中国预防接种信息管理系统实体单位和人员信息采集表及填表说明样本.doc

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中国预防接种信息管理系统实体单位信息采集表
*单位类型
1.报告单位、 2.接种单位、 3.接种+报告单位

*单位名称

任何单位类型都需填写
*单位地址

*单位具体地址

*单位级别
1.乡级单位
2.其它
*单位工作类型
1.城镇接种单位、 2.乡接种门诊、
3.产科接种单位、 4.其它
*单位编码

*信息系统编码
系统生成, 无须填写
*服务人口数
人
*服务周期
1.日、 2.周/旬、 3.月、 4.双月接种
接种单位或接种+报告单位需填写
接种单位资格证号

取得日期
年 月 日
有效期
年
*服务形式
1.定点 、 2.入户、 3.定点+入户
*最大服务半径
千米
*接种人员数量
人
信息化管理标识
1、 是2、 否

接种+报告单位需填写
*注册码

*接种门诊负责人

*申请日期
年 月 日
*报告人员数
人
*使用客户端软件
1、 国家客户端、 2、 金卫信客户端、 3、 其它
*管理系统的计算机数
台
*计算机购置时间
年 月 日
*计算机来源
1、 省级配置、 2、 县级配置、 3、 GAVI项目、 4、 自购、 5、 其它
*计算机品牌

*计算机CPU主>1500MHz
1、 是、 2、 否
*操作系统
1、 Windows98、 2、 Windows 、 3、 WindowsXP、 4、 Windows75、 其它
*内存≥256M
1、 是
2、 否
*光 驱
1、 有
2、 无
*上网方式
1、 光纤、 2、 ADSL、 3、 电话拨号上网、 4、 无线上网、 5、 不能上网
*打印机类型
1、 针式、 2、 存折式、 3、 激光、 4、 喷墨、 5、 无打印机
*打印机来源
1、 省级配置、 2、 县级配置、 3、 GAVI项目、 4、 自购、 5、 其它
*打印机启用日期
年 月 日
*打印机生产企业

打印机型号

*优盘
1、 有、 2、 无
*自动升级的杀毒软件
1、 有、 2、 无

注: 此表每个实体单位填写一个, 电子版逐级上报, 原件加盖公章县级存档。
中国预防接种信息管理系统人员信息采集表

人员类型

任何人员类型均需填写
单位名称

*人员类型
1、 接种人员
2、 报告人员
3、 接种+报告人员
*人员编码

*姓名

*性别
1、 男
2、 女
*出生年度
年 月 日
仅报告人员或接种+报告人员需填写
*联系电话
手机号或电话号码)

*汉字录入水平
1、 熟练
2、 一般
3、 不会
*QQ软件
1、 会
2、 不会
*从事计划免疫时间
年
仅接种人员需填写
*学历
1、 高中以下
2、 中专
3、 大专
4、 本科以上
*所学专业
1、 公共卫生
2、 临床专业
3、 护理专业
4、 其它医学
5、 非医学
6、 无专业
*职称
1、 无职称
2、 初级
3、 中级
4、 高级
*接种人员资格证号

*上岗证编号

*培训记录
次

注: 此表每名接种或报告人员填写一个, 上报县级存档保存。

填表说明
1、 单位类型
1.1 报告单位: 只负责报告接种信息, 不负责接种的单位。
1.2 接种单位: 只负责接种的如村级、 出生接种单位。
1.3 接种+报告单位: 负责给乡直的村接种, 其它村自己接种; 负责全乡接种, 无村级接种单位; 城镇内社区卫生服务中心。
2、 单位地址: 系统提供了选择界面, 选择单位所在的乡镇/街道。
3、 单位具体地址: 填写录入乡级以下的具体地址。
4、 单位编码: 填两位即可。报告单位及接种+报告单位填01-30; 产科接种单位填31-40; 二类疫苗接种单位填41-50; 村级接种单位填51-99。
5、 服务人口数: 结尾是连号或0的单位要认真核实; 乡级如果是报告单位的, 填全乡的人口数; 乡级只接种乡直这个村的儿童, 其它由村级接种的, 算接种+报告单位, 服务人口也填全乡的。出生接种单位的服务人口数有两种算法, 一种是用该单位的出生数除以出生率进行计算, 一种是用平均法估算( 所在地的人口数除以出生单位数) , 第二类疫苗接种门诊也可用平均法来估算。
6、 接种单位资格证号: 医疗机构执业许可证号。
7、 接种人员数量: 数量要准确, 后面要填写人员信息。
8、 信息化管理标识: 安装客户端的单位填”是”, 未安装填”否”。
9、 申请日期: 县级填写录入此表的日期, 乡级不用填写。
10、 使用客户端软件: 选择国家客户端。
11、 管理系统的计算机数: 指安装客户端软件和使用中国免疫规划信息管理系统的计算机数。
12、 计算机来源和打印机来源: 如果有多台计算机或打印机, 来源填最高级别的来源。
13、 计算机品牌: 按实际品牌填写, 县区录入时会提供下拉菜单。
14、 打印机生产企业: 按实际品牌填写, 县区录入时会提供下拉菜单。
15、 人员编码: 所填人员的顺序编码, 例如: 01、 02等。
16、 接种人员资格证号: 所取得的执业医师、 执业助理医师、 护士或乡村医生的资格证书编号。
17、 上岗证编号: 经专业培训后由县级卫生行政部门下发的预防接种技术合格证书编号。
18、 培训记录: 发证至今的培训次数。