休 出生地:****** 过敏药:无 住 址:***宿舍 工作单位:*** 就诊日期:2006-10-15 确诊日期:2006-10-15  诊 断:左三踝骨折术后 初 诊:左三踝骨折术后 2006-10-15 主 述:左三踝骨折术后 现病史:患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。 既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。 体格检查:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10cm,外侧可见一手术切口瘢痕长约8cm,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 实验室和物理检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备) 初步诊断:左三踝骨折术后 处 理:收入院 医师签名:*** ******医院 ……………………………………………装………………………………………订……………………………………………线……………………………… 出院记录 床号:23床          门诊号:H00255      住院号:*** 姓名:***       性别:女         年龄:51岁 入院科室:骨7 出院科室:骨7 入院日期: 2006-10-15  出院日期:2006-10-25      共住院10日 入院病情摘要: 患者因“左三踝骨折术后2年余,要求取内置物”于2006-10-15入院。入院经三级医师查房,根据其症状、体征、辅助检查,一致认为诊断:“右内外踝陈旧骨折术后”明确,具备手术指征。于2006-10-18行内置物取出术。现术后7日,切口未愈合,缝线未拆。家属及患者强烈要求出院,向其交待病情,他们表示同意并签字办理自动出院手续。  最后诊断:左三踝骨折术后(断端骨性愈合) 建议: 尊敬的患者:为了保证您术后治疗的连续、有效,请您在伤口愈合拆线后再出院。您现在是术后第7日。如您执意要出院,按自动出院处理。出院后所出现的切口感染等,我院将不承担任何责任。请您在下面签字。 患方签字: 关系:       出院医嘱:1、休息时间:休息1个月; 2、继续对症治疗;术后两周拆线 3、目前按医生指导行适当左踝关节功能锻炼。 医师签字:***                      2006年10月25日 ******医院住院患者知情确认书 尊敬的患者及家属: 为体现“以病人为中心”的服务宗旨,维护患者利益不受损害,请您协助我们分别对以下事项进行核实:如准确无误请分别留下指纹,以示确认。 一、 患者实名确认(包括每字的准确性) 姓名:*** 性别:女 年龄:51岁 身份证号:*** 病史确认:主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供,主管医师采集后如实记录而成,如您认为记录是真实的,请确认。 主诉:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物 现病史:患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查X线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。 既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。 如您准备出院,请提前一天通知您的主管医师,以便为您提前作好各项出院准备工作。 患者签名: 委托人签名: 年 月 日 与患者关系: 年 月 日 ******医院
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