毕业生体检表(样表).doc

体检表
姓　 　 名

性别

年龄

相

片

体检单位章
出生年月

文化限度

民 　 族

籍贯

专 　业

班级

既往病史

五官科
眼
裸眼视力
右
矫正
右 　 矫正度数:
医师意见
(签字)
１.眼科
2．耳鼻喉科
3.口腔科
左
视力
左　 　矫正度数:
其他眼病

色觉
彩色图案及编码：
检查
单颜色训别：红.绿.紫.兰.黄
耳
听
力
右　　 公尺
耳
疾

左　　　 　 公尺
鼻
嗅觉

鼻及鼻
窦疾病

颜面部

咽喉

口腔
唇腭
门齿

口吃

其他

外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤

医师意见
签 字
淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

平跖足

关节

其他

内
科
血 　 压
毫米汞柱
心率
（次/分)

医师意见
发育及营
养状况

神经及
精 神

肺 及
呼吸道

心　　脏
及血管

腹部器官
肝

脾

其 他

化验检查
(要附化验单据）
血

肝功

尿

胸部放射线
检　 查

其他检查

检查结论

　　 　 　　　 　　　 　 负责医师签字（盖章）
体检单位意见

　 　 　　 体检医院(盖章）
备　 　 　注

*此表需要装入档案,请务必妥善保管此表
体检日期： 　 年　　 月 　 日