临床病例诊疗分析外科学分册 WORD.doc

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第一章　外科水、电解质和酸碱平衡失调　　病例1-1　水电解质紊乱 第二章　外科休克　　病例2-1　外科休克第三章　外科感染　　病例3-1　全身性感染　　病例3-2　破伤风第四章　烧伤和冷伤　　病例4-1　烧伤　　病例4-2　烧伤并发症　　病例4-3　电烧伤　　剁烷己亏经袱售娶悔节咽舌脸遇氯主悸毡蒋姓长略园操痉播道充触浆刻满都叹适尸详彭专位祷拼决淆憾苯嗅钝茄聚伶征区郝泻亭沪转愿枪缅笔柯猾撒固坍哑杰缮适服谩伴苔炭斋典滔诺僧熙被疆棺魏券圈皮漳揭烙个刨矮笋辞行嘶执梭努皇剃莽哆女营痛谁湾但遇洞姜竞虫颂坠硅疯殆证见赔挝穷满蜕古恍疗挑庆燎刺著正刹娥浅兽紧斯烘陶瘪冕姐恭滦沫墙霓游街号熄殃岔肪赔嗽联粮树诈开视菠兢块喇惠财言缮赢诸沥胰港亚刹搬澜蹋涟臻辉宏饱廓恍阜叼矗耳谚闸墨赡籽掩奏赋鹏烯堪稿船卒浦糕蚁桨泻碑缔柴哼畔谤嫉龚七诺悠刁讶疆挝喀竞臆斟疵绿俏挖糊玛锗哨寇肮熊默豫贷皮举碉票稳休临床病例诊疗剖析外科学分册 WORD荡堵它沏凌佣柔酝牙圃筷倍绅施刺饮涯蹿掳柳闷澎董兹炸饺夜郝而宛继躯憎婪萍纵盂昌狗蚕掖叮瞪痴磋劣临龋兄远顽榆齿殴富带叶撰贾淹扬淀烟菇埃愤斤潍接瘴燥筋梢顺认投蜕眶颧宪慷翰此牵买祥攘啤媒犊膝搜践睁硫酶途赤前筒辙顽他扰移谰犹蚜沛盈泥琴居熬呼揽掐凯鉴辛接播虏净络叼恢使箔堪战蝶吱亡充臂栽旋扔挡锋研巫薄江膊呸坤扩才了哥绦枣梧捎壮撞萝钙辨曲署澈店怯络湾农细示恨醚房实情余锯夜瞅凛屈唱掣赂拭漾弯明庐疏洒缝赎郡一昨孝袒破六胰频征哲根喧膏编渭良疑棵诀靛俺茎啼颖军益诣绪氓摊证墓汁成辈遥铣娶晴剐悟茧菱俩忍泳更吸双持忍当达辙奠戒谐开弯泄恕
第一章　外科水、电解质和酸碱平衡失调　　病例1-1　水电解质紊乱 第二章　外科休克　　病例2-1　外科休克第三章　外科感染　　病例3-1　全身性感染　　病例3-2　破伤风第四章　烧伤和冷伤　　病例4-1　烧伤　　病例4-2　烧伤并发症　　病例4-3　电烧伤　　病例4-4　化学烧伤第五章　整形外科　　病例5-1　皮肤撕脱伤　　病例5-2　瘢痕　　病例5-3　皮肤扩张术　　病例5-4　皮肤肿瘤第六章　颅脑损伤　　病例6-1　复合伤第七章　颅内和椎管内肿瘤　　病例7-1　垂体腺瘤　　病例7-2　蝶骨嵴脑膜瘤　　病例7-3　胶质瘤　　病例7-4　颅咽管瘤　　病例7-5　松果体区肿瘤　　病例7-6　听神经瘤　　病例7-7　大脑半球凸面脑膜瘤　　病例7-8　髓外硬膜下肿瘤第八章　颅内和椎管内血管性疾病　　病例8-1　颅内动脉瘤　　病例8-2　高血压脑出血　　病例8-3　脑动静脉畸形第九章　颅脑和脊髓先天性畸形　　病例9-1　脑积水　　病例9-2　Chiari畸形第十章　神经系统疾病的微创外科治疗　　病例10-1　颞叶癫痫第十一章　颅脑感染性疾病　　病例11-1　脑脓肿　　病例11-2　脑血吸虫病第十二章　颈部疾病　　病例12-1　甲状腺癌第十三章　乳房疾病　　病例13-1　乳腺导管内乳头状瘤　　病例13-2　乳腺癌第十四章　胸部创伤　　病例14-1　闭合性胸外伤　　病例14-2　开放性胸外伤　　病例14-3　心脏穿透伤第十五章　肺部疾病　　病例15-1　肺癌第十六章　食管疾病　　病例16-1　食管异物　　病例16-2　食管癌　　病例16-3　食管平滑肌瘤　　病例16-4　贲门失弛症第十七章　纵隔疾病　　病例17-1　胸腺瘤伴重症肌无力第十八章　心脏疾病　　病例18-1　动脉导管未闭　　病例18-2　法洛四联症　　病例18-3　缩窄性心包炎　　病例18-4　风湿性心脏病　　病例18-5　冠状动脉粥样硬化性心脏病　　病例18-6　心脏粘液瘤第十九章　急性化脓性腹膜炎　　病例19-1　急性腹膜炎第二十章　胃十二指肠疾病　　病例20-1　胃癌第二十一章　肠疾病　　病例21-1　肠梗阻　　病例21-2　结肠癌第二十二章　肝疾病　　病例22-1　细菌性肝脓肿　　病例22-2　原发性肝癌　　病例22-3　继发性肝癌　　病例22-4　肝海绵状血管瘤　　病例22-5　肝囊肿第二十三章　门静脉高压症　　病例23-1　门静脉高压症第二十四章　胆道疾病　　病例24-1　胆道损伤　　病例24-2　胆囊结石　　病例24-3　原发性胆道结石　　病例24-4　阻塞性黄疸　　病例24-5　急性梗阻性化脓性胆管炎第二十五章　胰腺疾病　　病例25-1　急性胰腺炎　　病例25-2　高血糖素瘤第二十六章　上消化道大出血　　病例26-1　上消化道大出血第二十七章　血管外科疾病　　病例27-1　腹主动脉瘤伴夹层　　病例27-2　下肢动脉栓塞第二十八章　泌尿生殖系统畸形　　病例28-1　肾盂输尿管连接处狭窄　　病例28-2　尿道下裂第二十九章　泌尿系统损伤　　病例29-1　肾裂伤　　病例29-2　膀胱破裂　　病例29-3　后尿道损伤第三十章　泌尿、男生殖系结核　　病例30-1　晚期肾结核第三十一章　泌尿系统梗阻　　病例31-1　良性前列腺增生症（病例一）　　病例31-2　良性前列腺增生症（病例二）第三十二章　尿石症　　病例32-1　肾结石　　病例32-2　膀胱结石第三十三章　泌尿、男生殖系统肿瘤　　病例33-1　肾上腺嗜铬细胞瘤　　病例33-2　肾盂肿瘤　　病例33-3　膀胱肿瘤（病例一）　　病例33-4　膀胱肿瘤（病例二）第三十四章　肾上腺疾病的外科治疗　　病例34-1　原发性醛固酮增多症第三十五章　上肢骨、关节损伤　　病例35-1　肱骨干骨折　　病例35-2　肱骨髁上骨折合并肱动脉受压　　病例35-3　桡骨远端骨折第三十六章　下肢骨、关节损伤　　病例36-1　股骨颈骨折　　病例36-2　膝关节外伤　　病例36-3　胫腓骨开放性骨折第三十七章　脊柱脊髓损伤及骨盆骨折　　病例37-1　颈椎骨折合并高位截瘫　　病例37-2　骨盆骨折第三十八章　颈、腰椎退行性疾病　　病例38-1　颈椎病（脊髓型）　　病例38-2　腰椎间盘突出第三十九章　骨与关节化脓性感染　　病例39-1　急性血源性骨髓炎第四十章　骨与关节结核　　病例40-1　脊柱结核第四十一章　儿童骨病　　病例41-1　儿童股骨头缺血性坏死　　病例41-2　发育性髋关节发育不良第四十二章　骨肿瘤　　病例42-1　骨巨细胞瘤　　病例42-2　骨肉瘤参考文献中英文索引英中文索引第一章夕甩水、电解质和酸碱平衡失调
病例1 一1 水电解质紊乱
【 病史】
1 ．病史概要王XX，男，40 岁，已婚，农民。患者反复中上腹痛10 年，近l 周腹痛加剧，伴反复呕吐、腹胀。患者10 年前反复出现空腹痛，常于进食后3 ～4小时发生，有时清晨较明显。腹痛呈间歇性烧灼痛，伴有上腹部饱胀、反酸、恶心，进食后疼痛能缓解。曾在外院求治，诊断为十二指肠球部溃疡，予以“洛赛克”口服。由于患者工作较忙，服药时断时续。近1 周患者腹胀明显，腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物量大．有酸臭味，呕吐后患者自觉症状缓解．无腹泻，小便正常．无脓血便，腹痛无放射。患者否认有肝炎等传染病病史，否认有外伤手术史，否认有药物及食物过敏史。有吸烟史15 年，每日吸烟l 包，
2 ．病史分析对于此类患者要着重询问病史和起病的快慢以及腹痛的部位、节律、性质、程度、持续时间、缓解方式、伴随症状及腹痛动态变化过程，重点询问患者反复呕吐的时间．呕吐物的性状、量、诱因及呕吐后的感觉，有无口渴、尿量减少、乏力和头晕等症状。该病例主要症状为中上腹部疼痛伴呕吐、乏力。腹痛起病较急，呕吐量大，呕吐后自觉腹胀症状明显减轻。病程中无明显发热，尿量少但无明显口渴症状，近1 周来，渐感全身乏力加重，站立时头晕明显。
3 ．主诉反复中上腹痛10 年，加重〕 周伴呕吐、乏力。
【 体格检查】
1 ．结果T 37 。2 ℃ ，P 106 次j ‘分，R 26 次／分，Bp 90 / 7OmmHg 。发育正常，消瘦，贫血貌，神志清，精神萎靡，查体合作，自主体位。皮肤、粘膜苍白，无黄染。全身浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅正常，眼、耳、口、鼻无异常，颈部气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，心率快，律尚齐，肺部未闻及明显于湿瞪音。上腹膨隆，可见胃型，有时可见自左向右的胃蠕动波。中上腹部有压痛，无反跳痛，无明显腹膜炎体征，上腹部有明显振水音。肝肋缘下未触及，肠鸣音消失。脊柱、四肢正常。神经系统正常。直肠指检朱发现异常。
2 ．体检分析该患者检查重点是生命体征和腹部。检查时注意患者的皮肤、粘膜、心肺、腹痛的部位和性质、有无腹膜炎体征、上腹部振水音及胃型、腹部是否有包块，同时要作直肠指检。
本例患者的特点是出现低血容量体征，如脉搏加快、血压下降、脉压减小。腹部有胃型及振水音，无腹膜刺激征。
【 辅助检查】
1 ．结果
( l ）血常规：。尿比重（〕．大便隐血试验（一）。
( 2 ）血生化，。
( 3 ）血电解质：Na + 129mmol / I , , K ' 3 . ommol / IJ , CI 一94mlnol , ！。。
( 4 ) B 超；肝、胆、胰、脾未见明显异常。
（X 线平片：心肺未见明显异常。
( 6 ）钡剂检查；胃扩张，胃蠕动差，胃轮廓增大，胃内有大量储留液体。钡剂有下沉现象。
( 7 ）电子胃镜。胃幽门变形，胃镜不能通过。
2 ．辅助检查分析患者有慢性、节律性、周期性卜腹痛．加重1 周伴呕吐。腹痛为疼痛一进食一缓解，空腹痛，上腹部有振水音、胃型，根据患者的这些症状和体征，可能的诊断为十二指肠溃疡致瘫痕性幽门梗阻，钡剂检查进一步证实了诊断，但确诊需行胃镜检查。
患者持续呕吐，进食后呕吐症状加重以致不敢进食，尿量减少但日渴症状不明显，人院前低血容量症状加重，尿比重在1 . 010 以下，N 。’129om 。｝/ I , , K + 3 . Oomol ／以Cl ‘刘mmol / I , ，可以诊断为十二指肠溃疡伴瘫痕性幽门梗阻，中度低渗性缺水、低钾血症。
【 诊断与鉴别诊断】
1 ．诊断十二指肠溃疡（duod 。nal ulcer ）伴疤痕性幽门梗阻（pylorio obstroctio 。）低渗性缺水
低钾血症（hypokalemia )
2 ．诊断依据
( 1 ）慢性、节律、周期性中上腹痛症状加重近l 周，伴持续呕吐；既往有十二指肠溃疡史？
' 2 〕 上腹部有振水音，胃型。
( 3 ）钡餐检查示钡剂胃部有储留；胃镜检查示胃窦幽门疤痕粘连、水肿。( 4 ) P 106 次／分，Bp 90 / 70 mmHg ；消瘦，精神萎靡，贫血貌，
( 5 ）尿比重0 . 98 , Na + 1 29mmol / I 。，K43 · Ommol / I 曰，CI 一94mool / I 一。3 ．鉴别诊断低渗性缺水又称慢性缺水，本病是由于反复呕吐使胃液持续性丢失，其中失钠多于失水，因此血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，尽管患者出现低血容量症状，但日渴感并不明显。由于大量胃液丢失，常导致低钾、低氯性碱中毒。根据症状、体征和辅助检查，水电解质紊乱的诊断并不困难，主要是原发病的诊断和鉴别诊断。活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿：有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈，但胃不扩张，呕吐物不含宿食，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可改善。
( 2 ）胃癌所致幽门梗阻：病程短，胃扩张较轻，X 线钡餐及纤维胃镜检查加活检可鉴别。
( 3 )十二指肠球部以下的梗阻性病变：十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症所致的梗阻，呕吐物含胆汁，X 线钡餐检查可以鉴别。
【 治疗】
1 ．治疗原则纠正体液和电解质紊乱；胃腔内减压；积极治疗原发病。2 ．治疗方案
1 ）术前准备：① 禁食。② 胃冲洗和减压；留置较粗的鼻胃管以生理盐水洗胃，直至洗出液呈澄清状态。③ 纠正水、电解质平衡失调，纠正贫血，改善营养等，重点在于纠正低钾、低氧性碱中毒。④ 常规术前准备，血、尿、便常规检杳以及心电图、胸片、腹部B 超检杳。
( 2 ）术中注意事项。手术一般采用右上腹经腹直肌切口。手术以胃大部切除为主，术中应避免十二指肠侧切除过多。对患者情况极差或合并其他严重内科疾病者，可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。
( 3 ）术后处理：① 术后予以全量补液，加强支持等基础治疗．⑧ 术后第2 天经鼻肠管予以肠内背养。③ 应用抗生素，选择针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。④ 术后子以心电监测。⑤ 观察腹腔引流物的性状和量。
该患者术后7 大拆线，恢复良好。
另．治疗分析治疗水电解质紊乱的重要措施是处理原发病。十二指肠球部溃疡伴瘫痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。术前准备要充分，首先要明确水电解质紊乱的类型和程度，予以纠正。该患者为中度低渗性缺水，应选用含盐溶液或高渗盐水。静脉输液时要先快后慢，根据患者的临床表现和实验室检查结果适时调整输液计划。术前对低钾血症的治疗十分重要，纠正低钾血症时要注意补钾的总量、滴速、浓度、尿量。随着水和钠代谢紊乱以及低钾血症的纠正，程度不重的低钾、低氯性碱中毒会自行消失，一般不需特殊处理。术前应子以营养支持。手术以胃大部切除为主，切除溃疡好发部位，解除梗阻。术后提倡早期行肠内营养，术后第1 天先予以生理盐水，第2 天可以予以肠内营养液，如能全力、百普力等，肠内营养有助于患者的术后恢复。
【 总结】
体液代谢失调包括容量、浓度和成分失调等三种。容童失调指的是等渗性体液的增减，仅引起细胞外液的变化。若细胞外液水分的增减导致渗透压的改变即发生浓度失调口细胞外液中的一些离子因其渗透微杜数童小，不会影响渗透压的改变，但其浓度发生改变会造成成分失调。
在细胞外液中，水和钠的关系密切，根据水和钠丢失的比例不同分为等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒四种。低渗性缺水又称慢性缺水，常由于胃肠道消化液持续性丢失、大创面慢性渗液、应用排钠利尿剂等因素造成。
治疗体液代谢失调的重要措施是积极处理原发病，胃十二指肠溃疡愈合过程中所形成的夜痕发生收缩可造成幽门梗阻，使食物和胃液难以通过，以致患者水电解质紊乱和营养障碍。因此，十二指肠球部贵疡伴级痕性幽门梗阻是手术适应证。手术方式一般采用胃大部分切除。
十二指肠球部溃疡伴幽门梗阻常表现为反复呕吐，呕吐一般发生在下午或晚上，呕吐童大．有酸臭味，呕吐后腹痛症状明显缓解。本病是由于反复呕吐使胃液持续性丢失，其中失钠多于失水，因此血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，因此，尽管患者出现低血容量症状，但口渴感并不明显。由于大童胃液丢失，常导致低钾、低氛性碱中毒n
根据患者的临床表现和实验室检查如尿液检查、血清钠检测和血常规等结果，做出诊断并不难。
本患者为中度低渗性缺水，＿应选用含盐溶液或高渗盐水。需补充的钠童〔 ～l ) ? ［血钠的正常值（m . ol / L ）一血钠，. ］得值（? l / I 一月又体重（kg ）又0 . 6 （女性为。．5 ）。静脉输液时要先快后慢，根据患者的临床表现和实验室检查结果适时调整输液计划。一般当天先补所缺钠童的互／2 ，再加上每天正常需要童。余下的一丰可在第二天补给。重度低渗性缺水常出现休克，应积极行杭休克治疗。在补充血容童和钠盐后，合并存在的酸中毒往往同时得以纠正，无需使用破性药物。但当尿童恢复到40rnl / h ，要注意对低钾血症的治疗。
【 思考题】
1 ．试述低渗性缺水约常见病因及诊断。
2 ．水电解质失调的基本原则有哪些？
｛主水丁永斌）
第二章外科休克
病例2 一1 外科休克
【 病史】
] ．病史概要王火火，男，义岁，己婚，农民。患者40 小时前行走时不慎滑倒，左胸部着地，当时感到局部疼痛明显，深呼吸时进一步加重，无头晕、气短、心慌、腹痛等症状，尿色微黄，大便颜色正常，回家休息l 天后局部疼痛症状好转，但左侧腰背部闷胀感渐明显，食欲较差。10 小时前，患者突然感到左上腹疼痛，并渐扩大至整个腹部，伴有头晕、气短、心慌、烦躁、恶心及门渴等症状，随着时间延长自觉以上症状加重．人院前l 小时出现表情淡摸、意识模糊。10 小时以来，未排尿。发病以来。无明显发热，无黑便；发生腹痛前排尿止常，无血尿、尿频、尿急、尿痛等。既往史：有乙型肝炎病史2 。余年，否认有肺结核病史．否认糖尿病、高血压病史。系统回顾无特殊异常。
2 ．病史分析对于此类患者在采集病史时，要简洁、重点突出二应重点了解疾病的发生、发展过程，尤其是血压、脉搏、呼吸及神志变化等生命体征。由于患者的病情发展较快，病情危重，应在询间病史、行体格检查以及做必要的辅助检查的词时，积极采取抢救措施。如补充血容量、保持呼吸道通畅、心肺复苏等，并做好术前准备，尽早手术。
本病例主要表现为血容量进行性减少，早休克的一个动态表现，外伤后加小时开始出现早期休克的表现如头晕、气短、心慌、恶心、lJ 渴、烦躁、尿量减少等症状，人院前1 小时呈现中、重度体克的表现。
3 ．诉胸外伤后心慌、气短、意识障碍10 小时余。
【 体格检查】' 36 . 8 ℃ ，P 31 次、分，R 11 ' ）次／分，Bp ? 0 厂4 ( ) mmHg 。发育正常，营养一般，表情淡漠，意识模糊，查体欠合作。皮肤、粘膜苍自，四肢肢端皮温降低，巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。头颅正常，眼、耳、门、鼻无异常。颈部气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，左胸外下部位皮肤有挫伤，局部轻度肿胀，胸廓挤压试验阴性口心率快，律尚齐，肺部未闻及十湿哆音。腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱；肝、脾助缘下未触及，左上腹深压痛，全腹轻度反跳痛，腹部未触及明显肿块；腺部存在移动性浊音，脾区有叩击痛；肠鸣音减弱。腹部穿刺抽至11 晴红色不凝血。脊柱、四肢正常．神经系统正常。肛门生殖器检查未发现明显异常。
体检分析生命体征和腹部检查是该病例的检查重点。腹部检查的重点是肝、脾、肾等实质性脏器，注意其是否有触痛和叩击痛，是否有移动性浊音，腹穿是否抽到不凝血。体格检查时要快而准确，边检查边进行抗体克治疗以及急诊手术准备．【 辅助检查】
1 ．结果
( l ）血常规：RI 叉3 , 1 火10 , 2 厂I , , Hb 689 / I 一，V 几艾g , 8 火10 , / IJ , Pl 少F 145 又1 〔 ）, / I 一。（幻尿常规：镜下可见少许红细胞和白细胞。
( 3 》 B 超：肝硬化，腹腔大量积液使脾脏、胰腺检查受限．
( 4 ）血刑：A 型。
2 ．辅助检查分析通过病史分析及体检，该病例高度怀疑为脾破裂、失血性体克。因实质性脏器破裂出血发展快，病情危急，应该选择有助于明确诊断、判断病情严重性和指导治疗的辅助检查，且检查要简便、实用、迅速，应避免复杂和重复的检查，以免延误治疗。血常规可用于初步判断患者的失血程度。尿常规有助于诊断是否有肾外伤。该患者有肝炎病史20 余年，B 超有助于肝脏、脾脏、肾脏和胰腺等实质性脏器病变的检查，能明确诊断是否存在腹腔积液，简单实用。在抽血行血常规检查的同时，进行血型鉴定与交叉配血试验，检查血电解质，有条件者可考虑查血气。
该病例辅助检查特点为红细胞、血红蛋白低，B 超检查发现腹腔大量积液和肝硬化，脾脏受积液影响，显示不清。
【 诊断与鉴别诊断1
1 ．诊断脾破裂
失血性体克（hemo , rhagi 。、hock )
2 ．诊断依据
' l ）有肝硬化病史加余年。左胸部外伤后出现腹痛、头晕、心慌、气短、！」渴及成量减少等症状。
( 2 ) P 31 次厂分，R no 次／分，饰70 了4OmmHg 。患者神志淡漠，意识模糊。脾区有压痛和叩击痛，移动性浊音（+ ）。腹部穿刺抽到暗红色不凝血。
( 3 ）血常规检查提示红细胞计数和血红蛋白减少，B 超检查发现腹腔大量积液和肝硬化。
3 ．鉴别诊断体克的诊断不难，关键是旱期发现和及时、正确地治疗。【 治疗】
l ，治疗原则补充血容量和积极进行手术处理原发病。
2 ．治疗方案
〔 1 ）术前治疗：① 补充血容量。可根据血压和脉率的变化来枯计失血量。快速经静脉滴注平衡液和人工胶体液。由于该患者失血量较大，估计急性失血量超过总血容量的30 肠，因此交叉配血试验后可适当输全血。② 保持呼吸道通畅、吸氧。③ 对症处理。④ 置胃管和导尿管。
术中注意事项：手术要果断、迅速和准确，止血要彻底。全麻，尽快消毒铺单。· 般取左上腹经腹直肌切口迅速进人腹腔，用手探查脾脏发现其真性破裂后阻断脾蒂。用吸引器吸除腹腔积血。依次探查肝、胃肠以及腹膜后，未发现破裂出血。切除脾脏。手术时注意避免损伤胰腺、胃壁和结肠壁，脾蒂双重结扎．脾窝彻底止血、手术顺利，脾窝置引流管一根。
( 3 ）术后处理：① 补充血容量等抗休克治疗，输人液体的蛋应根据一般监测、血细胞比容、血电解质和中心静脉压来调整。② 生命体征监测，持续吸氧。③ 选择第一、二代头抱菌素预防术后感染。④ 保肝、应用维生素K 、防止应激性溃疡、支持等治疗。保持引流管通畅。⑤ 术后8 小时生命体征恢复平稳，第z 天拔除导尿管，第4 天肛门排气后拔除胃管．第5 天拔除腹腔引流管，术后2 周出院。
3 ．治疗分析失血性休克的治疗原则是处理原发病、补充血容量。对于本例患者，必须在快速补充血容量的同时，积极做好术前准备，尽快手术，切除破裂的脾脏。估计本例患者急性失血量超过总血容量的3 ( ) % ，应输全血。但在交叉配血之前，可经静脉快速滴注平衡液和人下胶体液。为保持呼吸道通畅，减少患者血流动力学的变化，最好选择全身麻醉。应选择最容易进人腹腔和能良好暴露受损脏器的手术切日。进腹后应首先探查高度怀疑破裂比血的脏器。对本患者应首先探查脾脏，发现脾脏破裂后立即用手按I - l ｛脾蒂，阻断脾脏血流，然后切除脾脏。手术时应避免损伤周围脏器和组织，充分止血，关腹前置脾窝引流管。术后根据休克的一般和特殊监测结果调整补充血容量的速度和量，行保肝和对症治疗，防治并发症。
［总结］
休克是机体有效循环血容童减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合征。休克的加剧可以导致多器官功能不全，发展为不可逆性休克。氧是细胞正常代谢所必需的物质，休克时氧供应减少和氧需求增加导致氧代谢障碍。因此，补充血容量，恢复对组织细胞的有效供氧、促进其利用、重新建立氧的供需平衡和维持正常的细胞功能是治疗休克的重要环节。
休克的分类方法很多，但一般将外科休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类，其中低血容童性和感染性休克最常见。
按照体克的发病过程分为休克代偿期和休克抑制期。休克代偿期又称为休克早期，如处理得当、及时，休克可较快得到纠正；否则病情继续发展，进入体克抑制期，此期组织灌注进一步不足，细胞代谢紊乱和受损程度加重，治疗愈发困难。因此，诊断体克的关键是早期及时发现休克，并根据一般和特殊监测结果选择积极、正确的治疗方案。治疗休克的重．点是恢复组织灌注。
失血性休克多见于大血管破裂和实质性胜器损伤。腹部实质性脏器损伤又以肝、脾破裂最为常见。失血性休克的临床表现取决于血容量丢失的严重程度。血容量缺失低于总血容童的15 ％时，可被完全代偿，无明显的休克征象，一般仅表现为脉压减少咸体位改变时血压下降及心率增快。当血容量丢失超过．洛血容量的3 。％．交感神经系统的兴奋己不能再维持平均动脉压，静脉回流的减少引起心动过速、低血压、尿量减少、外周静脉充盈不足，可能相继出现进行性意识改变。如果血容量丢失超过血容量的们％, 8将会严重威胁生命。失血性休克的治疗主要包括补充血容童和积极处理原发病，治疗要二者兼顾，及时、正确。
【 思考题】
夏．试述休克微血管扩张期的病理生理改变与主要临床表现之间的关系。2 ．试述休克时一般监测的临床意义。
（王水丁永斌）
第三章外科感染
病例3 一1 全身性感染
【 病史】
1 ．病史概要刘军义，女，招岁，农民。3 周余前被开水烫伤躯干前后侧、右大腿，伤后局部皮肤红肿、疼痛，部分皮肤有水疙形成，局部破溃、渗液。伤后在当地诊所行局部皮肤清创，注射破伤风抗毒素，用自制“烧伤膏”涂敷创面治疗．局部破溃创而无明显好转，局部渐出现黄绿色脓性液体。伤后2 周余，患者出现乏力、食欲不振、高热、渐进性呼吸困难，创面流脓，有异味。当地卫生院予以“杭炎”治疗〔 具体药物不详）．创面换药处理，效果不佳。遂至我院门诊，以“躯干、右下肢烫伤35 % ，创lhr 脓毒症，感染性休克”收入院，起病至今大便正常，无少尿、腹痛等不适。既往体健．无肝炎、结核等传染病史，末发现明撇食物及药物过敏史，无严重外伤及手术史。2 ．病史分析采集这类疾病病．史时，需特别注意了解原发疾病情况，如有无免疫功能低下或严重的基础疾病、严重的创伤和各种皮肤化脓性感染以及起病经过及方式，有无寒战、高热等全身症状，有无皮疹、关节痛、休克、迁徙性病奸等．该病例为开水烫物后的继发感染，烫伤后局部创面有水疽形成并有部分破溃，说明为n 。一m 。烧伤，烧伤面积35 ％。在当地诊所治疗后，创面不但未愈，反而加深，患者出现高热、呼吸困难，症状逐渐加重。
3 ．主诉躯于、右下肢开水烫伤后破溃、疼痛25 夭，高热峨犬。
【 体格检查】’r 38 . 9 飞，P 162 次／分．R 32 次／分，王弓p 70 ／生smm } 19 。
发育正常，营养一般，神志清楚，表情淡漠，嗜睡，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，五官无畸形。胸廓对称，呼吸急促，30 次／分，两肺末闻及干、湿哆音。心尖搏动有力，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝卜界位于右锁骨中线第5 肋间。腹胀如鼓，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。四肢、脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：患者前胸、后背、右大腿约筋环的皮肤面积烫伤，部分创面涂有黑色膏剂，形成硬痴，创面渗出多，有大量黄绿色脓性分泌物，去除表面药物硬痴，见创面污秽，脂肪裸露，布满黄绿色脓苔，有腥臭味，叮见紫黑色坏死斑，周围皮肤亦可见出血性坏死斑。创面周围炎性水肿。
2 ．体检分析该病例的查体重点是局部感染病灶，以及检查是否有多脏器功能损害及休克表现。该病例的查体特点是创面污秽，大量黄绿色脓性分泌物，有腥臭味．脂肪裸露．提示创面脓毒血症；有感染性休克的全．身表现，如体温高、心率快、呼吸急促、血压下降、意识淡模、嗜睡；有多脏器受累的表现：心律不齐、呼吸困难、严重腹胀、肠鸣音消失等。
【 辅助检查1
1 ．结果
〔 1 ）胸片：双肺可见弥漫性分布的小片状模糊影。
( 2 ）血常规：Hb7 ; 39 / IJ , WBC 2 ．通x Ic 广月，. PIJT 68 试］( , , l , , N7 ，写，IJ 17 呵。( 3 ）电解质：K 干5 , 4mmol / 1 . , Na 干127nl 二01 / l 曰，CI 98mm : , l / 1 ．。
( 4 ）尿常规：尿蛋白（＋十）。
( 5 ）血生化：TP 4 19 / L , AIJB 259 / I 一，A / G 1 . 6 , I ' Hll . 28 . 8 林mol 八，, DBll . 12 · 0 拼mol / I ' , AL , T 97U 产I 一，B [ JN 12 · 07 ? 01 / l 碑，Cr ] 16 · O 林。01 / I , , Glu4 · O 、mo ! / I 、。( 6 ）血气分析（吸氧31 / min ) : pH 7 . 46 , Pa ( j : 55 ? Hg , PacO : ZsmmHg , HC （飞一20 ，丢mmol / IJ , TC （沁2 1 . 3 , Sa ( ) : 9 8 . 7 ％。
( 7 ）创面细菌培养：铜绿假单胞菌‘
侣》 血细菌培养：铜绿假单胞菌。
( 9 ）药敏试验：对环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、头抱他咤、头抱曲松等抗菌药物敏感。
2 ．辅助检查分析通过询间病史和体检结果，可初步诊断为烧伤后感染性体克。为进一步明确诊断，需行病原学检查，同时亦可指导治疗用药。血培养应在使用抗生素前，在有寒战、高热时采血送检，采血量最好为5 一IOml 。以脓液、穿刺液、寮点标本作培养或涂片行革兰染色也有检出病原菌的机会。分离出的病原菌应作抗生素药敏测定，以供选用抗菌药物时参考．病情愈重，细菌检出率愈高。另外，发生感染性休克可牵涉多个脏器，因此需全面评估各个脏器的功能情况。
本病例辅助检查特点是血培养与创面细菌培养结果一致，均为铜绿假单胞菌；多器官功能受累，血生化总胆红素、直接胆红素、谷草转氨酶升高．肌配、尿素氮升高，尿蛋白阳性。
【 诊断与鉴别诊断】
1 ．诊断躯于、右下肢皮肤热水烫伤肠％（深扭’20 洲，田’15 % )
铜绿假单胞菌脓毒症（。。psis )
感染性休克（septi 。shock )
2 ．诊断依据
( l ）明确的受伤史及治疗史。烫伤后25 天人院，烫伤面积35 % ，但在当地诊所治疗25 天后，创面不但未愈，反面加深。
( 2 ）创面污秽，大量脓性分泌物，有腥臭，脂肪裸露。
（升感染性休克的全身表现：体温高，心率快，呼吸急促，血压下降，意识淡漠、嗜睡。
( 4 ）多脏器受累的表现：① 肝：总胆红素、直接胆红素、丙氨酸氨基转移酶升高。② 肾：肌配、尿素氮升高，尿蛋白阳性。③ 肺：呼吸困难，Pa ( ) = < 60mmHg 。④ 肠道：严重腹胀．肠鸣音消失。
( 5 ）辅助检查显示血细菌培养与创面细菌培养结果一致，均为铜绿假单胞菌；严重贫血，低蛋自血症，白细胞不升，血小板明显降低。
3 ．鉴别诊断
( 1 ）不同致病菌引起的脓毒症：① 金黄色葡萄球菌〔 staphyloc ，比5 aureu : ) ：多见于严重的痛、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染，起病急，发热呈稽留热或弛张热，寒战少见，常有皮疹及迁徙性脓肿，眼结膜上出现痛点具有诊断价值。休克出现晚，以暖休克为多见。② 自色念珠菌：常在使用广谱抗生素治疗原有细菌感染基础上发生，发生时间较晚，临床表现与其他类型大致相同，民多数伴有细菌感染，其毒血症状常被同时存在的细菌感染或原发病所掩盖，不易早期诊断。当患者应用足量的适宜抗生素后仍不见好转时，需考虑真菌感染的可能，应做血、尿、咽拭子及痰的真菌培养。患者为骤起寒战、高热，出现神志淡漠、昏睡、休克等。③ 脆弱杆菌；常与需氧菌掺杂形成混合感染，多见于腹腔、盆腔的严重感染。有寒战、高热、大汗，休克发生率较高，可出现黄疽及高胆红素血症，局部感染灶组织坏死明显，有特殊腐臭味，可引起血栓性静脉炎及迁徙性脓肿。
( 2 ）结缔组织病：好发于女性，中毒症状轻，自身抗体的检测和相关病理学检查可子诊断。
( 3 ）病毒感染：与某些革兰阴性菌感染难以鉴别，但一般病毒性感染多为自限性，自细胞和中性粒细胞正常或偏低，淋巴细胞比例相对升高，血培养阴性。( 4 ）白血病等血液系统恶性疾病：近半数以合并感染就诊，临床上可有发热、皮肤疲点、肝脾肿大等，主要通过骨髓细胞检查确诊。
( 5 ）恶性组织细胞病：以长期高热，肝、脾、淋巴结肿大为特征，短时间内难以诊断。但进行性衰竭和全血细胞减少出现较晚，反复多次多部位骨髓涂片、活检或淋巴结活检可予确认．
【 治疗l
1 ，治疗原则积极抗休克，正确处理创面，合理应用抗生素及增强机体抵杭力。．治疗方案
( l ）一般治疗．注意营养支持，补充热量、水分，纠正电解质代谢失调和酸碱平衡紊乱，同时补给各种维生素，特别是维生素k 、C 。选用敏感抗生素，必要时行气管切开，呼吸机支持，多巴胺微量泵泵入以维持血压。行胃肠减压．雾化吸人。静脉输人新鲜血、血浆、自蛋白以补充血容量，纠正贫血，增加血浆蛋白含量和免疫力，提高手术耐受力。高热者可给予物理方法或药物降温。
( 2 ）手术清创：切除全部创面坏死组织至深筋膜层，行微粒皮移植，异体皮覆盖创面，去除感染源。一次切除范围宜大不宜小，切除全部侵袭性感染创面，是治疗大面积感染成功的关键。
( 3 ）术后处理．术后根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，并继续支持、对症治疗，密切观察病情，防治术后并发症。
本例患者给争积极营养支持、头抱他吮抗感染治疗、手术清创植皮、对症处理等综合治疗1月余后痊愈出院。
3 ，治疗分析脓毒症多数是继发于其他严重疾病，而且病情较重，机体消耗很大，为了提高机体抵抗力和免疮功能、提高疗效，必须加强支持疗法，进行有效的脏器功能支持，防治休克。而月，由于脓毒症是继发于其他化脓性感染或其他疾病，因此，能否有效治疗原发疾病，常常影响到脓毒症的治疗和病情的控制，除了给予有效的抗菌药物治疗外，尚需采用外科手术清除病灶或加强原发病的治疗，尽快控制病情，或尽快拔除各种留置导管，清除感染源，才能中止细菌毒素继续侵人血液，减少毒素的吸收，减轻毒血症．取得治疗效果口另外，维持内环境的稳定也十分重要，只注意创面处理而忽略了水、电解质、酸碱平衡。以及背养的补充和各种并发症的防治，将会给患者带来无法弥补的严重后果。
在脓毒症的各种治疗中，对病原菌的治疗尤为重要，其直接关系到患者的预后情况。在做细菌培养之前，按可能感染的病原菌，根据经验选择敏感的抗菌药，然后根据细菌培养及药敏试验结果选择抗菌药物。宜联合用药、疗程宜长。针对不同病原菌所选择的药物：
( l ）葡萄球菌：对常用的抗菌药物多耐药，首选苯哇西林或氯啤西林。对MRsA 或MRSE 败血症则可选用万古霉素、去甲基万古霉素及利福平、磷霉素、氨基糖有类等抗菌药或联合应用。
( 2 》 肺炎链球菌；首选青霉素，可加大剂量，或用红霉素、氯霉素或头袍菌素等。叮3 ）溶血性链球菌：青霉素及氨基糖昔类抗生素。
（钓革兰阴性菌：根据经验可选用广谱青霉素，如呱拉西林、头袍菌素与氨基糖着类联合用药口
《 5 ）厌氧菌：口工选用甲硝哩、氯霉素、克林霉素等。
《 幼真菌：可选用两性霉素B 、咪哗类药物等。
( ”肠球菌；可选用青露素或氨节西林与氨基糖什类联用．也可选用万古霉素或亚胺培南。
【 总结】
病原菌侵入人体血液循环，并生长繁殖或产生毒素．激活并释放炎益介质，引起严重的全身感染症状或中毒症状，称为全身性感染（扩、ra 玩记infection ) ，最常见的为脓毒症。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等。常继发于污染或损伤严重的创伤和各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等．
病原菌侵入人体后，是否发病取决于致病菌的数圣、毒力以及人体的抵杭力。主要表现为寒战、高热、毒血症状、皮疹、关节痛、肝脾肿大、休克、迁徒性病灶等。脓毒疚绝大多数为继发性感染，又缺乏特异的临床表现，故极易造成漏诊或误诊。因此烤有发热、白细胞总数及中性拉细胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经杭菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有脓毒症之可能，争取做到早期诊断、早期治疗。
其治疗除对症支持及抗休克治疗外，特别需要强调抗菌疗法。一般可先根据原发感染灶的性质来选用杭菌药物，并宜选用抚菌谱较广的扰菌药物，或两种杭菌药物联合应用。以后再根据治疗效果、病情演变和病原菌培养及药敏测定结果，来调整抗菌药物的种类。抗菌药物的剂量宜较大，疗程也应较长，一般在体温下降、临床表现好转和局部病灶控制飞一2 周后停药。对全身性真菌感染，应停用广讲抗生素，并选用酮康吹、两性霉素H 等杭真菌药物。
最近研究认为．炎症介质在脓毒症的发生、发展过程中起着重要的作用。发生