昌邑市离休人员医疗费统筹管理制度.doc

昌邑市离休人员医疗费统筹管理制度

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2020年5月29日
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昌邑市离休人员医疗费统筹管理
暂 行 办 法
第一章 总 则
第一条 为切实保障全市党政机关、企事业单位离休人员的医疗待遇,建立完善离休人员医疗保障机制,合理控制医疗费用支出,根据中办厅字【 】61号、鲁厅字【 】30号、潍办字【 】18号、潍政发【 】8号和昌政发【 】2号文件规定,特制定本办法。
第二条 本办法所称离休人员是指我市党政机关、事业单位(不含上级驻昌机关事业单位)、企业中按照国家规定办理离休手续的离休干部、按劳人险【1983】3号文件规定退休的建国前老工人。
第三条 全市离休人员医疗管理按照属地管理的原则,执行统一政策。
第四条 离休人员医疗费的统筹工作,由市人力资源和社会保障部门负责实施,市社会保险经办机构具体负责离休人员医疗费的统筹、管理和支付等各项业务工作。
第五条 各镇街区及市委组织部、老干局、农工办、市财政局、卫生局、食品药品监督管理局、经信局、商务局、审计局等有关部门、单位,要按照各自职责范围,协助市人力资源和社会保障部门共同做好本办法的实施工作。
第二章 医疗统筹费的筹集
第六条 医疗统筹费的来源:原已参加统筹的企业和自收自支事业单位离休人员医疗统筹费仍按原办法负担,市直机关、事业单位离休人员医疗统筹费由市财政负担,各镇街区离休人员医疗统筹费由镇街区财政负担。
第七条 特困企事业单位、破产企业无能力缴费的,由原单位提出申请,经主管部门审核同意,由市财政部门会同市人力资源和社会保障、审计等部门进行认定,报市政府批准后,由市财政帮助解决。
第八条 根据离休人员医疗费实际支出情况,考虑到物价、离休人员年龄增长等因素,自 起全市离休人员医疗统筹费按每人每年10000元的标准缴纳。离休人员医疗统筹费标准确定后一般不予调整,如因物价上涨等原因导致医疗费出现大幅超支的情况,由市政府另行研究。
第九条 离休人员医疗统筹费由其所在单位于每年的12月份按实有离休人数一次性向社会保险经办机构足额缴纳下年度全部统筹费,不得拖欠、漏缴、拒缴。拖欠、漏缴、拒缴医疗统筹费的单位,其离休人员的医疗费由所在单位自行负担。离休人员的医疗费不能减、缓、免。
第三章 医疗统筹费的管理
第十条 市社会保险经办机构要切实加强离休人员医疗统筹费的管理,从有利于离休人员的医疗保健出发,充分调动定点医疗机构和每位离休人员的积极性,齐抓共管,堵塞漏洞,节约支出,使有限的资金发挥出最大的社会效益,保证广大离休人员医疗保健的需求。离休人员要增强自我约束和费用节约观念,自觉遵守各项医疗管理规定。
第十一条 离休人员的医疗统筹费单独列帐,单独核算,专款专用。医疗统筹费当年度如有结余结转下年使用。
第十二条 加强对离休人员医疗统筹费的监督管理。市社会保险经办机构要严格执行有关政策规定,建立健全内部管理制度。要将医疗统筹纳入市财政社会保障基金专户管理,任何单位和个人不得挤占、挪用。市财政、审计部门要定期对基金收支状况和管理情况进行审计。
第四章 医疗待遇及就医管理
第十三条 离休人员的医疗实行定点医疗机构管理,市人民医院为全市离休人员就医的定点医疗机构。为方便各镇街区居住的离休人员就医,除人民医院外,还能够就近选择一家镇街区驻地医院作为本人门诊定点医疗机构。年度内发生门诊费用在1000元以内的可到镇街区定点医院就诊,也可到市人民医院就诊,由市人民医院予以报销。门诊治疗费用超出1000元或因病需住院治疗的,必须到市人民医院就诊,否则不予报销(经市人民医院同意转诊的情况除外)。
异地安置的离休人员应在居住地选择一家公立医院作为本人的定点医疗机构,无居住地变更(以房产证为准)等特殊情况一般不予调整。
除急诊和急救外,离休人员在非选定的定点医疗机构就医发生的医疗费用由个人自行负担,统筹基金一律不予报销。
第十四条 离休人员就医程序:离休人员应持市社会保险经办机构核发的个人医疗证到其定点医疗机构就医。医疗机构应对离休人员进行身份验证和单位缴费确认。离休人员就医时符合报销规定的费用先由个人垫付,再由市人民医院审核报销。离休人员的个人医疗证只限本人使用,不得转借她人,违反规定的,全额追回违规报销费用。
第十五条 离休人员就医时必须使用专用处方、专用病历。用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等按照我市基本医疗保险规定执行。其中乙类药品的个人自负部分,离休人员个人不再负担。
第十六条 离休人员转院、急诊及在外地发生的医疗费用结算办法;
(一)严格转诊、转院手续。因病情确需转院的,必须持市人民医院开具的转院证明并报市社会保险经办机构审批备案;病情危急的,可由市人民医院开具转院证明,先行转院,但须自转院之日起3个工作日内到市社会保险经办机构补办审批备案手续。发生的医疗费用先由个人或单位垫付,治疗终结后,到市人民医院审核报销。未经批准自行转院的,发生的一切费用由个人负担。
(二)离休人员在外地期间因急诊急救在医院发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,返回后,持所在单位证明、医疗诊断证明、病历、处方、费用明细清单等有关材料到市人民医院审核报销。其中,住院治疗的,须在3个工作日内通知市社会保险经办机构和市人民医院。
(三)异地居住的离休人员在其选定的定点医疗机构就医所发生的医疗费用,先由个人或所在单位垫付,治疗终结后,持医疗诊断证明、病历、处方、费用明细清单、医疗费用专用收据等有关材料于每月的1—10日到市社会保险经办机构审核报销。其中,住院治疗的,须在3个工作日内通知市社会保险经办机构。
(四)离休人员按规定报销医疗费用时,须提供住院或门诊病历、处方、费用明细清单及医疗费用专用收据等有关材料;凡不能提供上述材料的,一律不予报销。
第十七条 离休人员就医,凡每次做单项200元以上检查者,一律自负检查费用的30%,上不封顶。
第十八条 门诊处方及出院带药处方限定在:急性病三日量,慢性病七日量。
第十九条 下列情况不属于本办法管理范围,按有关规定处理:
(一)离休人员出国或赴香港、澳门、台湾期间发生的医疗费用;
(二)因交通事故或医疗事故、药事事故发生的医疗费用;
(三)因违法、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用。
第五章 医疗服务管理
第二十条 市社会保险经办机构负责与市人民医院签订医疗服务协议,明确各自的责任、权利和义务。
第二十一条 市社会保险经办机构根据定点医疗机构实际管理离休人员数量及医疗统筹费征缴情况,采取定额包干的方式,将医疗统筹费的90%拨付给市人民医院,当年度如有结余须转下年使用,超支部分由市人民医院负担。剩余10%预留市社会保险经办机构,用于支付异地居住离休人员的医疗费用,超支部分由市财政予以解决。
第二十二条 各定点医疗机构要加强医务人员职业道德教育、规范诊疗行为,做到合理检查、合理用药、合理治疗,严禁降低医疗服务质量、损害离休人员切身利益的行为发生。各定点医疗机构要严格执行物价部门核定的药品价格和收费标准,明码标价,严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方。患者自住院之日起,一切费用均由定点医疗机构填写一日清单,并交患者或其亲属予以确认。患者或其亲属对治疗费用如有疑议,可直接向定点医疗机构医保办公室或市社会保险经办机构投诉,确属违反医保管理规定的,可拒绝支付有关治疗费用。
第六章 对违规行为的处理
第二十三条 离休人员有下列行为之一的,由市人力资源和社会保障部门追回已发生的不当医疗费用,并视情节轻重,给予通报批评、暂停其医疗待遇。
(一)将本人医疗证转借她人就诊的;
(二)开虚假医药费收据、处方,冒领医疗统筹费的;
(三)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查或授意医护、售药人员作假的;
(四)利用离休人员医疗统筹费在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
(五)其它违反管理规定的行为。
第二十四条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由市人力资源和社会保障部门会同有关部门追回已发生的不当医疗费用,并视情节轻重,给予通报批评。同时,对定点医疗机构进行限期整改,拒不整改或整改无效的,取消其定点资格,并对相关医务人员取消基本医疗保险处方权资格。
(一)对离休人员医疗管理工作领导、配合不力,管理措施不到位,违规行为时有发生,影响管理工作正常进行的;
(二)不严格执行药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及管理办法,乱收费的;
(三)不严格执行诊疗规范,推诿病人,滥用大型物理检查设备、重复检查的;
(四)接诊医生不验证诊治,致使人证不符,或为冒名就医者提供方便的;
(五)利用工作之便,搭车开(售)药,或与患者联手造假,将统筹药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的;
(六)其它违反管理规定的行为。
第二十五条 市社会保险经办机构及其工作人员,擅自更改离休人员医疗待遇或挪用医疗统筹费的,由市人力资源和社会保障部门责令改正,并追究相关责任人的行政责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第二十六条 本办法实施前离休人员发生的医疗费用仍由原渠道解决。
第二十七条 凡未按本办法规定按时足额缴纳离休人员医疗统筹费的,不享受本办法规定的待遇。
第二十八条 本办法自 1月1日起执行,同时昌政发【 】18号文件停止执行。
第二十九条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。