脑梗塞教案课件PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗塞,一、概述,1,、定义,脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,（中国脑血管病防治指南,）,2,、分类,脑血栓形成,“,土著”,脑栓塞,“,移民”,腔隙性脑梗死,3,、,流行病学,脑血管疾病在我国为,第二位,死因，仅次于恶性肿瘤,脑卒中年发病率,120,180/10,万,年死亡率,60,120/10,万,残障率,75,脑梗死发病率为,110,10,万人口，约占全部脑卒中的,60,一,80,。,二、脑部的血液循环,颈内,A,(,前循环,),发生率,80%,脑,A,系统,椎,-,基底,A,(,后循环,),发生率,20%,眼,A,脉路膜前,A,后交通,A,皮层支,颈内,A,大脑前,A,(,前循环,),深穿支,尾状核、豆状核前部、内囊前肢,皮层支,大脑中,A,深穿支,尾状核、豆状核、内囊膝和后肢,（豆纹,A,）,颈内,A,供应大脑半球前,2/3,及部分间脑,脊髓前,A,椎,A,脊髓后,A,小脑下后,A,椎,-,基底,A,（后循环）,小脑下前,A,迷路,A,基底,A,脑桥,A,小脑上,A,皮层支,大脑后,A,深穿支,椎,-,基底,A,供应大脑半球后,1/3,及部分间脑、脑干、小脑,脑动脉的侧支循环,大脑动脉环（,Willis,环,）,大脑前、中、后动脉皮质支交通,颈内外动脉在眼、耳、鼻部吻合,皮质支与脑膜动脉分支吻合,威利环,基底动脉,椎动脉,颈总动脉,主动脉弓,大脑中动脉,大脑中动脉,大脑前动脉,眼动脉,颈内动脉,颈外动脉,颈总动脉,后交通动脉,脉络膜前动脉,Willis,环,1.,前交通动脉*,2.,大脑前动脉*,3.,颈动脉,4.,后交通动脉*,5.,大脑后动脉*,6.,基底动脉,7.,椎动脉,动脉瘤好发部位,大脑前动脉、大脑后动脉,大脑中动脉,三、脑梗塞的常见病因,脑血栓形成,动脉粥样硬化、动脉炎,脑栓塞,心源性、非心源性栓子,腔隙性脑梗死,高血压、动脉粥样硬化、,微栓子,四、脑梗塞的临床表现,1,、一般特点,2,、临床综合征,1,、一般特点,中老年，常在,安静或休息,状态下发病，部分病伴有,TIA,的前驱症状，发病急，病后,10h,或,1-2d,达高峰，多数意识清醒，没有头痛。,2,、临床综合征,（,1,）颈内,A,闭塞综合征：,病灶侧单眼一过性黑朦，,Horner,氏征；,对侧三偏征；,主侧半球,-,失语；,非主侧半球,-,体像障碍；,颈,A,搏动减弱，眼或颈部血管杂音。,（,2,）大脑,中,A,闭塞综合征,主干闭塞,:,三偏征,失语、体象障碍,深穿支闭塞：,三偏征，失语,皮层支闭塞：,上部分支：对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉,障碍，下肢不受累，,Broca,失语,下部分支：对侧同向偏盲,无偏瘫,Wernicke,失语,（,3,）大脑,前,A,闭塞综合征：,主干闭塞：,对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神障碍，强握及吸吮反射，优势半球,-Broca,失语，上肢失用。,皮质支闭塞：,对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。,深穿支闭塞：,对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。,(4),大脑后,A,闭塞综合征：,主干闭塞：,对侧同向偏盲，双侧闭塞,皮质盲。,丘脑综合征，,优势半球,命名性失语、失读。,深穿支闭塞：,丘脑综合征、红核丘脑综合征。,(5),椎,-,基底,A,闭塞综合征,主干闭塞：颅,N,损害，锥体束征、小脑症状，高热、昏迷、肺水肿、消化道出血、常因病情重死亡。,中脑支闭塞：,Weber,综合征（动眼,N,交叉瘫），,Benedit,综合征（同侧动眼,N,瘫，对侧不自主运动）。,桥脑支闭塞：,Millard-Gubler,综合征（外展反面,N,交叉瘫），,Foville,综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫）。,基底,A,类综合征：神经眼征，意识障碍，对侧偏盲或皮质盲，严重记忆障碍，中老年人突发意识障碍又较快恢复，无明显运动，感觉障碍，但有瞳孔改变，动眼,N,麻痹，垂直注视障碍，应想到该综合征，如有皮质盲成偏盲，记忆障碍更支持,CT,及,MRI,见双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。,(6),小脑后下,A,或椎,A,闭塞综合征,也称延髓背外侧综合征（,wallenberg,），是脑干梗死最常见类型,眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭,N,核）；,交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束）,同侧,Horner,征（交于下行纤维）；,吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走,N,）；,同侧小脑性共济失调（,?,状体或小脑,(7),小脑梗死：,小脑上、前下、后下,A,闭塞；,眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调,六、诊断依据,1,、临床特点,（,1,）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有,TIA,发作。,（,2,）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。,（,3,）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,2,、辅助检查,（,1,）血液检查及心电图：危险因素,（,2,）,影像学检查,：,CT,：低密度灶；排除出血。,MRI,：,T,1,低信号，,T,2,高信号。,DWI,可示,2h,病灶。,MRA,、,DSA,、,CTA,：血管病变,（,3,）,TCD,：血管，溶栓检测。,（,4,）腰穿,（,5,）超声心动,：,鉴别,OCSP,临床分型标准,1,、完全前循环梗死（,TACI,）：,三联征,，即完全大脑中动脉（,MCA,）合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为,MCA,近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。,2,、部分前循环梗死（,PACI,）：,有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较,TACI,局限。提示是,MCA,远段主干、各级分支或,ACA,及分支闭塞引起的中、小梗死,3,、后循环梗死（,POCI,）：,各种不同程度的椎,-,基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎,-,基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。,4,、腔隙性梗死（,LACI,）：,表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙,-,构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,七、治疗,一般治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,降纤治疗,血管扩张剂及脑活化剂,外科治疗,康复治疗,（,1,）注意休息，避免情绪激动及血压升高。,（,2,）保持呼吸道通畅。,（,3,）吸氧：,（,4,）鼻饲：,（,5,）对症治疗：镇静药；缓泻剂。,（,6,）预防感染：口腔护理，留置导尿,（,7,）观察病情：意识、瞳孔大小、血压、呼吸,（,8,）血压调控：,大于,200/100mmhg,一般治疗,（二）抗脑水肿、降颅高压,（,1,）,20,甘露醇,，,125ML,，,8,12,小时一次，短期应用后减量、停用，注意肾功能。,（,2,）,甘油果糖,，,250,500ML,，静注，日一次。,（,3,）,呋赛米,（速尿）,20,40mg,，静注，,8,12,小时一次，可与甘露醇间隔交替应用。,（三）改善脑血循环,贯彻全程,1,、溶栓治疗,2,、降纤治疗,巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶。,3,、抗凝治疗,华法林、肝素,4,、抗血小板制剂,阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷,注意,1,、脑栓塞患者,不宜溶栓；出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝。,2,、感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓，应抗感染,3,、脂肪栓塞可用,5,NaHCO,3,或,10,酒精,250ml,静滴，日,2,次,腔隙性脑梗,是指大脑半球活脑干深部的,小穿通动脉,，在长期,高血压,基础上，血管壁发生病变，最终官腔闭塞，导致,缺血性微梗死,，缺血、坏死、液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。,病灶位于脑的相对静区，无明显的神经缺损症状，称“,静息性梗死或无症状梗死,”。,梗死组织周边,半暗带,是缺血性卒中现代治疗的基础。,药物：,尿激酶：,100,万,IU 150,万,IU,，溶于生理盐水,100200ml,中，持续静滴,30min,。,rtPA,：剂量为,0.9mg/kg(,最大剂量,90mg),，先静脉推注,10%(1min),，其余剂量连续静滴，,60min,滴完。,适应证,禁忌证,溶栓,