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本科毕业论文(设计)

广东省人民医院门诊抗高血压药处方分析

毕业设计（论文）原创性声明和使用授权说明

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指导教师评阅书
指导教师评价：
一、撰写（设计）过程
1、学生在论文（设计）过程中的治学态度、工作精神
□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
2、学生掌握专业知识、技能的扎实程度
□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
3、学生综合运用所学知识和专业技能分析和解决问题的能力
□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
4、研究方法的科学性；技术线路的可行性；设计方案的合理性
□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
5、完成毕业论文（设计）期间的出勤情况
□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
二、论文（设计）质量
1、论文（设计）的整体结构是否符合撰写规范？
□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
2、是否完成指定的论文（设计）任务（包括装订及附件）？
□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
三、论文（设计）水平
1、论文（设计）的理论意义或对解决实际问题的指导意义
□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
2、论文的观念是否有新意？设计是否有创意？
□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
3、论文（设计说明书）所体现的整体水平
□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
建议成绩：□ 优 □ 良 □ 中 □ 及格 □ 不及格
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年 月 日

评阅教师评阅书

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教研室（或答辩小组）及教学系意见
教研室（或答辩小组）评价：
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二、论文（设计）质量
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三、论文（设计）水平
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教研室主任（或答辩小组组长）： （签名）
年 月 日
教学系意见：
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年 月 日

广东省人民医院门诊抗高血压药处方分析

【摘要】：目的：通过调查广东省人民医院门诊2014年1月份的部分高血压药物处方情况，了解分析抗高血压药物的运用比例、不同科室的使用情况、通过调查问卷分析医师的处方原因，探索不同个体因素差异的处方药物联用规律，最终目的是为临床治疗决策提供依据。方法：随机抽查2014年1月广东省人民医院的450张降压药门诊处方(心内科221张，肾内科134张，内分泌科95张)，对处方进行统计分析，分析三个科室不同种类降压药及联用比例的原理，从而为临床治疗提供依据。结果：进行分析的982张处方中降压药的处方比例：钙离子拮抗剂（CCB）41.4%，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）26.6%，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）12.8%，利尿剂（D）6.2%，β受体阻断药(β-RB)11.1%，其他1.9%；其中CCB、ARB、β-RB主要用于心内科，而在肾科及内分泌科ARB和CCB的用药较大；450张处方中二联用药处方占比例最大有58.4%，主要是心内科的处方，而单一用药主要是内分泌处方，三联以上用药主要在肾科处方。结论：不同降压药在不同科室使用情况大不相同，主要是根据其不同适应症满足临床不同患者的治疗需求而决定，各类药物使用情况也基本趋于合理,通过三个科室的处方分析，总结不同降压药的可应用疾病范围，为临床治疗提供依据。

【关键词】：高血压用药；处方分析；合理用药；适应症

Analysis of Antihypertensive Drug Prescription in Guangdong Province People's Hospital
[Abstract] Objective Through the investigation of the Guangdong people's hospital outpatient service in January 2014, part of the antihypertensive prescription, analyzes the proportion of the use of antihypertensive drugs, the usage of different departments, through the questionnaire analysis prescription, exploring different prescription drug combination law of individual difference factors, the final purpose is to provide the basis for clinical treatment decisions. Methods Random sampling in January 2014, the Guangdong people's hospital outpatient prescriptions of 450 antihypertensive drugs (Cardiology, 221, Renal medicine, 134, Endocrinology, 95), statistical analysis was carried out on the prescription, the analysis of three different kinds of antihypertensive drug department and the principle of proportion, which provide the basis for clinical treatment. Results the analysis of the 982 prescription of antihypertensive drug prescription ratio: 41.4% calcium channel blockers (CCB), angiotensin Ⅱ receptor antagonist medicine (ARB) 26.6%, angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) 12.8%, diuretics (D) 6.2%, beta receptor blockers (beta - RB) 11.1%, other 1.9%. CCB, ARB, beta RB is mainly used in cardiology, and in renal diseases and endocrine ARB and CCB drug use; 450 duplex in the prescription drug prescription proportion is 58.4%, most main is heart medicine prescription, and single usage mainly endocrine prescription, more than triple in renal diseases the main drug prescription. Conclusion Different antihypertensive agents in different departments have different usage, mainly according to its different indications and decided to satisfy the treatment of patients with different clinical demand, all kinds of drug use is also the basic tend to be more reasonable, through the analysis of the three departments of prescription, the conclusion can be used to application scope of different blood pressure medication, provide the basis for clinical treatment.
[key words] Antihypertensive Analysis of prescription Rational drug use Indications

目 录
1.前言 - 5 -
2.资料与方法 - 6 -
2.1 资料来源 - 6 -
2.2 研究方法 - 7 -
3.结果 - 7 -
3.1 患者情况 - 7 -
3.1.1性别和年龄比例 - 8 -
3.1.2患者主要病因 - 8 -
3.2 用药情况 - 8 -
3.2.1 各种降压药的使用比例 - 8 -
3.2.2降压药处方中单一用药和各联合用药的使用比例 - 8 -
3.2.3 三个科室降压药的使用情况 - 9 -
3.2.4 降压药在不同科室的联用情况 - 10 -
3.2.5 DDDs 分析: DDDs 排名前八位的药品 - 10 -
4.讨论 - 11 -
4.1单类降压药比例 - 12 -
4.2 联合用药情况分析 - 13 -
4.2.1 联合药物治疗原则 - 13 -
4.2.2 二联用药处方分析 - 14 -
4.2.3 三联及以上用药处方分析 - 17 -
4.3 科室用药处方分析 - 17 -
5.结论与建议 - 18 -
6.参考文献 - 18 -
致谢 - 21 -
1.前言

高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,高血压的全球发病率已高达 31.3%, 约有 6.9 亿人的生命健康正在遭受这种疾病的威胁，而我国高血压患者已突破3.3亿，每10个成人中至少有2人是高血压，每年新增加高血压1000万人，部分北方地区成人高血压患病率高达30％以上[1]。高血压是一种多因素疾病,涉及多种发病机理,,常与血脂异常、胰岛素抵抗、糖尿病、超体质量或肥胖等并存,引起心、脑、肾等重要靶器官损害,且与脑卒中、冠心病、肾病等心血管事件密切相关[2]。
目前控制血压目标值：单纯高血压患者血压≤140/90 mmHg，合并糖尿病、肾病的患者血压≤130/80 mmHg。临床主要参照2007 年欧洲高血压和心脏病协会治疗高血压的ABCD（英文首字母）法则[3]进行分类， A：血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），B：β受体阻断剂（β-RB），C：钙拮抗剂（CCB），D：利尿剂（diuretics）。使用单一抗高血压药物可使部分患者血压控制达标，多数需要联合用药[4]。若患者合并其他疾病，往往需要多重用药治疗，合理、有效地使用药物资源，减轻患者疾苦，而不同降压药的选择则显得重中之重。本文通过对广东省人民医院门诊处方中抗高血压药物的利用情况进行分析，以期为抗高血压药物的合理使用提供参考。

2.资料与方法
2.1 资料来源
选取2014年1月广东省人民医院关于抗高血压类药物的处方450例(心内科221张，肾内科134张，内分泌科95张)，其中男女患者比例（1:1），患者年纪45~85岁之间；还通过，2013ESC/ESH高血压指南，JNC8指南，JACC指南等认识了解高血压循症的治疗观点，通过文献了解主要使用降压药物的循症医学研究及其适应症，更好地指导高血压病人合理的联合用药。
2.2 研究方法
统计处方中患者的一般情况、抗高血压药的用药品种、数量、联用方案、用药频度(DDDs) 及排序。以世界卫生组织推荐的限定日剂量( DDD) 为指标，参考2005 年版《中国药典临床用药须知》、第15 版《新编药物学》以及药品说明书规定的成人常用剂量确定各药的DDD值，并计算DDDs，计算公式为DDDs =总用药量/该药的DDD值，将同一品种不同规格折算为DDDs后相加，同一品种不同剂型因DDD 值不同分别计算DDDs。通过DDDs判断一个药物的用药频率，在通过药物利用指数（Dul）判断该药物剂量的使用是否合理。

3.结果
3.1 患者情况
3.1.1性别和年龄比例
在450张处方中，入组患者男女比例约为1:1（219:236），年龄介于45~85岁之间，其中65~75岁的中老年患者数量最多（318例），占到70.7%。
3.1.2患者主要病因
心内科主要是以高血压病和冠心病为主达68%，肾科患者为慢性肾病（CKD）达62%，内分泌患者则是高血压和糖尿病肾病达40%。
3.2 用药情况
3.2.1 各种降压药的使用比例
本次调查的处方总数为450张，其中CCB有340张，ARB有219张，ACEI有105张，β-RB有93张，利尿剂有51张，其他降压药如α受体阻滞剂等有15张。(图3.2.1)

图3-1 图的名称？
3.2.2降压药处方中单一用药和各联合用药的使用比例
本次调查的450张降压药处方中，单一用药处方143张，占31.8%，二联用药处方263张，占548.4%，三联以上用药处方44张，占9.8%（图3-2）。主要的二联用药处方组成中CCB+ARB/ACEI为主要联用方式，其次是CCB+β-RB和ARB/ACEI+D，三联用药主要是CCB+ARB+α受体阻滞剂（表3-1和表3-2）。

图3-2 图的名称？
表3-1二联用药处方情况
联合用药方案 处方数 占三联用药处方比例（%）
CCB+ARB/ACEI 129 49.0
CCB+β-RB 45 17.1
CCB+D 5 1.9
ARB/ACEI+D 42 16.0
ARB/ACEI+β-RB 32 12.2
D+β-RB 3 1.1
其他 7 2.7

表3-2 三联用药处方情况
联合用药方案 处方数 占三联用药处方比例（%）
CCB+ARB/ACEI+β-RB 9 20.4
ARB/ACEI+β-RB+D 7 15.9
CCB+ARB+α 12 27.3
CCB+ARB+D 8 18.1

3.2.3 三个科室降压药的使用情况
心内科主要处方排名前三的降压药为CCB、ARB和β-RB；肾内科处方排名前三的是ARB、CCB、ACEI；内分泌为ARB、CCB、ACEI(图3-3)
图 3-3 图的名称？
3.2.4 降压药在不同科室的联用情况
在心内科主要是以两药联用为主，达到64.3%，肾内科两药和三药居多，分别为61.9%和22.3%，而内分泌以单药使用最多为56.8%（图3-4）
图 3-4图的名称？
3.2.5 DDDs 分析: DDDs 排名前八位的药品
见表3-3，在所有降压药中氨氯地平使用最多，其次是硝苯地平和美托洛尔。

表 3-3 各药物DDDS及Dul
药品名称 DDD(mg) 用药总量（mg） DDDS DDDS排序 Dul
苯磺酸氨氯地平片 5 34890 6978 1 1.21
硝苯地平控释片 30 80220 2674 2 1.02
酒石酸美托洛尔片 47.5 109060 2296 3 1.04
缬沙坦胶囊 80 161340 2017 4 1.02
福辛普利片 10 20100 2010 5 1.07
厄贝沙坦片 150 281400 1876 6 1.12
替米沙坦片 40 59360 1484 7 0.03
贝那普利片 10 8680 868 8 0.98

4.讨论
高血压是最常见的慢性病，在450张门诊处方中抗高血压药一共有7大类，其中CCB有三种，ARB有五种，ACEI有四种，β-RB有两种，利尿剂有三种，α受体阻滞剂有两种，可见目前降压药相比其他药物种类较多，从侧面也反应了心血管疾病的发病率也越来越大。高血压患者常合并有糖尿病、高血脂、脑血管疾病等，使治疗方案趋于复杂，治疗以联合用药为主，而联合用药易发生药剂学、药物谢学、药效学等方面的不良相互作用。目前在2013欧洲高血压指南指出单纯高血压五大类降压药都可使用，但有高血压合并其他疾病则有优劣之分，所以在众多降压药选择正确的药物是十分必要的［5］
4.1单类降压药比例
在450张门诊处方中CCB一共有340张，占了总体的41.4%，ARB有219张，占总体26.6%，ACEI有105张，占总体的12.8%。可见，目前这三大类降压药是高血压治疗中占主导地位，是抗高血压的三大支柱，其他降压药β-RB占11.1%，利尿剂占6.2%。用药选择大部分是由降压的效果、安全性及其所拥有的适应症所决定。
其中CCB是比例最多的降压药，也是临床最常见的一类降压药，使用的范围很广，无论是心内科，肾内科还是内分泌，因为CCB钙通道阻滞剂，其机制是扩张血管，能快速降压，所以其降压疗效得到最多临床工作者的肯定，这也是为什么能作为使用最多的原因；虽说传统CCB也有不良反应，例如踝部水肿，脸部潮红等，但目前随着制药工艺的加强与新药物的改良，这类不良反应已经较少出现，本次调查CCB中的氨氯地平是使用频率最高的药物，而且Dul值接近1，证明用药合理，其原因是价格低，效果好，循症证据多。
ARB血管紧张素Ⅱ受体拮抗药是占用率第二高的药物，同时ARB也是种类最多的降压药，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦等，其作用机制是阻止RAAS激活，高选择性阻断AT1受体，而达到降压效果，主要特点是安全性高，临床试验其不良反应与安慰剂是相当的，其强适应症没有CCB多，而且面世时间也比其他类降压药短，但随着其循症证据的增加，其占有率这些年也在逐步增加，在使用仅次于CCB。
ACEI是血管紧张素转换酶抑制剂，与ARB作用机制相当，都是阻止RASS系统激活，但是ACEI是阻断血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，属于上级系统，面世时间早，早期使用较多，但随着ARB的出现，而且因为会阻碍缓激肽降解，会引起干咳使得临床医生更偏向ARB,但在心衰心梗还是很有优势[6]，其代表药物有福辛普利、卡托普利。
β-RB是β-受体阻断药，作用机制是阻断交感神经系统，在2013欧洲高血压指南是五大基础降压药之一，但2014的JNC8（美国成年高血压指南）将其除去[7]；在其93张处方中也发现所有患者均有心率失常，也符合临床的使用特点。本次调查也发现美托洛尔是除CCB外使用最多的降压药，证明临床心率失常的患者占一定的比例。
利尿剂一共占了总降压药的6.2%，主要是氢氯噻嗪；利尿剂是面世最早的降压药，通过改善血管容量达到降压效果，在美国是基础降压药，价格最低，但在中国却是少量处方，原因是利尿剂可能会引起尿酸升高而造成关节疼痛，特别是老年患者，这个不良反应对中国人群更加明显，而且利尿剂会引起电解质的紊乱，这也是其处方少的原因。所以在51张处方中，70%是联合用药，利尿剂大多情况不作为基础加压。
其他种类的降压药如α受体阻滞剂也有一定的处方量，占了1.9%，大部分用在肾科，一般与另一种或两种降压药联合使用，其安全性和降压效果是这类药物的弊端。
4.2 联合用药情况分析
4.2.1 联合药物治疗原则
虽然目前高血压治疗已有了很大进展，但是在中国控制率仍不理想，单一药物治疗仍有一定局限性，联合用药已成为治疗高血压病的关注点。联合用药有以下优点[8]: 1、作用机制不同，降压效果可以协同或互补；2、联合用药可减少单一用药时剂量更大导致的不良作用；3、并用药物可钝化反调节，互相限制另一药物诱导的不良代偿；4、有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病；5、改善患者依从性与生活质量。但是并不是所有联合用药方案是合理的，但也存在一些潜在的药物相互作用，比如ACEI与ARB联用，或者同类降压药联合使用就会产生严重的不良作用。在本次调查中发现，二联用药是最常见的，达58.4%，而三联与三联以上处方达9.8%，体现了联合用药的趋势和医院患者病情中等。
4.2.2 二联用药处方分析
本次调查，二联用药处方一共有263张，占总处方数的58.4%，其中各二联用药的比例分布图如下图4-1:

图4-1二联用药分布图
由图4-1可以看出，在二联用药中，该院主要使用的降压方案中为:CCB+ARB/ACEI、CCB+β-RB、ARB/ACEI+D、ARB/ACEI+β-RB，均符合优化联合治疗方案。
二氢吡啶类CCB被《中国高血压防治指南》推荐为可与其他类联合的基础用药，CCB对各种高血压患者包括老年单纯收缩期高血压和低肾素活性高血压均有显著疗效,高钠摄入及嗜酒亦不影响钙拮抗药的降压效果[9]。从本次抽查的处方中分析也得出，CCB与其他类降压药联用的处方数占二联用药处方的68.14%。
CCB与ARB/ACEI的联合使用比例最高，占49%。这个也是《中国高血压防治指南》与《2013ESC/ESH高血压指南》所推荐的优先治疗方案。CCB通过阻断平滑肌细胞膜上的钙通道,扩张外周动脉血管,有效降低血压；肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂ACEI或ARB可抑制CCB诱发的交感及RAS系统激活,两者联用有以下的优势：1、可增加降压疗效；2、CCB 引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消；3、且二者均降低外周血管阻力，均可降低心肌细胞内的钙离子水平，可保护靶器官、逆转心室重构同时减少CCB所致心悸、踝部水肿等不良反应。这两类药物联合应用非常广泛，可以改善高血压合并或并发的心室肥厚、肾脏损害、内皮功能损害及血管粥样病变，降压达标率可达80%【10】。适用于高血压肾病、高血压伴动脉粥样硬化等。研究表明,小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率[11]。
CCB+β-RB，占17%。二氢吡啶类CCB有扩血管及轻度增加心输出量的作用,不仅对降低血压有直接的效果,而且能抵消β受体阻滞剂的缩血管作用和降低心输出量的影响,同时B受体阻滞剂减慢心率的作用对某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用,有协同降压作用。适用于高血压合并冠心病的患者。前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻，适合用于高血压及心率失常患者。
RB/ACEI+利尿剂(D)一共占了16%，ACEI和ARB为肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂对心肾有保护作用，利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担。两类降压药的合用对RAAS 和容量机制具有双重阻断作用。利尿剂因减少血容量而激活RAAS，而ARB/ACEI能抑制RAAS，从而产生协同降压作用。噻嗪类利尿剂可抑制远端输尿管对尿酸的排泄，从而产生高尿酸血症；而厄贝沙坦和氯沙坦类ARB可能通过促进远端输尿管对尿酸的排泄，而纠正噻嗪类利尿剂所致的血尿酸增高。此外小剂量噻嗪类利尿剂与ACEI、ARB联合应用既可增加降压疗效又可减少对糖脂代谢、血钾的影响。可适用于高血压合并心力衰竭、高血压合并左室肥厚、单纯收缩期高血压、老年性高血压的患者。
ARB+β-RB搭配占二联用药处方的的，但ARB+β-RB在《中国高血压防治指南2010》[6]中被列为不常规推荐但必要时可慎用的方案。ARB、β-RB都属于抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)活性的药物,原则上不宜联用。但从另一方面研究，虽然《中国高血压防治指南》认为这两种药的搭配为不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案，有研究表明[7]：上述两药合用不但能增强降压作用，减少用药的剂量，减轻药物的不良反应，还可增加心肌供血、供氧，改善左室舒张功能，适用于合并的高血压。在所有450张处方中高血压患者平均年龄大于65，大多数患者都有合并这心衰或心律失常，是造成这两类药物联用的原因。
CCB+噻嗪类利尿剂（D）。CCB降压疗效主要体现在扩张血管方面，这种作用与患者的肾素-血管紧张素系统（RAS）状态也有一定的关系，在对这种状态反应低的患者（如老年人）中可能疗效更好。CCB与利尿剂在药理上虽无显著的协同降压作用,但噻嗪类利尿剂可减轻CCB引起的水钠潴留而造成水肿的现象[12]。
值得一提的是，在二联用药处方中有25%是复方制剂（SPC）。目前现有的高血压复方制剂有：缬沙坦氨氯地平片、缬沙坦氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦氢氯噻嗪片、复方利血平氨苯蝶定片、复方利血平片、复方卡托普利片等[11]。复方制剂国外组方大多只限于2种药物，使用最多的是以ARB为基础的复方制剂，如ARB(不同品种、含量)加氢氯噻嗪（厄贝沙坦氢氯噻嗪），ARB(缬沙坦)加CCB(氨氯地平)。本调查使用最多的复方制剂有缬沙坦氨氯地平片（倍博特）厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺）。缬沙坦氨氯地平中的缬沙坦可阻断肾素－血管紧张素系统激活，氨氯地平是阻断平滑肌细胞膜上的钙通道,扩张外周动脉血管,两者能有效协同降低血压，而且目前是两个成分是临床试验证据最充分的ARB和CCB，在降血压及心脏保护方面是它的优势；厄贝沙坦氢氯噻嗪复方制剂中的氢氯噻嗪可引起交感神经系统和肾素－血管紧张素系统激活，对抗降压作用，并降低血钾水平。而厄贝沙坦能够抵消由利尿剂诱发的代偿机制，从而加强利尿剂的降压效果，同时还能选择性阻断AT1亚型受体发挥降压作用。另外，厄贝沙坦能够减弱氢氯噻嗪诱发的血清尿酸升高和血钾降低。厄贝沙坦氢氯噻嗪能有效降低轻、中或重度高血压病人的血压。因此，厄贝沙坦氢氯噻嗪对于为降低血压而必须联合用药的病人是合理选择[13]。国内已上市产品缬沙坦氨氯地平片和厄贝沙坦氢氯噻嗪等复方制剂，此类药物已经作为高血压一线治疗药物，它可以充分提高药物的降压疗效，减少单药剂量依赖性的副作用，同时方便患者服用，提高依从性，价格较两药分开连用低廉低廉，被广大的高血压患者及临床工作医生所接受。
从分析结果可以看出,采用两药联合降压治疗的高血压患者总体血压控制达标率可达78.5%,证明联合应用降压药物治疗能使更多的患者血压达标,从而提高患者高血压控制达标率。所用二联降压治疗方案基本符合我国高血压防治指南的使用原则。从不同二联降压治疗方案控制率比较可以看出,在联合降压治疗方案的选择上遵从指南的推荐是很有必要的。现在心脏性猝死、心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病发病人群明显年轻化,致残、致死率高。从不同危险分层的角度分析[13],发现低危层患者的血压达标率反而最低,这也警示医师对于这部分人群应给予更多关注、加强管理,预防心脑血管疾病的发生。
4.2.3 三联及以上用药处方分析
《2013欧洲高血压指南》指出两种药物联用时仍有15%-20%以上的高血压患者血压不达标,这些患者需联合应用3种药物。本次调查发现三联处方一共有44张，其中11张在心内科，31张在肾内科，2张在内分泌科。最常见的处方是2 CCB+ARB+α和CCB+ARB +β-RB ，前者在肾内科出现，用于控制肾性高血压，后者用于心内科，用与冠心病的改善