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肠道外营养管理规范

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2020年4月19日
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肠道外营养管理规范
肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍能够维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿能够继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一． 适应证
肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。
(一)肠外营养疗效显著的强适应证
1．胃肠道梗阻
2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。
3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
(二)肠外营养支持有效的适应证
1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充分的肠内营养或进食量。
2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改进营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改进营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。
4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。
5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改进慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。
二． 禁忌证
（一）血流动力学不稳定。
（二）终末期肝肾功能衰竭。
（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。
三． 支持途径
（一）周围静脉
由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10～14天）应用。
优点：操作简单，并发症少而轻；
缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。
（二）中心静脉
1. 经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）适合长期（>2周）应用。
优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体；
缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
注意：严格按规范护理
2. 锁骨下静脉置管
优点：置管时间长，可输入高渗液体。
缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。

四． 输注方式
（一）多瓶输液
氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。
缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。
注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。
（二）全合一（All-in-One）
将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。
缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。
（三）二合一（Two-in-One）
全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：
1. 配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：① 电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；② 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④ 轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。详见下图。
2. 保存：避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。
3. 注意事项：① All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③ 避免在肠外营养液中加入其它药物，除非已经过配伍验证。

葡萄糖
氨基酸
电解质（钠、钾、钙*、镁*）；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂

充分混合
脂肪乳剂
脂溶性维生素
全和一溶液

图1 肠外营养配制途径

五． 肠外营养液的组成及每日需要量
肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。
（一）热卡 一般25~30kcal/(kg.d)。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。
（二）氨基酸
成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。
肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg。
肠外营养液中，非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到150~200:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到100:1。
应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。
（三）脂肪乳剂
1. 根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达到60%以上。成人常见剂量为1.2~1.5g/（kg.day）。
2. 为了保证必须脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。
3. 含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。
第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h) ，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g / (kg.h)。
4. 危重症患者可选用中长链脂肪乳以改进氮平衡。
（四）葡萄糖
1. 成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)；
2. 根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。
（五）液体量
因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量 ~2500ml/天。
（六）电解质 应每天供给，推荐需要量见表1。
表1 人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案

液量（ml）
Na+（mmol/L）
K+（mmol/L）
60kg成人生理需要量
2100-2400
80-120
40
复方糖电解质输液

100
40
5%G NS

308
-
10%G

-
-

表2 几种补充输液的电解质含量及简便方案

Na+（mmol/L）
K+（mmol/L）
Cl-（mmol/L ）
Ca++ （mmol/L）
HCO3-（mmol/L）
血浆
142
4
103
2.25
27
乳酸林格液
130
4
109
1.5
28
林格液
147
4
155
2.25
--
复方电解质输液
60
25
49
---
25

（七）维生素
肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量见表3。
表3 每日维生素推荐摄入量

RNI/AI
AI
A（视黄醇）
ugRE
800,700
3000
D（维生素 D3）
ug
5
20
E（α-生育酚）
mg
14*
800(美国标准)
K1
mg
0.12

B1（硫胺素）
mg
1.4, 1.3
50
B2（核黄素）
mg
1.4, 1.2

B6（吡哆醇）
mg
1.2*
100
尼克酸
mg
14,13
35
B12
ug
2.4*

叶酸
ug
400
1000
生物素
ug
30*

C
mg
100
1000
泛酸
mg
5.0*

* 为AI值
D 前后数值分别为男性、女性的需要量
1ugRE=3.33IU维生素A=6ug beta-胡萝卜素；1ug=40IU VitD；
（八）微量元素
推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。
表4 每日微量元素推荐摄入量

RNI/AI
UL
锌
mg (umol)
15.5,11.5
45,37
铜
mg (umol)
2.0*
8.0
铁
mg (umol)
15, 20*
50,50
锰
mg(umol)
3.5*(美国AI2.0~5.0)

硒
ug(umol)
50
400
铬
ug(umol)
50*
500
钼
ug(umol)
60*
350
碘
ug(umol)
150
1000
氟
mg(umol)
1.5*
3.0
* 为AI值
D 前后数值分别为男性、女性的需要量
六． 肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）
（一）胰岛素
1. 经过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。
2. 胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。
（二）肝素
1. 肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。
2. 可是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。
3. 若经过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.5~1u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。
七． 肠外营养支持的监测方法与指标（表5）
表5 肠外营养监测表
项目
第一周
稳定后
摄入量
能量（kcal/(kg.d)）
qd
qd
蛋白质（g/(kg.d)）
qd
qd
体液平衡
体重
qd~qod
biw~tiw
水肿、脱水表现
qd
qd
出入量（胃肠减压、引流、尿量等）
qd
qd
其它临床体征
体温

其它生命体征

皮肤黄疸、淤点淤斑

实验室检查
血气分析
必要时
必要时
血常规
biw~tiw
qw~biw
血Na，K，Cl
biw(或调整用电解质用量后第1天)
qw(或调整电解质用量后第1天)
血Ca
biw
qw
血P，Mg
qw
prn
凝血功能

肝功能
qw
qw~q2w
肾功能
qw
qw~q2w
血浆总甘油三酯，总胆固醇*
qw
prn
血糖
参见“高血糖”
同左
尿糖（无法监测血糖时）
同上
同上
*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。
八． 肠外营养支持的并发症及其防治
（一）机械性并发症
1. 导管性败血症
2. 内源性败血症：危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致使败血症发生率增加。防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。
（二）代谢性并发症
1. 血糖监测：进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每1h~2h测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。
2. 经过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。
3. 对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。
4. 用法：50IU基因重组人胰岛素，用0.9%生理盐水配成50ml溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。
5. 强化胰岛素治疗
（1）目标：4.4-6.1mmol/L。
（2）方法：
a. 当血糖浓度超过6.1mmol/L时，以2 IU/h开始（若首次血糖值超过12.2mmol/L，应以4 IU/h开始）；
b. 开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定，若水平仍大于7.8mmol/L时，以每小时1~2 IU的速度递增胰岛素；
c. 若血糖水平在6.7~7.8mmol/L之间，胰岛素用量按照每小时0.5-1 IU递增。若血糖水平波动于6.1~6.7mmol/L之间，可谨慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰岛素剂量，直到血糖达到4.4 ~ 6.1mmol/L的目标水平。
（3）胰岛素用量调节：
a. 当血糖水平下降幅度>50％时，胰岛素用量可减少50％，一小时后再次测血糖。
b. 当血糖降至3.3-4.4mmol/L时，胰岛素用量应根据血糖水平立即减少，并在一小时后测血糖。
c. 当血糖降至2.2-3.3mmol/L时，应立即停止胰岛素泵入，一小时后再测血糖。
d. 当血糖降至2.2mmol/L以下时，必须立即经静脉给以一剂 （10g）葡萄糖，一小时后再测血糖。同时可再给一剂（10g）葡萄糖，以使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。
6. 脂代谢异常
高甘油三酯血症（大于4~5mmol/L或350~450mg/dl）的病人，应暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高（2~3.5mmol/L或190~260mg/dl）的病人，应谨慎地少量给予。
九． 肠外营养的停用指征
（一）肠道功能恢复；
（二）经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量；
（三）出现肠外营养禁忌证时；
（四）TPN并发胆淤；
（五）高甘油三酯血症时需暂停使用，直至廓清。