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质量监督档案填写样表

71

资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。
附件二 档案编号: 潍坊市 **

建设工程质量监督档案
( 样表)

工程名称: **********住宅楼
建设单位: **********有限公司
勘察单位: **********勘察有限公司
设计单位: **********设计院
施工单位: **********建设集团
监理单位: **********监理有限公司
检测机构: **********试验室
图审机构: **********图审中心
监督单位: **********监督站
项目监督工程师: *** 审核: ***
监督注册编号: ****
保存年限: 5年

山东省建设工程质量监督总站制
* 年 * 月 * 日
分类
序号
目 录
编号
页次
监督
注册
手续

1
建设工程质量监督注册申请表
LZJ01
4
2
工程概况表
LZJ02
6
3
建设单位质量责任制度报告表
LZJ03-01
7
4
勘察单位质量责任制度报告表
LZJ03-02
8
5
设计单位质量责任制度报告表
LZJ03-03
9
6
监理单位质量保证体系报告表
LZJ03-04
10
7
施工单位质量保证体系报告表
LZJ03-05
11
8
检测机构质量责任制度报告表
LZJ03-06
12
9
房屋建筑和市政基础设施工程见证
取样和送检人员资格审查表
LZJ04-01
13　
10
单位工程分包单位情况汇总表
LZJ04-02
14
11
各责任主体管理人员变动情况备案表
LZJ05
15　
12
建设工程质量监督注册登记表
LZJ06
16　
13
山东省建设工程质量监督登记证书
LZJ07/LZJ07-01
17~19　
监督
计划
14
建设工程质量监督计划
LZJ08-01
20　
15
建设工程质量监督计划( 续)
LZJ08-02
21　
16
建设工程质量监督交底记录
LZJ09
22

监督 巡查、 检查 资料
17
建设工程质量监督( 巡查) 记录
LZJ10
23　
18
地基基础( 主体) 结构工程质量
监督抽查记录表
LZJ10-01
24　
19
住宅工程质量通病防治检查表
LZJ10-02
25　
20
住宅工程质量分户验收抽查记录表
LZJ10-03
26　
21
混凝土、 砂浆强度监督抽测情况记录表
LZJ11-01
27
22
钢筋数量位置、 混凝土保护层厚度、
现浇楼板厚度监督抽测记录表

LZJ11-02
28　
23
建设工程不良质量行为记录
LZJ12
29　
24
建设工程质量整改( 隐患) 通知书
LZJ13
30　
25
建设工程质量整改复查意见
LZJ14
31　
26
建设工程质量整改报告
LZJ15
32

分类
序号
目 录
编号
页次
监督 巡查、 检查 资料
27
建设工程质量局部暂停施工通知书
LZJ16
33
28
建设工程复工申请表

LZJ17
34
29
建设工程质量复工通知书
LZJ18
35
30
建设工程质量事故报告
LZJ19
36
31
监督执法行政处罚建议书
LZJ20
37
竣工
验收
监督
资料
32
建设工程竣工验收监督通知书
LZJ21
38　
33
建设工程竣工验收人员组成名单
LZJ21-01
39　
34
工程竣工验收方案
LZJ21-02
40
35
建设工程竣工验收记录表
LZJ22/LZJ22-
01、 02、 03、 04
41~45
36
建设工程竣工验收监督记录表
LZJ23
46　
37
工程质量控制资料检查记录
LZJ23-01、 02、 03
47~49　
38
重新申请竣工备案( 组织竣工验收)
通知书
LZJ24
50
工程质量监督报告
39
建设工程质量监督报告
LZJ25
51　
40
工程概况及监督工作概况表( 一)
LZJ25-01
52
41
工程概况及监督工作概况表( 二)
LZJ25-02
53
42
工程概况及监督工作概况表( 三)
LZJ25-03
54
43
工程概况及监督工作概况表( 四)
LZJ25-04
55
44
备考表
LZJ26
56
其它
资料
45
其它与监督工作相关的图片、 影音、
文字等重要文件资料

备注

LZJ01

建设工程质量监督
注册申请表

工 程 名 称 ****住宅楼
监督注册编号 ****
注 册 日 期 ****

山东省建设工程质量监督总站监制

填 写 说 明

一、 本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前, 向监督机构申请工
程质量监督注册时填写, 是工程资料的重要组成部分。
二、 本表一式四份, 建设单位、 施工单位、 监理单位、 质监站各一份。
三、 填写本表时应内容正确、 书写规范、 字迹清晰, 表内子项应填写齐全, 对于工程未涉及的子项应填写”无”。
四、 工程概况中, ”基础类型”分为条形基础、 独立柱基础、 筏板基础、 桩基等; 有关单位的”资质等级及证书编号” 填写资质等级和证书编号; 有关人员的”资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号。
五、 本表填写完毕后, 还应同时提交以下资料: 1、 工程规划许可证; 2、 施工中标通知书、 施工合同及施工单位资质证书、 项目经理资格证书; 3、 监理中标通知书、 监理合同及监理单位资质证书、 项目总监资格证书; 4、 施工图设计文件及审查报告、 合格书; 5、 工程地质勘察报告; 6、 其它规定需要的文件资料。
六、 当工程项目有两家以上设计单位、 监理单位时应另加附页载明。
七、 监督注册编号由监督机构统一组织填写。

LZJ02
工

程

概

况
工程名称
****住宅楼
工程地点
***路***街
预算造价
** 万元
工程类别
□1.新建; □２.扩建; □３.改建;
□４.装修; 口5.其它
建筑面积
** ㎡
结构类型
框架
基础类型
独立柱基础
层数
5
计划开工时间
*年 * 月* 日
计划竣工时间
*年 *月 *日
办理监督手续时工程形象进度
***

施工
单位
单位全称
****建设集团
资质等级
一级
项目经理
**
资格级别证书编号
**
联系
电话
**
监理单位
单位全称
****监理有限公司
资质等级
甲级
总监理工程师
**
资格级别证书编号
**
联系
电话
**
勘察单位
单位全称
****勘察有限公司
资质等级
乙级
项目负
责人
**
资格级别证书编号
**
联系
电话
**
设计
单位
单位全称
****设计院
资质等级
甲级
项目负
责人
**
资格级别证书编号
**
联系
电话
**
检测
单位
单位全称

****试验室
法人代表
**
联系
电话
**
建设单位: ( 全称) ****有限公司

地址: ****

法定代表人: ** 联系电话: **

项目负责人: ** 联系电话: **

建设单位( 公章)

*年 *月 * 日
工程概况表
LZJ03-01
建设单位质量责任制度报告表
工程名称
****住宅楼
建设单位
****有限公司
资质等级
证书编号
二级
**
法人代表
**
职 务
姓 名
资格级别
( 或职称)
证书编号
联系方式
项目负
责人
**
高级工程师
**
**
项目技
术质量
负责人
**
高级工程师
**
**

见证员
**
**
**
**
质
量
责
任
制
度
1、 严格遵守国家建设工程审批程序办理工程有关手续。
2、 严格执行《建筑法》和《建设工程质量管理条例》的有关规定。
3、 严格按照有关规范标准对工程进行监督、 检查, 保证工程顺利完成。

建设单位( 公章) :
项目负责人: ***
* 年 * 月*日

LZJ03-02
勘察单位质量责任制度报告表
工程名称
****住宅楼
勘察单位
****有限公司
资质等级
证书编号
**
法人代表
**
职 务
姓 名
资格级别
( 或职称)
证书编号
联系方式
项目负责人
**
**
**
**
技术负责人
**
**
**
**
质
量
责
任
制
度

1、 我院实行法人、 总工、 技术负责人、 项目负责人为主的工程质量终身制。
2、 对工程实行法人牵头, 总工把关, 技术负责人及项目负责人负责的管理制度。
3、 严格执行国家现有规范《岩土工程勘察规范》GB50021- 、 《建筑地基基础设计规范》GB50007- 、 《建筑抗震设计规范》GB50011- 等, 并按规范严格施工。
4、 工程实施过程中的未尽事宜由勘察单位项目负责人具体负责。

勘察单位( 公章) :
项目负责人: **
*年*月*日

LZJ03-03
设计单位质量责任制度报告表
工程名称
****住宅楼
设计单位
****有限公司
资质等级
证书编号
**
法人代表
**
职 务
姓 名
资格级别
( 或职称)
证书编号
联系方式
项目设计
负责人
**
**
**
**
规划专业
设计负责人
**
**
**
**
建筑专业
设计负责人
**
**
**
**
结构专业
设计负责人
**
**
**
**
电气专业
设计负责人
**
**
**
**
给排水专业
设计负责人
**
**
**
**
暖通空调专业
设计负责人
**
**
**
**
( 其它专业)
**
**
**
**
质
量
责
任
制
度
设计公司实行经理负责的质量责任制度, 对本公司工作全面负责。
工程项目实行项目法人负责制, 负责项目技术管理及组织协调。
建筑、 结构专业实行专业负责制, 设计人及专业负责人负责本专业设计质量。
其它各专业各设专业负责人, 负责本专业的设计质量。
实行设计校审制度, 校审人员各负校审责任。
各责任人应认真执行有关法律、 法规、 强制性标准及上级的有关规定, 遵守《建筑工程质量管理条例》和《工程勘察设计管理条例》, 遵守本单位的有关规章制度。
设计单位( 公章) :
项目负责人: **
* 年 * 月 * 日

LZJ03-04
监理单位质量保证体系报告表

工程名称
****住宅楼
监理单位
****有限公司
资质等级
证书编号
甲级
**
法人代表
**
职 务
姓 名
资格级别
( 或职称)
证书编号
联系方式
项目总监理
工程师
**
**
**
**
监理工程师
**
**
**
**

见证员
**
**
**
**
质
量
保
证
体
系
为了保证工程质量, 实行项目总监负责制, 成立专业监理工程师组成的监理班子, 对工程关键工序、 关键部位实行旁站式监理, 建立质量检查制度, 成立质量检查小组, 对工程进行月检、 季检、 年检, 确保工程达到合同要求。

监理单位( 公章) :
项目总监理工程师: **
* 年 * 月 * 日
LZJ03-05
施工单位质量保证体系报告表
工程名称
融智商务综合体3#楼
施工单位
高密市海建建筑工程有限公司
资质等级
证书编号
A20-3/2
法人代表
张波
职 务
姓 名
资格级别
( 或职称)
证书编号
联系方式
项目经理
孙洪波

二级建造师
鲁
2352474
技术负
责人
李凤声
工程师
20760335
2352474

专职质
检员
官洪
助工

2352474

取样员
赵风香
资料员
0709234
2352474
质
量
保
证
体
系
情
况
公 司 建 立 以 经 理 为 首 的 质 量 保 证 体 系, 定 质 量 目 标 计 划, 依据 公 司 质 量 责 任 制 逐 层 落 实。技 术 经 理 对 经 理 负 责, 项 目 经 理 及 项 目 技 术 负 责 人 对 技 术 经 理 负 责, 项 目 质 检 员、 技术 员 对 项 目 技 术 负 责 人 负 责, 各 工 种、 各 班 组 负 责 人 对 项 目 技 术 员 与 质 检 员 负 责 。

施工单位( 公章) :
项目经理:
年 月 日

LZJ03-06
检测机构质量责任制度报告表
工程名称
****住宅楼
检测机构
****试验室
资质等级
证书编号
**
法人代表
**
计量认证
证书编号
**
职 务
姓 名
资格级别
( 或职称)
证书编号
联系方式
技术负
责人
**
**
**
**
质
量
责
任
制
度
质 量 检测有限公司, 对于质量评价的检验报告, 以检测数据为唯一的依据, 以国家标准和有关地方法律法规为衡量标准, 保证检测结果的准确、 科学、 公正, 确保检验报告的准确率控制在 99%以上。 为实现已制定的质量方针和质量目标, 公司严格质量责任制, 明确与质 量活动有关的部门和人员职责, 对违背《质量手册》《程序文件》和有关规 、 章制度, 并对检测质量产生不良影响的行为, 均要追究质量责任。 设置了与检验工作相适应的管理机构和试验部门, 配备与检验工作相适 应的经过培训、 考核合格的各级专业技术人员和检定合格的检验仪器设备, 并保证各项检验工作严格按法定的检验技术标准检验。 对于上述各条, 本公司接受上级有关部门社会各界的监督。

检测机构( 公章) : **
技术负责人: **
*年 * 月 * 日

LZJ04-01
房屋建筑和市政基础设施工程见证取样和送检人员
工程名称
融智商务综合体3#楼
建筑面积
23353.15 m2
结构形式
剪力墙
层数
地下一层地上八层
建设单位
高密城嘉融智建设有限公司
施工单位
高密市海建建筑工程有限公司
监理单位
山东智汇工程项目管理有限公司
检测机构
高密市宏信建设工程质量检测有限公司
资质等级
证书编号

计量认证证书编号

施工单位
取样人员
姓 名
职 称
上岗证编号
项目负责人签字:

(公章)
赵风香
资料员
0709234

建设(监理)单位
见证人员
姓 名
职 称
上岗证编号
项目负责人(总监)
签字:

(公章)
鹿云惠
见证取样员

监督机构审查情况

见证取样和送检人员具备上岗资格
项目质量监督工程师:
年 月 日
备 注

资 格 审 查 表
注: 本表一式五份, 监督、 检测、 建设、 施工、 监理单位各一份。

LZJ04-02
单位工程分包单位情况汇总表
工程名称
****住宅楼
开工日期
**
建设单位
****有限公司
监理单位
****有限公司
勘察单位
****有限公司
设计单位
****有限公司
施工单位
****有限公司
工程概况
框架五层
序号
分包工程
名称
分包单位
名称
项目
负责人
分包资格
施工质量
控制资料
结 论
1
玻璃幕墙
****公司
**
具备
齐全
同意
2

3

4

5

6

7

8

9

检查结论:
分包单位具备分包资质, 施工质量控制资料齐全, 同意分包。

施工单位( 总包) 负责人: ** 总监理工程师: **

建设单位项目负责人: **
说明: 1、 分包资格中包括资质证明( 备案证明) 和分包合同;
2、 施工质量控制资料包括质量保证体系、 施工方案、 技术交底、 原材料合格证、 原材料或
成品检测报告及其它。

LZJ05
各责任主体管理人员变动情况备案表
工程名称: ****
人员变动单位名称: ( 盖章) ****
人员变动单位
资质证书编号
**
填报时间
**
变动前
人员姓名
**
职务
**
资格级别
证书编号
**
人员变动原因
**
以下为变动后人员信息
变动后
人员姓名
**
职务
**
联系电话
**
资格级别
证书编号
**
工程建设单位意见

变动人员符合职业资格要求, 同意

单位( 盖章)

*年 * 月 * 日
上级主管部门意见

同意

单位( 盖章)

*年 * 月 * 日
注: 本表由建设单位负责填写。当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时, 应在7日内将有关情况报与监督部门备案。
LZJ06
建设工程质量监督注册登记表

工程名称
****住宅楼
建设单位
****有限公司
监督注册编号
**
分配科室
**
提交资料审查情况
审查项目
编 号
资料审查情况
备 注
注册申请表
**
符合要求

工程规划许可证
**
符合要求

施工中标通知书
**
符合要求

施工合同
**
符合要求

施工单位资质证书
**
符合要求

项目经理资格证书
**
符合要求

监理中标通知书
**
符合要求

监理合同
**
符合要求

监理单位资质证书
**
符合要求

总监理工程师资格书
**
符合要求

施工图设计文件
审查意见及合格书
**
符合要求

其它文件资料
**
符合要求

审查意见:
资料基本齐全
质量监督机构( 公章) :
审查人员( 签字) : **
*年 * 月 * 日

证书编号: **

山东省建设工程

质量监督登记证书

( 正本)

山东省建设工程质量监督总站监制

LZJ07
山东省建设工程质量监督登记证书

监督注册编号: **

**有限公司 :
经审核, 你单位报监时提交的 **住宅楼 项目的文件和资料符合规定, 同意办理工程质量监督手续, 并依据《建设工程质量管理条例》( 国务院令第279号) 的规定对其实施政府质量监督管理。

特发此证

发证单位

* 年 * 月 * 日

LZJ07-01
建设单位
****有限公司
工程名称
****住宅楼
工程地点
****
建筑面积( m2)
**
造价( 万元)
**
结构类型
**
层数
**
勘察单位
**
项目负责人
**
设计单位
**
项目负责人
**
施工单位
**
项目经理
**
监理单位
**
总监理工程师
**
图审机构
****图审中心
合同开工日期
**
合同竣工日期
**
备注

注意事项:
一、 本证应放置施工现场, 作为办理工程质量监督手续的凭证。
二、 未经发证单位许可, 本证的各项内容不得变更。
三、 建设行政主管部门能够对本证进行查验。
四、 凡未取得此证擅自施工的属违法建设, 将按《建设工程质量管理条例》的规定进行处罚。
五、 本证书一式两份, 正、 副本各一份。涂改、 伪造本证, 将依法追究法律责任。

LZJ08-01
** 工程质量监督计划
工程名称
结构形式
建筑 面积( m2)
层 数
地下室
开工日期
竣工日期
结构
形式
层数
面 积( m2)
**
**
**
**
砖墙
结构

混凝土结构
**
**
**
**
建 设 工 程 责 任 主 体 及 有 关 机 构
资 质
项 目 负 责 人
建设( 开发单位)
****有限公司
**
**
施工单位
****有限公司
**
**
监理单位
****有限公司
**
**
设计单位
****有限公司
**
**
勘察单位
****有限公司
**
**
检测机构
****有限公司
**
**
工程 主要
特点
及
监督
重点
1、 本工程基础为钢筋混凝土筏板基础, 钢筋多、 混凝土量大, 对基础钢筋进行抽查。
2、 主体为剪力墙结构, 现浇混凝土构件数量多, 对现浇梁板和剪力墙钢筋验收及重要部位和特殊节点部位隐蔽验收进行抽查。
3、 装饰装修工程重点对样板间、 样板墙及门窗安装等样板工程进行抽查。外保温原材料实行两次见证取样, 一次抽检。
4、 对涉及结构安全和影响使用功能的关键部位进行现场监督检测。
5、 抽查住宅工程分户验收执行情况。
6、 对五大责任主体参加的基槽验收、 基础验收、 主体验收及竣工验收进行现场监督。

专项治理内容

1、 地下防水工程
2、 外墙保温工程
3、 门窗安装工程

LZJ08-02
** 工程质量监督计划( 续)
监
督
内
容

( 一) 执行法律法规和工程建设强制性标准的情况;
( 二) 抽查涉及工程主体结构安全和主要使用功能的工程实体质量;
( 三) 抽查工程质量责任主体和质量检测等单位的工程质量行为;
( 四) 抽查主要建筑材料、 建筑构配件的质量;
( 五) 对工程竣工验收进行监督, 重点对验收的组织形式、 程序等是否符合有关规定进行监督, 对实体质量进行抽查;
监督
方式

以巡查为主, 定点检查为辅
巡
查
安
排
地基与基础
不少于 1 次
主体结构
不少于 1 次 每10层
装饰及安装工程
不少于 1 次
定点检查安排
地基与基础
按设计要求全部完成
主体结构
按设计要求全部完成
样板间
完成样板间所有工作内容( 含安装)
竣前抽检
完成设计要求和合同约定全部内容
竣工验收
按设计要求和合同约定全部完成并符合竣工验收条件
监 督 人 员
姓 名
资格级别
( 或职称)
专 业
项目质量监督工程师
**
**
**
项目质量监督员
**
**
**
辅助监督人员
**
**
**
备 注

制定人: ** 制定时间: *年 *月 *日 审核人: **

审批人: ** 审批时间: *年 *月 *日
LZJ09
建设工程质量监督交底记录
日期: * 年 * 月 * 日
工程名称
****
监督注册编号
**
交底地点
**
交底人
**
接 受 交 底 人
单位名称
主要人员签字
职 务
联系电话
建设单位
**
**
**
**
监理单位
**
**
**
**
施工单位
(总包)
**
**
**
**
施工单位
**
**
**
**
监理单位
**
**
**
**
勘察单位
**
**
**
**
交 底 内 容
见附件
备注

LZJ10
建设工程质量监督( 巡查) 记录
*年 * 月 * 日 星期 * 天气: **
工程名称
**
形象进度
**
施工单位
**
工程质量监督检查记录
工程质量控制资料检查情况

1、 保温板合格证内容不全, 板的导热系数合格证数据与图集数据不符。
2、 保温板型式检验报告中板压缩密度数据与图集有差别。

各方主体质量行为检查情况
1、 总监不在现场。
2、 总监发生变更, 无正式变更文件。

工程
实体
质量
检查
情况
1、 窗框四周发泡不到位, 未注意对窗框的成品保护。
2、 加气混凝土砌块墙体裂缝较多。
监督意见

现场几方对所存在问题尽快整改落实。

质量监督工程师: **

参加检查人员
建设单位
**
施工单位
**
监理单位
**
勘察单位
**
设计单位
**
LZJ10-01
地基基础( 主体) 结构工程质量监督抽查记录表
工程名称
**
监督抽查时间
* 年 * 月 * 日
工程概况
基础
类型
**
地基 处理
**
地下室面积
**M2
结构
类型
**
层数

**
建筑
面积
**M2

工
程
质
量
监
督
检
查
情
况

工程质量控制资料检查情况

基础控制资料基本完整

各方主体质量行为检查情况

基础验收组成人员、 验收程序、 方案、 内容及执行法律法规等基本符合要求。

工程
实体
质量
检查
情况

1、 回填土局部夯填不实, 有杂质;
2、 防水砂浆局部厚度不足;
3、 现浇混凝土构件局部鼓模漏浆。

参加验收人员
建设单位
**
监理单位
**
施工单位
**
勘察单位
**
设计单位
**
监督意见
存在问题需认真整改, 建设、 监理把关落实后, 同意各方评定意见。
项目质量监督工程师: ** 监督员: **

LZJ10-02
住宅工程质量通病防治检查表
工程名称
**
检查时间
**
建设单位
**
施工单位
**
监理单位
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设计单位
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检查内容
检查情况

质量行为检查内容
建设单位严格履行法定建设程序; 开工下达专项治理任务书; 审批专项治治理方案; 健全管理机构、 解决问题、 检查验收。
《专项治理任务书》中未按《导则》要求执行
设计单位设计内容全面, 深度符合要求; 做好设计及技术措施交底。
设计单位未在工程开工以前就设计图纸向相关单位交底
图审机构应将质量通病防治设计列入审查重点内容, 质量通病防治做法方面的重大设计变更, 应经图审机构审核批准后实施。
基本符合要求
施工单位成立专项治理领导小组, 编制专项治理方案; 严格执行技术方案及治理措施加强过程控制及验收; 工程完工后提出专项治理自评报告。
未能按《专项治理任务书》的要求及时编制《专项治理技术方案》;
监理单位《监理规划》、 《监理实施细则》有通病防治内容, 审查《防治方案及施工措施》; 加强旁站、 巡视和平行检验; 工程完工后提出专项治理评估报告。
未在工程开工前审查《防治方案及施工措施》, 没有明确的结论

实体质量检查内容
渗漏
有防水要求的房间管道根部、 转角处、 墙根部位未做防水附加层。
裂缝
无裂缝
水暖
返水弯水封深度小于50mm,已安装完毕的地漏未采取有效保护措施防止堵塞。
电气
无安装隐患
参加检查人员
建设单位
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监理单位
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施工单位
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勘察、 设计单位
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监督意见
存在问题需认真整改, 建设、 监理单位把关落实。

监督工程师: **
* 年 * 月 * 日
注: 各地市质量监督机构可根据当地情况完善检查内容。

LZJ10-03
住宅工程质量分户验收抽查记录表
工程名称
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监督抽
查时间
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建设单位
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监理单位
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施工单位
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物业单位
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总户数
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层 数
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应抽查数量
总户数的10%且不少于3户( 其中底层、 顶层必查)

实际抽查
户数

共抽查 4 户, 分别为: 5-1-302、 5-2-401、 5-3-101、 5-4-502
抽查情况

1、 5-2-401房间地面局部有裂缝。
2、 5-3-101外墙面有渗水现象。

要求各方责任主体立即组织有关人员根据本次抽查情况对全部房间进行检查, 并对存在的问题进行整改。

检查人: **

*年 * 月 * 日
建设单位
**
监理单位
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施工单位
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注: 各地市质量监督机构可根据当地情况确定检查数量。

LZJ11-01
混凝土、 砂浆强度监督抽测情况记录表( 样表)
工程名称
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结构类型
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施工单位
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抽测时间
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混

凝

土

强

度
抽测部位
强度等级
抽测值
平均值
碳化深度
测区强度
结论
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C30
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
合格
*
*
*
*
*
*
*
*

砂

浆

强

度
抽测部位
强度等级
抽测值
平均值
碳化深度
测区强度
结论
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M5
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
合格
*
*
*
*
*
*
*
*

抽测结论
所抽测部位强度达到设计要求
抽测人员

** *年 * 月 * 日
注: 各地市质量监督机构可根据当地情况完善抽测内容。
LZJ11-02
钢筋数量位置、 混凝土保护层厚度、 现浇楼板厚度
监督抽测记录表( 样表)
工程名称
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结构类型
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施工单位
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抽测时间
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钢
筋
数
量
位
置
抽测部位
设计要求
抽 测 值