CT诊断报告书写规范.doc

CT汇报书写规范

一、颅脑与五官CT或MRI诊断汇报
1、颅脑：
（1）颅骨骨质状况。
（2）脑沟、脑池状况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质状况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位状况。
（5）中线构造与否移位状况。
（6）如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等状况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质构造：眶顶、眶底、眶内外骨壁。
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部构造状况。
（4）视神经状况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙状况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉状况。
（7）眶周围鼻窦与颅内状况。
3、耳与颞骨：
（1）外耳道状况。
（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等状况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等构造状况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质状况。
4、鼻与副鼻窦：
（1）鼻腔骨质构造，鼻中隔、鼻甲状况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等状况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围构造如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等状况。
二、颈部CT或MRI诊断汇报
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等状况。
（2）咽旁间隙状况，咽鼓管隆突状况。
（3）咽后间隙状况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙状况。
（5）鼻咽部周围骨质构造状况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞、假声带等状况。
（2）声门区：真声带、喉室腔等构造状况。
（3）声门下区状况。
（4）甲状腺与甲状旁腺状况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等状况。
（6）喉旁间隙与喉周构造及颈部其他构造有无异常状况。
3、颈部：
（1）脏器区状况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部构造有无异常。
（2）两侧外侧区状况：有无占位灶。
（3）颈后区状况：有无占位肿块状况。
4、涎腺：
（1）腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常状况，有无占位状况。
（2）颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常及增强后状况，有无占位灶。
三、胸部CT或MRI诊断汇报
1、气管：主气管及其各分支状况。

2、肺门：肺门构造，血管与淋巴管状况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶状况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜状况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结状况。
6、胸壁：骨骼骨质构造与软组织状况。
7、横膈状况。
四、心脏CT或MRI诊断汇报
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常状况。
2、心内膜状况。
3、心房：大小、形态有无异常状况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等状况。
5、心瓣膜状况。
6、心包状况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干状况。
8、冠状动脉状况。
9、心脏内血流状况。
五、腹部CT或MRI诊断汇报
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形，各叶比例有无失调。
（2）肝门构造、肝内胆管与总胆管状况。
（3）肝内动静脉（包括门静脉）主干与分支状况。
（4）肝脏增强前后密度或信号变化状况，尤其注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化状况。
（5）胆囊大小、形态，胆囊壁、囊内有无占位状况。
（6）腹腔内及周围脏器状况。
2、胰腺：
（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小和形态状况。
（2）总胆管下端与胰管状况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化状况。
（4）胰周有无异常状况。
（5）扫描区域内动、静脉和淋巴结状况。
（6）周围脏器状况。
3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度怎样等状况。
（2）增强前、后密度或信号变化状况。
（3）脾门与脾周围构造状况。
4、肾脏与肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常变化状况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质构造状况。
（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化状况。
（4）肾盂、肾盏与输尿管上段状况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器状况。
六、盆腔CT或MRI诊断汇报
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等状况。
（2）精囊状况。
（3）前列腺状况。
（4）直肠状况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙状况。
（6）盆腔内其他组织状况。
（7）盆腔骨质构造状况。
2、女性盆腔：
（1）膀胱状况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器状况。
（3）宫颈、阴道状况。
（4）直肠状况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙状况。
（6）盆腔内其他组织状况。
（7）盆腔骨质构造状况。
七、脊柱、脊髓CT或MRI诊断汇报
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质构造，密度或信号有无异常状况。
2、各椎间盘构造、形态、密度或信号有无异常状况。
3、椎管形态、构造状况，有无占位灶。
4、脊膜状况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常变化状况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化状况。
八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断汇报
1、骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质构造状况。
2、关节面、关节软骨、半月板等构造状况。
3、关节腔状况。
4、关节滑膜、滑膜囊状况。
5、软组织状况。
6、发现病灶则规定重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围构造状况，增强前后密度或信号变化状况。