长者外出请假单.doc

长者外出请假单
姓名： 　　 　 　 性别: 　 　年龄: 　 　房间号: 　 　 　
请假日期: 年　　　 月 　　 日 至 　 　 年 　 月 　 日 　　 合计天数： 　　天
请假外出理由: □购物 □回家 □看病 　　□旅游　 　 □看望朋友 　 　□其他　 　 　 　 　 　 　
医生签名：
本人签名：
护士签名:
家属签名: 　
返回日期： 　 年 　 月 　日　 时间: 　 合计天数：　 　 　 天
护理员签名:
本人签名: 　
门卫签名:
家属签名：

长者外出请假单
姓名： 　　 　 性别： 年龄: 　 房间号： 　 　 　
请假日期:　 　 年 月 日 至 　 　　年 　 月　 　 日 　合计天数： 　　 天
请假外出理由: □购物 □回家 　 □看病 　 　□旅游　 　　□看望朋友　 □其他 　 　 　　 　　 　 　 　　 　 　
医生签名:
本人签名：
护士签名：
家属签名: 　　 　　
返回日期：　　 　 年 　 月 　 　 日 时间: 　 　 　 　 　 合计天数： 　 天
护理员签名：
本人签名：　 　
门卫签名：
家属签名:

自带药物发放登记表
姓名: 　 　 年龄： 　 　 　 　 　　　 　 入院号：
日期
药物名称
规格
服药时间
发药人
饭前
6：０0
1１：00
17：00
睡前

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长者自带药物登记表
姓名：　 　 　　 性别：＿___　年龄： 护理级别: 　 　　
日期
药物名称
规格
使用措施
收药人签名
家属签名
药物有效期

注：长者及家属自带药物，本人或家属规定服用，如服用后浮现副作用，严重不良反映等,导致服药人发生不良现象，威胁健康或导致生命危险,后果自负。