淄博建筑工程安全施工措施备案管理办法滨州建筑施工安全监督站.doc

附件1

备案号：

建筑工程安全施工措施备案表

工 程 名 称：

建设单位（章）：

监理单位（章）：

施工单位（章）：

滨州市住房和城乡建设局制

备 案 须 知
一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。
二、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。
三、建筑工程安全施工措施备案资料包括：
1、建筑工程安全施工措施备案表（一式四份）；
2、建筑工程安全文明施工费预付及支付计划书；
3、施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料；
4、建筑施工现场周边环境安全评估表（附整改方案及措施）；
5、建筑工程中标通知书或直接发包备案表或直接发包项目登记表；
6、施工合同（专用条款和协议书）；
7、施工单位资质证书和安全生产许可证；
8、施工单位项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书；
9、特种作业人员操作资格证书；
10、建设项目工伤保险参保证明；
11、危险性较大的分部分项工程清单；
12、建设、施工、监理单位现场负责人签字盖章的安全生产承诺书。

工 程 基 本 情 况
工程名称

工程地点

建设单位

法人代表

项目负责人

现场负责人

安全监管人员

联系电话

结构形式

建筑高度

地下层数

层 数
基坑深度、
围护方式
建筑面积

工程造价

计划开工、
竣工日期

勘察单位

资质等级

法人代表

证 号

联系电话

设计单位

资质等级

法人代表

证 号

联系电话

监理单位

资质等级
证 号

项目总监

联系电话

施工单位

资质等级

项目经理

证 号

联系电话

建筑
工程
安全
施工
措施

提 供 备 案 材 料
1
建筑工程安全文明施工费预付及支付计划书
2
施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料
3
建筑施工现场周边环境安全评估表
4
建筑工程中标通知书、直接发包备案表或直接发包项目登记表
5
施工合同
6
施工单位资质证书和安全生产许可证
7
施工单位项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书
8
特种作业人员操作资格证书
9
建设项目工伤保险参保证明
10
危险性较大的分部分项工程项目表
11
建设、施工、监理单位现场负责人签字盖章的安全生产承诺书
建设
单位
申报
意见

上述资料真实、有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。
项目负责人：
联系电话：
（公章）
年 月 日
现场勘查意见

现场勘查人员签字：
备案
机构
审查
意见

（公章）
年 月 日

附件2
滨州市建筑工程安全文明施工费预付及支付计划书
基本内容
工程名称

建筑面积

建设单位

联系人及电话

施工单位

联系人及电话

工程造价

专项账户开户行

账号

进账单编号

安全文明施工费
总额

支付情况
支付时间
支付比例
数额
预付

建设单位意见：
经办人：
（公章）
年 月 日
施工单位意见：
经办人：
（公章）
年 月 日
审核意见：

（公章）
年 月 日

附件3
施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料
序号
材料名称
份数
备注
1
给水

2
排水
污水

雨水

雨污合流

3
燃气
煤气

液化气

天然气

4
工业
乙炔

石油

5
热力
蒸汽

热水

6
电力
供电

路灯

电车

交通信号

7
电信
电话

广播

有线电视

光纤

8
相临建筑物
人防工程

民用工程

其他

建设单位（公章）
年 月 日
施工单位：（公章）
年 月 日

附件4
滨州市建筑工程施工现场周边环境安全评估表
工程名称

工程地点

建筑面积/总高

结构/层高

建设单位：
项目负责人签字：
年 月 日
监理单位：
总监理工程师签字：
年 月 日
施工单位：
项目经理签字：
年 月 日
序号
评估结论及其相关措施
符合要求
是
否
1.
深基坑施工是否对周边环境的影响；

长*宽*深

施工图审查
施工组织设计

专家评审

监测单位及方案

施工与周边通信、道路、建筑物等设施的距离

2.
建筑工程桩基施工是否对周边影响；

桩基形式

施工组织设计

监测周边建筑物的单位及方案

3.
毗邻高压线的状况；

4.
施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙等）的影响;

5.
靠近山体、水体、油库、地下管道、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；

6.
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；

7.
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；

8.
其他可能造成严重后果的危险源：

日期： 年 月 日
附件5
项目负责人、专职安全管理人员
持证上岗情况
施工单位

安全生产许可证号

项目经理

资格等级

安全考核合格证书编号

联系电话

建造师证书编号

专职安全员

安全考核
合格证编号

专职安全员

安全考核
合格证编号

专职安全员

安全考核
合格证编号

专职安全员

安全考核
合格证编号

注：附人员证书复印件一并上报。

附件6
特种作业人员持证上岗情况
序号
姓名
工种
资格证书号
有效期至
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注：附特种作业人员证书、身份证复印件和网络核验证明。
附件7
滨州市建设项目工伤保险参保证明
单位名称（章）
联系人： 联系电话：
填表日期：

建 设 项 目
参 保 情 况
项目名称
工程总造价
建设工程合同 期限
项目工程定额人数
缴费金额
工伤保险期限
备注

定额人工费总额

社会保险经办意见：
（ 章 ）
经办人：
时间： 年 月 日

附件8
危险性较大的分部分项工程清单
工程名称

结构层次

施工单位

项目经理

监理单位

总监理工程师

危险性较大的分部分项工程清单
分部分项工程
内 容
预计实施时间
一、基坑支护、降
水工程
□ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程
□ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)
支护、降水工程

二、土方开挖工程
□ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方
开挖工程

三、模板工程 及支撑体系
□ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程
□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系

四、起重吊装安装拆卸工程
□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程
□ 采用起重机械进行安装的工程
□ 起重机械设备的安装、拆卸

五、脚手架工程
□ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程
□ 附着整体和分片提升脚手架工程
□ 悬挑脚手架工程
□ 吊篮脚手架工程
□ 自制卸料平台、移动操作平台工程
□ 新型及异型脚手架工程

六、拆除、爆破工程
□ 建筑物、构筑物拆除工程
□ 采用爆破拆除工程

七、其 他
□ 建筑幕墙安装工程
□ 钢结构、网架、索模结构安装工程
□ 人工挖孔桩工程
□ 地下暗挖、顶管及水下作业工程
□ 预应力工程
□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
分部分项工程
内容
预计实施时间
一、 深基坑工 程
□ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程
□ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程

二、模板工程及支撑体系
□ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程
□ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上
□ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上

三、起重吊装安装拆卸工程
□ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程
□ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程

四、脚手架
工 程
□ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程
□ 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
□ 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程

五、拆除、爆破工 程
□ 采用爆破拆除工程
□ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程
□ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
□ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程

六、其 他
□ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
□ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程
□ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
□ 地下暗挖、顶管及水下作业工程
□ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）
年 月 日
总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）
年 月 日
项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）
年 月 日
填写
说明
本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

附件9
建设单位安全生产承诺书
本单位郑重声明:在 工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人 授权 为本工程建设项目负责人。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人（签名）：
承诺日期： 年 月 日至 年 月 日
联系方式：
现场负责人（签名）：
承诺日期： 年 月 日至 年 月 日
联系方式：
（单位公章）

监理单位安全生产承诺书

本单位郑重声明:在 工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建设工程监理规范》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人 授权 为本工程总监理工程师。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人（签名）：
承诺日期： 年 月 日至 年 月 日
联系方式：
现场负责人（签名）：
承诺日期： 年 月 日至 年 月 日
联系方式：
（单位公章）

施工单位安全生产承诺书

本单位郑重声明:在 工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《施工企业安全生产评价标准》、《建筑施工安全检查标准》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
单位法定代表人 授权 为本工程项目经理。
承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

法定代表人（签名）：
承诺日期： 年 月 日至 年 月 日
联系方式：
现场负责人（签名）：
承诺日期： 年 月 日至 年 月 日
联系方式：
（单位公章）