四川省建筑业企业安全业绩评价手册申请表格.doc

四川省建筑业企业安全业绩评价手册

申 请 表

企业名称：

地 址：

填报日期：

一、企 业 基 本 情 况
企业名称

详细地址

主管部门

组建时间

邮政编码

经济类型

联络

营业执照号码

资质等级

主项资质范围

资质证书编号

法 定
代表人

职务

技 术负责人

职务

安 全
负责人

职务

职称

职称

职称

职
工
队
伍
情
况
职工总数 人，其中：高工 人，工程师 人，初级如下 人
安全管理人员
人
占职工总人数比率
%
技术管理人员
人
占职工总人数比率
%
专 职 安全员
人
占职工总人数比率
%
特 种

作 业

人 员
电 工 人，持证 人，持证率 %
焊 工 人，持证 人，持证率 %
起重工 人，持证 人，持证率 %
架子工 人，持证 人，持证率 %
厂内机
动车辆 人，持证 人，持证率 %
驾驶员

二、重要施工机械设备状况表
序号
设 备 名 称
规格型号
数量
（台件）
生 产 厂
完好状况
安全装置
备 注

三、安全监督机构审查状况
审 查 内 容
原则分
初审考核分
安 全 管 理
50

脚 手 架
10

“三宝”及“四口”防护
10

施 工 用 电
10

龙门架、井字架、塔吊
10

施 工 机 具
10

综 合 评 分
100

四、安全监督机构审查意见

审查组负责人：

五、审 查 意 见
审 查 机 关 意 见
县（县级市）建设行政主管部门

（盖章）
年 月 日
市（州）建设行政主管部门

（盖章）
年 月 日
省建设厅审查意见

（盖章）
年 月 日