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护理日常工作流程

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2020年4月19日
文档仅供参考
第一部分
日常护理流程

入院接待
患者到达病区，护士站起热情欢迎

↓
如暂无床位，安排患者坐好并做好解释工作，有床位，
则直接安排病人床位
带患者到病床

↓
通知主管医生接诊

↓

为患者测量生命体征，体重，登记病人信息，联系方式

↓
向患者进行入院介绍、；环境、设施、制度、主任、护士长、主管医师、主管护士、教会患者使用呼叫器、床栏、热水开关及开关电视空调等，交代防火防盗防跌扑等注意事项。

↓
介绍护工服务范围，就餐场所

注意事项:
1.若患者是空腹入院应立即通知主管医师主管护师查患者后根据病情开出相关的检查单，护士查对无误后为患者抽血同时告知患者还要做的检查项目、时间和注意事项，并介绍负责送检的人
2.告知患者如用餐有特殊需求，通知护士。
3.向患者和家属强调物品保管、防火、防盗、放跌扑、请假等制度。
4.若急危重症患者入院，护士应迅速通知医师，前去检查患者同时为患者吸氧开通静脉通道等并准备相应的抢救用物
5.嘱患者更换患者衣服检查开水壶有无新开水。

入院患者接诊流程患者持户口或身份证、押金、医保证
办理住院手续，患者或家属保管好收据
接诊护士持住院首页将患者送到病房
责任护士热情接待患者
护士　通知
护士长及时访视
医生采集病史
将患者带到床边，安置床位，通知保洁员铺床，生活必须品

　测量血压、体温、脉搏、呼吸、测体重，入院评估及入院宣教
了解信息建立病历
医生下达医嘱
护士长评估护士接诊质量
护士执行医嘱及做各种处理
通知饮食类别
护士书写护理病历
护士床边重点交班
检查护理措施落实情况
检查护理病历
护士长必要时讲评
结束
医生开住院单

作业指导：
1、若患者空腹入院且急需做辅助检查时，立即通知主管医生、责任护士查患者后，根据病情开出相关的检查单，护士查对无误后，为患者抽血，同时告知患者需要检查的项目、时间及注意事项。
2、如患者需特殊饮食或禁食，护士及时告知。
3、告知患者及家属妥善保管财物、注意防火、防盗、防跌仆、离院请假等制度。
4、若急、危、重症患者入院，护士应迅速通知医生，同时为患者吸氧、开通静脉通道等，并准备相应的抢救器械及用品。

安排辅助检查流程

每天下午由责任护士将第二天需要检查患者的辅助检查单统一归纳，并将它们转抄到护士交班本上，同时在黑板上显示

检查前一天下午由责任护士通知患者辅助检查的时间与注意事项。检查当天早上由下夜护士负责

检查前评估患者病情，危重患者需安排医生护士带齐急救物品护送患者检查

作业指导：
1、病情危重者，如需辅助检查者，必须由医生护士专人陪同。
2、告知患者或陪护人员准时做辅助检查，不可提前或推迟检查。
3、护士为患者做好检查前的准备工作，如清洁灌肠、口服给药等。

根据病情备轮椅或车床、氧气袋、急救箱（急救药物一定要备齐）
送检查流程

送检前应评估患者配合的程度，如上腹B超患者是否空肠；膀胱B超、妇科B超是否充盈膀胱；腹平片、钡灌肠、肠镜是否排空大便或成水样便等。若患者检查准备不充分，要及时与医生和检查科室联系，视情况推迟或取消检查，若取消者另行预约

轻患者由家属陪同检查，护士向患者或陪护人员交代注意事项，检查途中患者病情突然发生变化，需暂停检查，应立即返回病室进行抢救或处理

对于病情危重的患者，应由医生和护士陪同前往检查，而且携带急救箱、氧气袋、建立静脉通道，在送检查途中严密观察患者的生命体征，一旦患者病情变化应立即就地抢救。必要时需辅助科室行床边检查

使用轮椅的患者应交代患者尽量向后坐，背靠轮椅，而且系好安全带，以防患者跌倒，使用车床的患者绑好安全带，防止送检查过程中患者跌落，在运行过程中，患者头在前，注意上坡时头在前，下坡时头在后。气温下降时告知患者加衣被保暖，防寒

送检途中陪护人员或医护应经常询问患者的自觉症状，及时了解患者的感受

检查完毕及时送患者回病室，安置好患者，整理床铺，所用物品检查后归还原位

作业指导：
1、交代家属不可私自带患者外出检查，必须由医护安排。
2、所需检查时间较长时，应向患者交代相关的注意事项。
3、使用轮椅、车床运送患者时，不可离开患者，等候电梯或检查时要上锁。
4、准时送患者检查，不可提前或推迟。

车床运送患者流程

平车（有上下活动的护栏、上升、下降的摇手）、枕头、盖被、输液架、需吸氧患者备氧气、湿化瓶及吸氧导管

检查平车性能，保证安全

移床边桌椅，推平车与床平行紧靠床边，移开盖被，有补液患者输液架要放在病床的对侧

搬运者固定车床，根据病情协助患者正确体位过床（可用挪动法、中单搬运法、单人搬运法、多人搬运法、四人搬运法），使患者躺卧在平车中间，交待患者双上肢交叉于自己胸前，上好活动的护栏

保暖，系好安全带

整理床单元，铺暂空床

运送患者

作业指导：
1、搬运时注意患者的安全及舒适，动作要轻稳，不可触及患处，并注意观察病情，对神志不清或烦躁的患者，须有医护在车旁守护，以免发生意外。
2、多人搬运时，动作应一致，特别是脊柱损伤的患者必须同步用力抬起，使脊柱保持一直线。搬运骨折患者时，应先固定好骨折部位。
3、平地推行时，患者的头部应近推行者一端，便于观察病情，推行速度不能过快，上下坡时患者头部应在高处一端，以免引起不适
4、如有输液者，须护士陪同，注意固定穿刺部位及补液速度，防止回血或针头脱出。
5、推车进门时，想将门打开，不能够用车撞门或墙，以免振动患者或损坏建筑物。
6、如送检过程中，患者病情变化，需急救应就近处理，并尽快电话通知科室。

轮椅运送患者流程
备轮椅、特殊准备如：根据病情需吸氧患者备氧气袋、按季节备棉外衣、大毛巾、帽子、围巾等

协助患者坐起，穿衣、穿鞋、下地

置轮椅椅背与床尾平齐，面向床头，翻起脚踏板，锁好车闸
检查轮椅性能，以保安全
（1）
固定轮椅，协助患者坐在轮椅上，并系好安全带。协助患者放好双脚在脚踏板上

打开车闸，运送患者
嘱患者手扶轮椅扶手，尽量靠后坐稳，不要向前倾，注意保暖
作业指导：
1.冬季注意保暖，特别是双下肢盖被保暖。
2.推轮椅下斜坡时，速度要慢，送检者以退行的方式，以保证患者在高处，患者的头及背应向后靠并抓紧扶手，以免发生意外。
3.随时观察患者面色、有无疲劳及头晕不适等。
4.如送检过程中，患者病情变化，需急救应就近处理，并尽快电话

采 血 标 本 流 程
护士执行医嘱
查对化验单

开始采血

后采
再采
先采

生化项目

血

沉
血
流
变
血
分
析
凝
血
分
析

紫色帽的抗凝管
蓝色帽的抗凝管

绿
色帽的肝素钠
大生化
血

脂
血

糖
肾

功
肝

功

红色帽的促凝管

采血量
5ml

采血量
2ml
采血量
2ml

采血量3-4ml

轻轻摇晃3-8次，
防止血液凝固

真空管上条型码取下贴在检验报告单“实验编号”处

同时把患者姓名写在真空管上

送到检验科

作业指导：
1.多管采集换管时应反折采血针，防止血液流出造成污染，拔针时要反折采血针针管。
2.除红色无抗凝管不摇匀外，其它颜色的抗凝管均摇匀，摇匀方式为颠倒180度3～8次。
3.在多管操作时，应边摇匀，边采血，有抗凝的采血管采血量应准确，以免影响抗凝效果。
4.禁止用注射器带针头将血液打入采血管内，以免造成溶血。
5.禁止在输液同侧采血，以免影响检验准确性。
6.住院患者血标本在次日早晨7:30送到检验室。

晨会交班流程
护士整装列队，护长检查护士着装

先交病人总数、出院人数、新收总人数

逐一交代待收病人的病情

新入院病人：床号、姓名、性别、年龄，因何原因而入院，入院时情况，入院后特殊处理和病情状况，夜间睡眠情况

原有病人变化情况：原由病人床号、诊断、处理经过、现在病情状况

夜间如有异常行为表现或特殊要求的病人应提醒大家注意

交班完毕，请值班医生补充

作业指导：
1、交班时声音要响亮，仪表要端正。
2、其中的诊断指第一诊断。
3、交班者应熟悉患者的病情，重点交代入院后患者的病情变化，以及病人的夜间睡眠情况。

床边交班流程
科护士长组织
接班护士参加

交班护士参加
交班护士介绍本班情况，按新入→危重病人→需翻身等其余病人，检查患者数目是否齐全及患者去向的顺序交班，然后交代下班必须注意的事项。

先交代病情

抹手

交代下班需要注意的事项

神志、瞳孔、生命体征变化情况
各种管道情况
夜间特殊情况、睡眠情况
翻身查看皮肤

把异常情况登记在本，签名，及时处理

晨间护理流程

用物：治疗车、床单、被套、枕套、床刷、卫生袋、垃圾桶

一问：推车进病房，向患者问好，询问患者睡眠、病情、进食、服药情况，了解患者的需要，对当天需要进行空腹检查和手术的患者，提醒其禁饮禁食，落实各项准备工作

二查：1、清点患者数目，检查患者皮肤、术口（或伤口）、引流、神志、情绪等
2、检查病房设施是否完好有效；安全措施是否落实。刹紧床轮、桌轮，上好床拦

三整理：1、协助卧床患者洗脸、漱口、翻身、拍背更换被服
2、湿化瓶换水，整理床铺、床旁桌、病房环境、高间病房卫生间
3、关门窗

晨间护理结束后整理用物

作业指导：
1、及时掌握病情变化，了解患者的需要，及时为患者解决问题，建立良好的护患关系。
2、保持患者皮肤、口腔、会阴清洁，无臭味。
3、对于病情允许者，鼓励其自行完成洗脸，漱口、梳头等活动，以促使患者进行适当的生活自理活动，以利康复。
4、保持床铺平整、干洁，无湿、污，无杂物。
5、保持床旁桌干净，用物摆放整齐，水壶放在床头桌上，桌面留有适当的空间以利患者使用。
6、每天更换氧气湿化瓶内的冷开水：不使用的墙壁氧气表湿化瓶和墙壁吸引器应及时收起。
7、地面无垃圾、杂务：垃圾桶放于床下面，便盆放于床下的架子上。
8、按患者的实际需要开、关门、窗，按医院制度规定开息灯，应注意节约。
9、高间卫生间保持清洁、无臭味、无积水。

护理查房流程

巡视病房，查对患者总数。

了解病情，查看神志、生命体征，如有异常，及时报告医生

查看输液、输血情况，是否通畅和固定妥当，补液速度及顺序是否符合要求

检查口腔、会阴及皮肤的清洁，有无皮肤受压、潮红或发生褥疮等

检查各种管道是否通畅，有无扭曲、受压或脱落，观察引流液的色、质、量等，如有异常及时报告医生，并做好记录及交班

检查床单位是否整洁、平整无污渍，年老危重及术后患者视情况加床栏

询问患者服药、就餐情况，并予督促

检查护士和陪护人员是否在岗

作业指导
1.重视患者主诉，注意病情变化（如生命体征、输液、输血的情况，各种管道、服药情况，口腔、皮肤、会阴部清洁情况等）。
2.如患者不配合翻身时，应详细做好解释工作。
3.如患者不在时，要马上追踪直至查明去向为止，必要时联系家属并报告护长及总值班。
4.护士单独值班因查房离开办公室，要交代值班医生代为接听呼叫和电话。
查房次数按级别护理要求。

交接班流程

交班护士交班前整理好办公室、治疗室、病区，保持整洁。接班护士提前15分钟清点物品及器械做好交接工作

交班护士交接患者总数，出院人数床号，新收病人情况，危重、手术、有病情变化的患者。特殊检查或时间性治疗（如静滴、肌注、口服药）

接班护士做好记录

交接班双方查看患者总数，危重及手术后患者床边交班，检查各种管道是否通畅，有无扭曲、受压或脱落，观察引流液的色、质、量，检查皮肤情况，特殊患者加床栏保障其安全

接班护士接班后检查上一班工作落实情况

作业指导：
1、交班护士应为下一班做好准备工作。
2、交班内容清楚，交班前检查工作落实情况，治疗及时间性治疗（如肌注、静推、口服药及当班医嘱）的完成情况。
3、接班护士接班时应做好记录，接班后如发现上班工作有遗漏，要及时核查解决。
4、交班护士及接班护士应共同巡视病房，危重、手术及特殊患者应床边交班并检查皮肤有无受压潮红，特别是骨突处。如有异常及时处理。

便盆的使用流程

清醒患者要做好解释，取得患者配合，让患者平躺在床上（能做起者除外）

垫好中单，操作者站于患者左或右侧

能配合者：嘱其双腿屈曲，抬高臀部作拱桥状，不能配合者：协助患者双腿屈曲，手托起患者腰部，将便盆放入臀下

便后用柔软的卫生纸帮患者抹净或外阴冲洗后用卫生纸抹干

协助患者穿好衣、裤，整理床单位

将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

作业指导：
1、使用新便盆时，要先检查（用手摸）便盆内口边缘，如果发现粗糙或便盆有裂缝不能给患者使用。
2、放、取便盆时患者臀部抬高要有足够的高度，不要强行放取，以免刮损患者皮肤。
要清楚便盆的各个部分的作用，不能用手抓倒出口。
3、若大小便污染了中单、衣服、被褥要及时更换。
4、天气寒冷时要注意患者的保暖。
5、在送大小便倾倒的路程中，要用报纸遮盖便盆，以免影响环境卫生。
6、倾倒大小便时，要将棉签，开塞露等物品分开，放到黄色垃圾袋中，不能倒进厕因此免堵塞。

气圈的使用流程

评估患者的营养状态属于哪一类：营养良好、营养中等个营养不良

选择气圈，检查气圈有无漏气、大小是否合适

根据患者的营养状态选择合适的充气量（良好及中等的充5L、不良的充3L）。（充气：可一般充气或用氧气充气。如充氧气，打开氧流量表，连接气圈，5L气流量充气1分钟即为5L，3L气流量充气1分钟即为3L）

套上专用的气圈套，布带朝下，气门防于两大腿之间垫于患者的骶尾部

协助患者穿好衣、裤，整理床单位

作业指导：
1、气门放在双大腿之间，避免受压引起气圈性压疮。
2、充气不可过满或过少，根据患者的体型选择。
3、肥胖者不宜使用气圈，因局部压力重，用气圈反而影响血液循环，易引起气圈性压疮。

气垫床的使用流程

检查气垫床性能是否正常充气，有否漏气

协助患者翻身，铺好气垫床。气垫床上铺中单，然后在铺大单

连接充气管，插电源打开开关进行充气。调节强度：先调至强档，让气体迅速充满，在根据患者的情况调节所需要维持的强匀速充气

使用过程中观察、检查气垫床充气是否正常，患者皮肤受压是否缓解或加重

协助患者穿好衣、裤，整理床单位

使用完毕，气垫床用消毒液抹洗，然后用床垫消毒机消毒30分钟

将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

作业指导：
1、使用过程中要经常检查气垫床充气管是否有折叠，若不能正常充气而没有及时发现易发生气垫床性压疮。
2、二便失禁的患者最好在气垫床上铺中单在铺大单，以防二便渗漏到气垫床上难以清洗。
3、避免使用扣针、针头等锐器损伤气垫床。

预防褥疮交班流程

责任护士对患者存在褥疮或潜在有可能发生褥疮患者进行评估。如：长期卧床、不能翻身、骨折、大手术等要防褥疮而且班班交接

开护嘱，设翻身卡，填写翻身预防褥疮本，格式如下：
Q2h翻身防褥疮1、2…床
Q4h翻身防褥疮3、5…床
1床XXX皮肤…
2床XXX皮肤…
余未见异常。 白班责任护士签名：

夜班护士签名：

年 月 日
同上
同上
同上

协助患者穿好衣、裤，整理床单位

定时翻身预防褥疮，观察皮肤的受压情况，并在巡视卡上签名

交接班，上下班一起检查患者皮肤情况
将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

各班如实将患者皮肤情况登入翻身预防褥疮本，并签名

定期评估患者皮肤情况，情况允许时取消翻身，撤离翻身卡，停褥疮本，并请医生停医嘱

使用完毕，气垫床用消毒液抹洗，然后用床垫消毒机消毒30分钟

注意事项：
1、如患者或其家属拒绝翻身的，向其说明后果，解释后患者或家属仍拒绝时，应于护理记录单中详细记录。
2、新手及转入的患者要全面皮肤情况，每天交班除了检查骶尾部骨突部位外，还要注意疏忽的部位：枕后、耳廊、足小趾膝内侧等。
3、除了检查皮肤情况外，还要检查患者身上是否有热水袋、是否被烫伤等。
4、各班患者有病情变化时要及时设翻身卡，巡视卡每周消毒一次。
5、带入或院内发生褥疮的要及时填写褥疮登记本及褥疮登记表，及时设翻身卡。
6、不能未翻身先签名，更不能无翻身照签名。

安全防范流程

介绍医院规章制度（探视、请假、陪住）、环境、贵重物品保管

向患者及家属解释安全防范的重要性和必要性，对行走不便的患者要交代注意事项，安排陪护

评估患者情况，必要时上床栏。老年或痴呆患者，必要时由专人陪护

床旁勿放锐器，桌椅摆放不影响活动通道，床尾摇手及时复位，必要时上好床栏，床底轮要锁好，病房地面无水渍及杂物
协助患者穿好衣、裤，整理床单位

将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

翻身时要注意安全，防坠床

外出检查注意安全，视患者情况安排护士护送；根据病情使用轮椅或平车，并系好安全带，防跌仆、碰撞受伤

患者进行功能训练，陪护人员或护士站于患侧，加强保护

使用完毕，气垫床用消毒液抹洗，然后用床垫消毒机消毒30分钟
作业指导：
1、责任护士严格执行巡视制度（特别是夜间），消除一切危险因素。
2、定时检查床栏完好性，对不配合者，应与家属沟通后，使用适当约束，注意约束时局部应使用棉垫保护，防损伤。
3、食物应去核、刺，以防患者误食，误吞；需及时提醒和耐心劝导患者按时服药，并严格药物管理。
4、密切观察住院患者的动向，加强看护，不宜让患者单独外出，以防患者自杀、自残、走失等以外发生。
5、使用热水袋时，注意水温，外包布套，不能直接接触皮肤，局部使用时不宜过长，做好交接班，定时巡视。
6、照灯时，注意灯距、时间，外敷刺激性强的药物，不能与照灯同时进行。
7、患者裤子不宜过长，防绊倒；宜穿平底鞋，防滑，大小合适。
8、进食时：进食速度宜慢，防呛咳和窒息。

约束带使用流程

约束带

告知家属约束的目的和意义，取得家属的理解与配合

上肢约束带：用棉垫包裹手腕部→将宽绷带打成双套结→套在棉垫外，稍拉紧→固定于床缘

协助患者穿好衣、裤，整理床单位

肩部约束带：患者腋下衬棉垫→细带固定于胸前→两条较粗的系带固定于床头（若无肩部约束时，可用大单代替）

将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

下肢约束带：患者膝部，踝部衬棉垫→约束带横放于膝部、踝部上→两条较粗的系带分别固定于两侧床缘

观察约束期间可能出现的异常表现，并交代家属或陪人配合工作

加强巡视，随时进行调整

使用完毕，气垫床用消毒液抹洗，然后用床垫消毒机消毒30分钟
作业指导：
1、若无特制的约束带，可用大单代替，固定膝部和肩部。
2、约束松紧要适宜，满足患者身体基本活动需要，保持肢体功能位。
3、使用保护具期间，要经常巡视，观察肢体的血液循环情况，如：肤温动脉搏动，皮色等情况，如有异常，及时调整，保证患者安全。

铺备用床流程

枕心、枕套、棉胎、被套、床单、床刷、弯盘，按先后顺序叠好放治疗车上

推车至床边，移床头桌20cm，检查床的结构与稳定性

扫床（弯盘凹面对着床沿）、翻床褥：床垫上缘与床头平齐

铺大单：中线对齐，依次打开，先铺床头，后铺床尾，四角折成斜角塞于垫下
协助患者穿好衣、裤，整理床单位

将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

套被套：“S”形折叠式卷筒套入，系带，被头充实平整。系带一侧背门

铺被筒：被头距床头平齐。两侧内折平床沿，尾端内折床尾。铺暂空床则三折叠于床尾

套枕套：入套系带，拍松枕芯，四角充实。横放于被头下，齐床头，开口背门

床头桌、归原位

使用完毕，气垫床用消毒液抹洗，然后用床垫消毒机消毒30分钟
作业指导：
1.床扫床刷应经过消毒液浸泡、清洗。
2.骨科腰腿痛及腰椎骨折患者选择床垫较硬的一面。
3.有患者进餐时应暂停铺床。

卧床患者更换床单流程

床单、被套、枕套、或小垫、床刷

推车至床边，酌情关门窗，按需要给便器，平放床尾支架（病情允许），移床头桌

取出枕头，松开床尾盖被、床单

铺上部床单：将床头床单横卷于患者身下→清洁床单横卷成筒状铺在床头，铺好床头床单→抬起患者上半身（骨科患者可利用牵引架上拉手抬起身躯）→将污床单一起卷至患者臀下，同时铺床单至臀部

协助患者穿好衣、裤，整理床单位

铺下部床单：抬起患者臀部→迅速撤去污床单及中单→将清洁床单拉至床尾→铺好床尾床单

将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

换被套：拆出棉胎→铺清洁被套→套棉胎→撤污被套→叠被筒、拉平系带

换枕套：拍松枕头、开口背门

床头桌归原

使用完毕，气垫床用消毒液抹洗，然后用床垫消毒机消毒30分钟
作业指导：
1、注意观察病情变化，勿过多暴露患者，以防受凉。
2、操作中各管道安置妥当，防止折叠、脱出及管内引流液逆行。
3、移动患者动作轻柔，注意安全，防止坠床，必要时用床栏。
4、特殊感染被服按规定消毒处理。

护理记录流程

评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）

新入院患者：问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等）、做健康教育、住院安全防范指导及有关制度的介绍
老患者：听取患者的主诉（包括寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、用药后反应等）、根据病情及患者的健康意识等作针对性的健康指导，手术患者做好术前、术后指导

根据病情作必要的体查，如皮肤完整情况、生命体征测量、查瞳孔等

协助患者穿好衣、裤，整理床单位

做好患者心理护理，及时解决和满足患者的需要，如饮食、卫生等
将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

整理病历资料，记录所见所做：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→过敏史→执行治疗情况→护理级别→饮食种类→护理措施及健康教育落实情况
→需下一班继续注意或完成的有关事宜

转科、一般护理改危重护理记录时、出院前应有病情小结

作业指导：
1、记录前要详细了解病情，做到实事求是，保证内容真实可靠。
2、如果发现所了解的病情与医生的记录有矛盾或不相符，要与医生沟通，使记录内容与医生病情记录相一致。
3、记录要及时，如新入院患者要当班完成，抢救完后要马上立即记录。
4、记录时注意要使用医学术语，语句要通顺，记录内容准确、及时、重点突出、简明扼要、有连贯性、突出专科护理和健康教育且要点要有针对性。
5、病情描述中不要使用模棱两可的字句。
6、书写的格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁，无错别字，手写时不能超格，切忌涂改、粘贴、刀刮等。
7、用蓝钢笔书写，电子病历者记录后打印出来的内容要与电脑保存的内容相一致。
8、记录完毕后要核对一次，保证无错漏。
9、每一次记录后都要双签名。
不同患者的书写内容及顺序要求：
⑴ 新入院患者：姓名、性别、年龄→入院时间→由门诊或急救→入院方式（步行、轮椅、平车）→入院时生命体征→主诉→诊断→入院时症见→过敏史→执行治疗情况→需下一班注意或完成的有关事宜。
⑵ 术前一天：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→拟送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称→术前准备及术前指导落实情况→患者的心理状态→需下一班继续注意或完成的有关事宜。
⑶ 手术当天记录：手术时间→送手术地点→麻醉方式→手术名称→术中特殊情况→术毕返病房时间→回病房时及测得的生命征→术后治疗情况→术后级别护理→术后饮食→术后特殊情况及监测结果→术后护理措施落实情况→写记录时患者的病情及主诉→需下一班继续注意或完成的有关事宜。
⑷ 手术当天、术后第一天需每班记录，术后第二、三天至少日班记录一次，夜班视病情记录，之后每三至四天记录一次，有特殊情况随时记录。
⑸ 门诊小手术、特殊检查或治疗（如激光手术、内窥镜检查、化疗等）；小手术或检查、治疗的时间→送手术或检查、治疗中的地点→麻醉方式→手术或特殊检查治疗的名称→术中或检查、治疗中的特殊情况→回病房后及测得的生命体征→术后或检查、治疗后的特殊情况→术后或检查、治疗后的特殊情况（如不良反应）及监测结果→护理措施落实情况→写记录时患者的病情及主诉→需下一班继续注意或完成的有关事宜。
⑹ 以上患者日间记录时间应在7：00—17：00以后，上夜班记录时间可在17：00～7：00时间段记录，若有病情变化随时记录。
⑺ 普通患者：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→执行治疗情况→着重记录护理措施及健康教育落实情况。三至四天记录一次，当天具体记录时间不定，病情变化随时记录。
⑻ 出院患者：患者的精神状态→疾病康复情况（如入院时症状改进情况）→出院时间→出院指导内容及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情志、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间等）。
⑼ 转入、转出按入院、出院书写，注意写明皮肤情况。

危重病护理记录流程

危重患者护理记录是指护士根据医嘱（书面病危或特级、一级），对危重患者住院期间护理

转出监护室、转科、危重护理改一般护理记录时、出院前应有病情小结。

病情评估记录客观、准确，书写内容应根据专科特点。并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，纳眠情况。病情变化时的处理，是否及时向医生报告等

协助患者穿好衣、裤，整理床单位

手术患者应记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口、各种管道及引流情况（各种引流液需要记录颜色、量、性质）。在交班时病情要有综合性的描述，病情有变化随时记录

将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

出入液量：⑴ 入量包括：食物含水量、饮水量、鼻饲液体量和输入量等；
⑵ 出量包括：尿量及呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液

出入量统计：白天小结为“日间小结”， 时间为每天7：00至17：00；全天总结为“24小时总结”， 时间为昨日7：00至今日7：00；统计总量精确到毫升。统计不足24小时的，按实际时间记录

记录频次：日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次

作业指导：
1、危重护理每班记录，病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录。
2、护士记录后在相应栏内签全名。

护理文件书写流程

按要求测量相关数值，如有异常及时报告医生，并予对症处理

准确、及时处理医嘱，记录规范

及时记录测量结果，记录完毕要检查、核对一次

管床护士每三天检查、整理一次
协助患者穿好衣、裤，整理床单位

将大下便倒入污物间便池，并清洗便盆

科护士长每周检查、整理一次，及时总结存在问题并制定解决方法

患者出院当天，责任护士质控各种表格记录情况，科护士长检查，合格方可交医务科保管

作业指导：
1、测量时如有疑问，应重新测量一次。
2、注意不可弄虚作假。
3、测量时要备本子、笔，及时作初步记录，以防遗忘测得的数值。
4、书写格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁，无错别字，手写时不能超格，书写过程中出现错误时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，切忌涂改、粘贴、刀刮等。
5、字迹要端正、清晰，眉栏及各项填写要齐全。
6、记录完后要再核对一次，最后签完全名。
7、因抢救急危患者，未能及时记录的，当班护士应在抢救完毕后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。
8、体温表：
⑴ 按规定统一红色和黑色签字笔书写和描绘。（电脑打印者除外）
⑵ 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为术后第一日，连续记录14天。若在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术后日数作分子，第一次作分母，连续记录至末次手术后的第14天。
⑶测量体温的频率：常规每日1次，新入院或转科、手术后体温正常者每日测2次，连续3天。若体温在37.50C～38.50C之间每日测4次，连续3天正常后改为每日1次。
⑷体温≥390C以上时应有降温措施，半小时后要有降温记录。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连。若体温不升，则在350C横线下相应的时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。
⑸心率与脉搏不一致的情况下，如心房纤颤的患者，要同时测量心率与脉搏并记录。
⑹大便应是24小时内的次数，即昨日15时至今日15时的大便次数。 “0／E”表示灌肠后无大便；“1／E”表示灌肠后1次大便；“*／E”表示灌肠后大便多次；“1 2／E”表示灌肠前1次，灌肠后2次大便；3／2E”表示灌肠2次后大便3次；“*”表示10次或有假肛。
⑺患者请假或因故离院，须经医生批准，履行相应手续后护士方可体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。
⑻体重和血压用蓝笔填写。入院当天应有记录，常规每周测量1次。病情危重或卧床体重不能测量者应填写“平车”或“卧床”。具体入院方式和有特殊体位说明的记录在一般或危重护理记录单上。血压需每日测量多次者，记录在一般或危重护理记录单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下能够免测，其它特殊情况按医嘱执行。
⑼数据计量单位：体温（0C）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（kg，新生儿以“g”为单位）、血压（mmHg）。新生儿年龄精确到小时（如天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如月，表示3岁零1月）。
9、长期及临时医嘱：
⑴ 处理