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贵州省星火计划项目验收申请表

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№:

验 收 申 请 表

合同编号: 黔科合星字( ) 号

项目名称:
承担单位:
起止年限:
:
联系电话:
:
电子信箱:
单位地址:
邮政编码:

6月 制

一、 项目主要开发内容、 项目目标任务及完成情况( 500字以内) :

二、 项目主要技术指标完成情况:

1．合同指标

2．实际完成指标

其它需说明的情况: ( 50字以内)

三、 项目设计生产规模及当前实际达到的生产规模:

1． 设计年生产规模

2． 实际达到年生产规模

四、 项目预计经济效益及当前实际达到的经济效益( 万元)

1． 预计年产值( 销售收入)

1-1．实际达到年产值( 销售收入)

2． 预计年税金:

2-2．实际达到年税金

3． 预计年利润

3-3．实际达到年利润

五、 项目实施以来的累计效益( 万元) :

累计产值( 销售收入)

累计缴纳税金

累计实现利润

其它说明:

六、 项目实施带来的社会效益及生态效益( 含人员培训、 新增就业人数等) : ( 100字以内)

七、 项目计划投资( 合同额) 额及实际投资额( 万元)

计划投
入 额
( 合同数)
总投资

星 火
专 项
贷 款
部 门
匹 配
自 筹

备 注

实际投入额

其它说明: ( 100字以内)

八、 星火专项资金的主要用途: ( 300字以内)

财务负责人: 日期:

九、 主要完成人员名单( 按完成项目贡献大小顺序排列) :

序 号
姓 名
单 位
职 务
( 职称)
电 话

1．

2．

3．

4．

5．

6．

十、 验收专家组推荐名单:

序 号

姓 名
单 位
职 务
( 职称)
电 话

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

十一、 项目完成单位自我评价意见( 300字以内) :

负责人: 日期:

十二、 市、 州( 地) 科技局或省级归口管理部门意见( 主要对该表填写情况是否如实作出评价) :

负责人( 单位盖章) : 日期:

十三、 项目计划下达部门意见:

负责人: 日期:

十四、 省科技厅意见:

负责人: 日期:

附1: 验收意见( 原件复印附后)

验收专家组长: 日期:

附2: 验收专家组名单( 原件复印附后)

序号
姓 名
单 位
职 称
现从事专业
签 名
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13