放射工作人员职业健康监护档案表.doc

放 射 　工 作　 人　　员

职业健康监护档案表

姓 　名　

单 　 位

电 　话

建档日期

劳动者基本状况表
单位:ﻩ 　　　 　 　 　　姓名：　 　 　　 性别: 民族：
出生日期:　 　　 　 家庭地址:
工种：　 　 　 　 　 　　 　学历:　　　 　 　 　　 技术职称：
放射工作人员证号: 　 　 　 　 所在作业场合名称:
职业史

既往史

职业病危害接触史

职业健康检查状况表
上　 岗 前　 检 　 查 情 况
检查日期
结 　 论
检查机构

在　 岗 期　 间　 检　 查 　 情 　 况
检查日期
结 论
检查机构
复查项目
复查结论
复查机构

离 岗 时 　 检 　查 　情 况
检查日期
结 　 　 　 论
检查机构

教育培训状况表
培训日期
培训内容
培训机构
培训成果

作业场合职业病危害因素检测状况表
作业场合
名　 称
检测日期
检测结论
检测机构
复测
日期
复测结论
复测
机构

ﻬ

个人剂量监测成果
监测年度
监测单位
第一季度
ｕＧy
第二季度
uＧy
第三季度
uＧy
第四季度
uＧy
合计
mSｖ/年

ﻬ职业病诊断状况表
诊 断 情 况
诊断日期
职业病种类
诊断机构

治　　疗　 情　 况
治疗日期
病 　 情
处 　　　 方
治疗机构
主治医师