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综合医院督导检查标准

一、 医院管理
检查要点
检查内容、 评分标准
分值
扣分
原因
得分
一、 认真贯彻执行国家医疗卫生管理法律、 法规和各项规章制度。
1、 询问医院领导成员医院管理相关法律、 法规和规章知晓情况( 一人回答不上扣1分) ; 查阅医院有关法律、 法规培训记录( 无记录扣2分) ; 抽考10名职工。( 80分以上合格, 一名不合格扣0.5分)

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二、 建立健全各项岗位职责, 医疗规章制度。
2、 查阅有关资料, 了解是否齐全( 无资料, 本项不得分) ; 组织职工学习记录( 无记录, 扣1分) ; 职能部门检查记录( 无记录, 扣1分) 。

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三、 建立双向转诊制度并实施。
3、 查看有关资料, 看是否建立; 实施情况。( 未建立不得分)

5

四、 对下一级医院和社区进行业务指导, 接受进修和培训任务。
4、 查看相关资料记录。( 少一项扣1分)

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五、 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业
5、 查看《医疗机构执业许可证》, 现场核对。( 有一项不符, 扣5分)

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六、 严禁非卫生技术人员从事诊疗活动, 严禁超范围执业。
6、 查对医务人员执业资格材料, 现场核对1-2个科室。( 发现一个不合格的, 本项不得分)

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七、 制定年度工作计划和中、 长期规划。
7、 查看是否制定计划、 规划( 未制定不得分) ; 是否按计划执行( 未执行扣1分

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检查要点
检查内容、 评分标准
分值
扣分
原因
得分
八、 各科室人力资源配备合理, 并满足工作要求。
8、 查阅职工花名册, 查对医师、 护士配置是否合理, 二级综合医院卫生技术人员0.88人/床, 医师＞＝0.2名/床, 护士＞＝0.4名/床。( 有一项不合要求扣1分)

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九、 杜绝出租承包科室和变相出租承包科室和发布虚假医疗广告。
9、 实地查看和了解。( 发现有出租承包科室或变相出租承包科室、 发布虚假广告, 本项倒扣30分, 并报卫生行政部门依法对医院进行处罚。)

十、 建立医疗质量、 医疗安全、 药事、 感染控制、 输血、 护理、 病案等管理组织。
10、 查看相关文件资料, 了解组织是否健全( 少一项扣1分) ; 职责是否明确( 少一项扣1分) ; 各组织是否制定年度工作计划( 少一项扣1分) 。

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十一、 制定突发事件应急预案并组织演练。
11、 查看材料, 明确是否制定( 未指定, 本项不得分) ; 是否合理, 有无演练记录( 无演练记录, 扣1分) 。

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十二、 信息系统满足医院管理和临床工作需要。
12、 查看相关医疗信息统计情况, 如: 基本情况统计、 单病种质量控制统计、 药品用量前10位及单品种药用量的前10位医务人员统计、 大型设备( CT、 核磁、 彩超等) 检查阳性率低的前十名医生统计及公示至少每季度一次, 分别进行公示, 并上报卫生局备案。( 少一项扣2分, 未定期统计上报扣4分, 未定期公示扣2分。)

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二、 医疗质量管理与持续改进
检查要点
检查内容、 评分标准
分值
扣分
原因
得分
十三、 医院应主持和参与医院管理和重大决策活动, 院长办公会定期( 至少1次/季度) 研究质量管理工作, 定期开展质量查房( 至少1次/季度) 。
1、 查阅相关会议记录及有关资料。( 未执行该制度不得分, 未定期开展扣5分, 会议记录及相关资料不健全扣2分。)

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十四、 医疗质量管理实行责任追究制度。
2、 查阅相关资料记录( 无该制度, 不得分) 。
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十五、 制定医疗质量管理和持续改进方案, 并组织实施。
3、 查看方案( 无方案本项不得分) ; 查看工作记录及实施情况( 无记录扣2分, 实施不彻底扣3分) 。

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十六、 建有感染性疾病科, 并建立院、 科两级传染病管理组织, 职责分工明确; 制定传染病突发事件紧急处理预案; 定期对医务人员进行传染病知识培训。
4、 查阅相关资料。( 无管理组织本项不得分, 分工不明确扣2分, 无突发事件处理预案扣3分, 未定期培训, 无培训记录扣2分)

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十七、 设有二级生物实验室, 实验设计、 建造、 安全设备和个人防护符合要求; 工作人员熟知工作流程及管理。
5、 现场检查( 发现一点不足扣2分) ; 提问相关人员( 一个问题不能正确回答扣1分) 。

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十八、 有药事管理委员会, 并配有规章制度、 操作规程, 职责明确; 制定本院《抗菌药物临床使用实施细则》, 落实抗菌药物分级管理制度。
6、 查阅相关资料。( 无管理委员会, 本项不得分; 缺少操作规程、 规章制度扣2分; 无实施细则扣5分; 抽查10张处方, 发现未落实分级管理制度扣5分。)

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十九、 加强特殊药品( 麻醉药品、 精神药品、 医用毒性药品、 放射药品) 管理, 相应管理人员须经培训考核合格, 持有省卫生厅统一下发的《合格证书》上岗。
7、 现场检查。( 麻醉药品管理不符合要求的本项不得分, 并责令其尽快完善; 查看管理资料, 无资料或有明显不足的本项不得分; 抽查10张处方, 书写不规范的扣3分; 查看其管理人员资格, 一人不符合要求扣5分; 提问管理人员有关问题, 一个问题不能正确回答扣1分。)

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检查要点
检查内容、 评分标准
分值
扣分
原因
得分
二十、 有输血管理组织, 单独成立输血科, 人员4人以上, 临床用血符合有关要求, 无擅自采供血行为, 积极开展成分输血( 成分输血率＞＝60%) 。
8、 查看相关资料, 现场检查。( 无管理组织本项不得分; 实地检查输血科, 查工作制度, 查看用血记录, 是否使用新表格, 发现一项不符合要求扣2分; 到外科查看2份输血病人的临床用血申请单, 对输血前检查、 缺项漏项的发现一处扣2分。)

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二十一、 医务人员严格执行无菌技术操作、 消毒隔离制度、 手卫生规范。
9、 现场抽考5名医务人员消毒知识和无菌操作。( 一名不合格扣5分)

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二十二、 按规定处理医疗废物。
10、 现场查看, 污物存放、 转运、 销毁等环节是否符合要求。( 一个环节不合格扣5分) 询问有关人员相关知识。( 一个问题不能正确回答扣2分)

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二十三、 提高医务人员医疗安全意识。
12、 查看相关资料。有保护医务人员职业安全的措施, 制定安全教育计划, 定期进行医疗安全培训, 树立医疗安全意识。( 无措施本项不得分, 无教育计划扣2分, 无培训记录扣2分。)

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二十四、 继续医学教育管理和重点学科建设。
13、 查看相关资料。
①建立继续医学教育管理组织及相关文件。( 未建立继教组织, 本项不得分, 分工不明确扣2分, 相关文件不齐全, 少一项扣1分。)
②继续医学教育个人档案。( 未建立个人挡案不得分, 抽查5份个人档案, 一份不完善扣1分。)
③继续医学教育相关培训资料。( 无材料不得分, 无培训计划扣2分, 无教案扣2分, 其它材料少一项扣1分。)
④继续医学教育管理人员情况。( 是否有专兼职管理人员, 是否参加继续医学教育培训并取得相关《合格证》。)
⑤继续医学教育制度。( 无制度不得分, 制度不健全扣2分。)

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三、 科室管理
检查要点
检查内容、 评分标准
分值
扣分
原因
得分
二十五、 检查内镜室、 口腔科、 换药室、 治疗室等可能造成交叉感染的科室; 明确院内感染控制落实情况。
1、 查看消毒管理制度, 消毒技术操作规范, 消毒监测落实, 工作人员岗位责任制度等。( 少一项扣2分。) 提问工作人员相关知识。( 有一人不能正确回答扣1分。) 检查医疗废物的处理是否符合要求。( 有一处不合要求扣2分。)

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二十六、 急诊科管理
2、 急诊科管理与持续改进。
①人员配备合理, 查急诊各科室排班表、 医务科进修医师登记、 人事科资料。( 配备内、 外专业人员, 固定人员＞＝70%, 轮转人员每期工作不少于3个月; 独立值班人员需有2年以上工作经验; 负责主任需具备主治以上职称; 护士长需具备中级以上职称; 不允许实习、 进修人员单独值班; 一项不合格扣5分。)
②建立急诊”绿色通道”; 留观时间不超过72小时; 至少设置分诊室、 接诊室、 抢救室、 观察室、 治疗室、 手术室( 清创室) 等, 各窗口标识醒目; 急救药品、 急救设备准备充分, 能正常使用; 人员分工明确。( 现场查看, 一项不合格扣5分。)
③医院应有相关工作规章制度。( 首诊负责制、 值班制度、 交接班制度、 病例讨论制度、 查房制度、 会诊制度、 病人入院护送制度、 急诊病例管理制度、 常见病抢救程序及操作常规等, 少一项扣2分。)
④急诊病例书写符合规范要求。( 抽查10份病例, 一份不合格扣1分, 3份以上不合格本项不得分。)
⑤医护人员熟练掌握急救设备的使用, 熟练掌握徒手心肺复苏术。( 现场考核2-3名医护人员, 一名不合格扣5分。)

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四、 护理工作
检查要点
检查内容、 评分标准
分值
扣分
原因
得分
二十七、 医院有健全的护理管理组织体系, 责任明确。
1、 有护理管理组织, 分工明确; 相关人员具备相应的学历和职称( 总护士长具备主管护师以上职称, 护士长应具备护师以上职称) 。( 无组织不得分, 分工不明确扣2分, 查看组织成员材料, 一人不合格扣3分。)
2、 实行护理质量控制工作, 有工作职责、 护理质量控制标准、 考评制度及考评记录。( 查看相关资料, 为开展该工作不得分, 少一项扣2分。)

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二十八、 有健全的护理工作制度、 岗位职责、 护理常规、 操作规程等, 并保证实施。
查看护理部、 科室是否有工作制度、 岗位职责, 不同专业科室护理常规、 操作规程的文件或手册。实地查看落实情况。( 少一项扣2分, 一项不合理或未落实扣1分)

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二十九、 制订并实施护士在职培训计划; 实行对护士的绩效考评工作。
查看培训计划, 有专人管理( 无计划, 本项不得分, 无专人管理扣2分) 。护士在职培训的相关资料( 无资料扣3分) 。查看护理部对护士长、 护士长对本科室护士的绩效考评工作记录( 无记录4分) 。

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三十、 有基础护理与等级护理标准, 有实施计划, 有切实可行的措施、 并配备必要的措施和人员, 保证基础护理、 分级护理的落实。
现场抽查2例危重住院病人, 检查护理措施实施计划与病人状况符合率达到95%, 护理措施实施合格率达90%, 护理记录是否真实、 准确、 完整、 及时和连续性, 护理记录与医疗记录与病人实际情况保持一致。( 无基础护理标准扣5分, 无具体落实措施扣3分, 一个病人不合要求扣2分。)

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三十一、 护理管理部门应对重点科室( 急诊、 ICU、 手术室等) 进行重点管理, 定期检查、 改进( 至少1次/季度)
查看有关资料, 重点科室护理质量管理措施( 无措施, 本项不得分) , 定期检查记录, 改进措施。( 少一项扣2分。)

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三十二、 建立与完善护理查房、 护理会诊、 护理病例讨论制度。
查看有关制度、 记录。( 少一项扣2分。)

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五、 住院病例书写评估。( 抽取内、 外、 妇科住院病历、 出院病例各3份, 按附表标准给分, 取百分比) 。( 得分: )
( 总分: 500分; 350分为及格, 400分为良好, 450分为优秀。)