2022年卫生部三级综合医院评审标准.doc

卫生部三级综合医院评审原则

为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上制定本原则。
本原则在关注医疗质量和医疗安全同步，紧扣医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师规范化培训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况。同步，针对群众关怀热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念制度、措施及贯彻状况，以及医院学科建设和人才培养状况、辐射作用等。促使医疗机构变化旧有思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合发展道路。本原则共7章72条。
第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改善之用。
第七章共7条，用于对三级综合医院寻常运营、质量与安全信息进行寻常监测与评价。
目 录

第一章 坚持医院公益性
一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定
二、积极摸索科学规范公立医院管理机制
三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、临床医学教导
五、科研及其成果
第二章 改善医院服务管理
一、开展预约诊断服务
二、优化门诊流程，贯彻便民措施
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平
五、完善基本医疗保障服务管理
六、维护患者合法权益
七、加强投诉管理
第三章 患者安全目旳
一、严格执行核对制度，精确辨认患者身份
二、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序，做到对旳执行医嘱
三、严格执行手术安全核查，避免手术患者、手术部位及术式发生错误
四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定
五、规范特殊药物管理，提高用药安全
六、建立临床“危急值”报告制度
七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防备与减少患者压疮发生
九、积极报告医疗安全（不良）事件
十、鼓励患者参与医疗安全
第四章 医疗质量管理与持续改善
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改善
三、医疗技术管理
四、临床途径管理与持续改善
五、单病种质量管理与持续改善
六、门诊管理与持续改善
七、急诊管理与持续改善
八、住院诊断管理与持续改善
九、手术治疗管理与持续改善
十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改善
十一、重症医学管理与持续改善
十二、传染病管理与持续改善
十三、康复治疗管理与持续改善
十四、药事和药物使用管理与持续改善
十五、临床检查质量管理与持续改善
十六、病理质量管理与持续改善
十七、医学影像质量管理与持续改善
十八、输血质量管理与持续改善
十九、医院感染管理与持续改善
二十、介入诊断质量管理与持续改善
二十一、血液净化质量管理与持续改善
二十二、临床营养质量管理与持续改善
二十三、医用氧舱质量管理与持续改善
二十四、放射治疗质量管理与持续改善
二十五、其她特殊诊断质量管理与持续改善
二十六、病历（案）质量管理与持续改善
第五章 护理管理与质量持续改善
一、整体护理与护理管理组织
二、护理人力资源管理
三、临床护理管理
四、护理质量与安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、根据医院功能任务，拟定医院发展目旳和中长期发展规划
四、人力资源管理
五、应急管理
六、信息与图书管理
七、财务与价格管理
八、医德医风管理
九、后勤保障管理
十、医学装备管理
十一、院务公开管理
十二、社会评价
第七章 寻常记录学评价指标
一、医院运营基本监测指标
二、住院患者医疗质量与安全指标
三、单病种质量监测指标
四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）
五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）
六、医院感染控制质量监测指标（试行）
三级综合医院评审原则

第一章 坚持医院公益性
一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定
（一）保持合适规模、临床科室一、二级诊断科目设立、人员梯队与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定原则；专业诊断技术水平与质量处在我省前列。
（二）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定原则；专业技术水平与质量处在我省前列。
（三）重要承当急危重症和疑难疾病诊断。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊断比重；住院诊断中跨区域外埠患者比重。
（四）参与国家、省、市及所在辖区医疗紧急救治体系，接受政府指令完毕突发公共事件紧急医疗救援工作以及其她公共卫生任务。
二、积极摸索科学规范公立医院管理机制
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。
（三）将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改善重点项目。
（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊断等待时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物优先合理使用。
（六）控制公立医院特需服务规模。
三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）将对口增援县医院和乡镇卫生院（如下简称受援医院）和增援社区卫生服务工作纳入院长目旳责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。
（二）承当政府分派为社区、农村培养人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规承当传染病发现、救治、报告、避免等任务。
（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程。
（五）开展健康教导、健康征询等多种形式公益性社会活动。
（六）在国家医疗保险制度、新型农村合伙医疗制度框架内，医院应建立与实行双向转诊制度与有关服务流程。
（七）根据《记录法》与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。
四、临床医学教导
（一）教学师资、设备设施符合医学院校教导、毕业后教导和继续医学教导规定。
（二）承当本科及以上医学生临床教学和实习任务。
（三）承当住院医师规范化培训。
（四）开展继续医学教导工作状况。
（五）指引和培训下级医院卫生技术人员提高诊断水平，推广合适卫生技术。
五、科研及其成果
（一）有鼓励医务人员参与科研工作制度和措施，并提供恰当经费、条件与设施。
（二）承当各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并获得良好研究成果。
第二章 改善医院服务管理
一、开展预约诊断服务
（一）实行多种形式预约诊断与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊断工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
（三）有改善门诊服务、以便患者就医绩效考核和分派政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（四）建立与挂钩合伙基层医疗机构预约转诊服务。
二、优化门诊流程，贯彻便民措施
（一）优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊。提供征询服务，协助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
（一）合理配备急诊人力资源，配备通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，原则化配备急救设备和药物。
（二）贯彻首诊负责制，与120建立联动协调制度，与挂钩合伙基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中档重点病种急诊服务流程与规范，需紧急急救危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程全员培训,实行合格上岗制度。
四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程，以便患者。
（二）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和协助。
（三）急诊入院实行患者由急诊科诊断过渡入院或直接进入科室急救与办理入院同步方式。
（四）加强转诊、转科患者交接，及时传递患者病历与有关信息，为患者提供持续医疗服务。
（五）加强出院患者健康教导和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施知晓度。
五、完善基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，以便患者就医。
（二）公开医疗价格收费原则，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参与人员权益，强化参保患者知情批准。
六、维护患者合法权益
（一）医院有有关制度保障患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等知情批准权利。
（二）对医护人员进行知情批准和告知方面培训，主管医师可以使用患者易懂方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面批准手续。
（三）开展实验性临床医疗（临床人体实验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面批准。
（四）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉。
七、加强投诉管理
（一）贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。
（二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，建立健全投诉档案，规范投诉解决程序。
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改善医疗服务。
（四）对全体员工进行纠纷防备及解决专门培训。
第三章 患者安全目旳
一、严格执行核对制度，精确辨认患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标记（医保卡、新型农村合伙医疗卡编号、身份证号码等）管理。
（二）在诊断活动中，严格执行“核对”制度，至少同步使用姓名、性别2项核对患者身份，保证对对旳患者实行对旳操作。
（三）实行有创（波及介入）诊断活动前，实行医师必要亲自向患者或其家属告知。
（四）完善核心流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）患者辨认措施，建全转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为辨认患者身份标记，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍患者等。
（六）管理医疗、护理、医技职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。
二、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序，做到对旳执行医嘱
（一）在住院患者常规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。
（二）在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面患者“危急值”或其她重要检查（验）成果时，接获者必要规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查（验）成果和报告者姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、严格执行手术安全核查，避免手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位辨认标示制度与可执行工作流程。
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与可执行工作流程。
四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定
（一）按照手卫生规范，对旳配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与有效监管措施。
（二）医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。
五、规范特殊药物管理，提高用药安全
（一）严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物等特殊管理药物使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、建立临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际状况拟定“危急值”项目。
（二）有临床“危急值”报告制度与可执行工作流程。
七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）对跌倒、坠床高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险，采用有效措施避免意外事件发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与可执行工作流程。
八、防备与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。
（二）实行避免压疮有效护理措施。
九、积极报告医疗安全（不良）事件
（一）有积极报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行工作流程。
（二）有鼓励措施鼓励医务人员参与《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
（三）将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性持续改善。
十、鼓励患者参与医疗安全
（一）针对患者疾病诊断，为患者及其家属提供有关健康知识教导，协助患方对诊断方案做出对旳理解与选用。
（二）积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份辨认、手术部位确认、药物使用等。
第四章 医疗质量管理与持续改善
一、医疗质量管理组织
（一）有医院质量管理组织，波及医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊断质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等有关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）有医院、科室医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改善方案，定期专项研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改善有关任务。
（三）医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改善方案，负责指引、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治。
（四）医院指定专职部门负责对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗质量管理与持续改善
（一）有医疗质量管理和持续改善方案，并组织实行。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊断指南。
（三）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（四）建立医疗风险防备、控制和追溯机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）医院管理层可以应用全面质量管理原理，通过合适质量管理改善措施及质量管理技术工具开展持续质量改善活动。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教导，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改善参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改善目旳与评价改善效果提供根据。
三、医疗技术管理
　　（一）医院提供与功能和任务相适应医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范规定，符合医院诊断科目范畴，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
　　（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理措施》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
　　（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。
　　（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者知情权和选用权，签订知情批准书，保护患者安全。
（五）不应用未经批准或已经废止和裁减技术。
（六）对实行手术、介入等高风险技术操作卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。
　　四、临床途径管理与持续改善
（一）医院将开展临床途径工作纳入规范临床诊断行为重要内容之一；有开展临床途径工作所必要组织体系与明确职责，建立部门协调机制。
（二）根据本院医疗资源状况，以常用多发病为重点，参照卫生部发布临床途径文献、遵循循证医学原则，制定本院临床途径执行文献。
（三）医院对与执行流程有关临床与医技人员实行教导培训。
（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，重点是医嘱依从性、平均住院日、诊断效果、30日内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症等。
（五）医院定期对执行临床途径病种依从性进行分析；对该病种质量、费用及成本进行卫生经济学分析评估；进行临床途径管理有关医务人员和患者满意度调查。
（六）医院定期总结分析影响病种实行临床途径问题和变异性,不断完善和改善。
五、单病种质量管理与持续改善
（一）将实行单病种质量管理纳入医院质量监控管理重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要组织体系与明确职责，建立部门协调机制。
（二）根据本原则第二某些中所列六个单病种质量管理指标与相应临床途径（卫生部发布），制定本院执行文献，对与执行流程有关临床与医技人员实行教导培训。
（三）定期对六个单病种临床途径与质量监控指标进行分析与评价，提出持续改善措施。
（四）按规定上报六个单病种质量指标信息，保障信息及时、精确、可追溯。
六、门诊管理与持续改善
　　（一）门诊布局合理，符合医院感染及传染病控制规定，具有良好门诊服务环境和就诊流程，以保障患者可以获得可及、连贯服务。
　　（二）根据工作量及需求，合理配备一般门诊专业技术人员，贯彻职责，提高门诊确诊率；有专科门诊、专家门诊医师资格准入制度。
　　（三）有门诊医疗文书质量管理制度和监控措施，按照病历书写规范和质量控制规定为每一位门诊患者书写门诊病历。
　　（四）有突发性事件预警机制和解决预案，提高迅速反映能力。
　　（五）严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
　　（六）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团队，能用门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对各类门诊诊断质量进行评估，增进持续改善。
　　七、急诊管理与持续改善
　　（一）急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设立及医院感染控制符合《急诊科建设与管理指南（试行）》基本规定。
　　（二）急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，达到《急诊医师、护士技术和技能规定》，急诊急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
（三）急救设备、药物达到《急诊科仪器设备及药物配备基本原则》，处在备用完好状态，急诊医护人员可以纯熟、对旳使用多种急救设备；纯熟掌握心肺复苏三个阶段ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件解决反映性。
（四）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊危重患者住院率，急诊留观时间平均不超过 72 小时，对急诊危重患者应及时收入住院。
（五）按照病历书写规范和质量控制规定为每一位急诊与留观患者书写病历。
（六）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强急诊质量全程监控管理，定期评价质量，增进持续改善。
八、住院诊断管理与持续改善
　　（一）由有资质医师和护士按照制度、程序与病情评估成果为患者提供规范服务。
　　（二）应用疾病诊断规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。
　　（三）由上级医师负责评价与核准住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）筹划/方案合适性，并记入病历。
　　（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。
　　（五）为出院患者提供较具体出院医嘱和康复指引意见。
（六）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊断指南与质量安全指标，加强住院诊断筹划/方案管理，保障患者安全，定期评价质量，增进持续改善。
（七）以缩短平均住院日为切入点，对住院时间超过30天患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
（八）对设有儿科诊断科目医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》规定，建立符合规范新生儿病室。
　　九、手术治疗管理与持续改善
　　（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权机制。
　　（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应记录在病历中。
　　（三）患者手术前知情批准波及术前诊断、手术目和风险、高值耗材使用与选用，以及其她可选用诊断措施等。
　　（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
　　（五）手术避免性抗菌药物应用选用与使用时机符合规范。
　　（六）手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术离体组织必要做病理学检查，明确术后诊断。
　　（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作,并记录在相应医疗文书中。
　　（八）建立“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、改善和控制体系。
　　（九）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，增进持续改善。
　　十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改善
　　（一）实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制。
　　（二）实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗筹划/方案，风险评估成果记录在病历中。
　　（三）患者麻醉与镇痛前知情批准，波及治疗风险、长处及其她也许选用。
　　（四）实行麻醉与镇痛操作全过程必要记录于病历/麻醉单中。
　　（五）麻醉后复苏管理措施到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态。
　　（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。
（七）建立麻醉科与输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
（八）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团队，能用麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全，定期评价质量，增进持续改善。
　　十一、重症医学管理与持续改善
　　（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设立及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本规定。
　　（二）患者入住、出科符合指征。实行“危重限度评分”，定期评价收住患者合适性及临床诊断质量，并能以此评价改善措施有效性。
　　（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能规定》，患者诊断活动由主治及以上医师主持与负责。
　　（四）设备、药物配备达到《重症医学科基本设备》规定，处在完好备用状态，医护人员可以纯熟、对旳使用多种急救设备，纯熟掌握心肺复苏三个阶段ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件解决反映性。
　　（五）对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿所致泌尿系感染有避免监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
　　（六）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，保障患者安全，定期评价质量，增进持续改善。
十二、传染病管理与持续改善
　　（一）执行《传染病防治法》及有关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实行，规范传染病解决措施。避免和控制传染病传播和医源性感染。
　　（二）感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政部门规定，采用原则防护措施,按照规范严格消毒,并按照《医疗废物管理条例》解决废物。
　　（三）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
（四）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（五）按照传染病防治有关规定和诊断规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者回绝接诊传染病感染者或传染病患者。
（六）根据国务院卫生行政部门规定，开展对监测管理传染病监测和报告工作。
　　十三、康复治疗管理与持续改善
（一）进行康复治疗必要性评价，并予以规范指引。
（二）向患者及其家属充足阐明康复筹划，鼓励其积极参与康复治疗。
（三）记录功能康复过程与训练效果。
（四）评估康复治疗效果。　　
十四、药事和药物使用管理与持续改善
（一）医院药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家有关法律、法规及规章制度规定；建立与完善医院药事管理组织。
　　（二）经医院合理遴选药物有合适储藏，并能有效控制药物质量，随时可供临床使用。
（三）对旳、安全地贮存药物；药物调剂和制剂配制符合有关规定，保证在安全、清洁或干净环境中进行。
（四）有有关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为。
　　（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指引原则》等规定，合理使用药物，并有监督机制。
（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考核机制。
（七）有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反映，并将不良反映记录在病历之中。
（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药征询服务，增进合理用药。
（九）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测成果。
　　十五、临床检查质量管理与持续改善
　　（一）临床检查部门设立、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理措施》，服务项目满足临床诊断需要，能提供 24 小时急诊检查服务。
　　（二）有实验室安全程序、制度及相应原则操作程序，遵循实行并记录。
　　（三）由具有临床检查专业资质人员进行检查质量控制活动，解读检查成果。
　　（四）检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。
　　（五）为临床医师提供合理使用实验室信息服务。
　　（六）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展室内质控、参与室间质评，对床旁检查项目按规定进行严格比对和质量控制。
　　十六、病理质量管理与持续改善
　　（一）病理科设立、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》规定，服务项目满足临床诊断需要。
　　（二）从事病理诊断工作和技术工作人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》规定，诊断与制片质量符合有关规定。
　　（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵循实行并记录。环保及人员职业安全防护符合规定。
　　（四）及时提供规范病理诊断报告，有严格审核制度。
　　（五）临床病理医师能解读临床病理检查成果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
　　（六）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
　　十七、医学影像质量管理与持续改善
　　（一）医学影像部门设立、布局、设备设施符合《放射诊断管理规定》，服务项目满足临床诊断需要，提供 24 小时急诊影像服务。
　　（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
　　（三）及时提供规范医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。
　　（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵循实行并记录。
　　（五）环保及工作人员职业健康防护符合规定。
　　（六）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
十八、输血质量管理与持续改善
（一）贯彻《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理措施（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
（二）设立输血科或血库，具有为临床提供 24小时服务能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理用血筹划和安全储血量，保证急救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识教导与培训，增进临床合理用血。
（四）开展输血质量全程监控，制定、实行控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。
（五）贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
（六）输血前向患者及其家属告知输血目和风险，并签订“输血治疗批准书”。
（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实行。
（八）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参与省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，增进持续改善。
十九、医院感染管理与持续改善
　　（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理措施》等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
　　（二）开展医院感染防控知识培训与教导。
　　（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。
　　（四）执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。
　　（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改善活动。
　　（六）应用感染管理信息与指标，指引临床合理使用抗菌药物。
　　（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则》规定；隔离工作符合《医院隔离技术规范》规定；医务人员能获得并对旳使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。
　　（八）科主任与医院感染管理组织对监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改善诊断流程；将医院感染状况与其她医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测成果。
二十、介入诊断质量管理与持续改善
　　（一）专业设立、人员配备及其设备、设施符合《放射诊断管理规定》规定和医院功能任务规定，满足临床工作需要，提供 24 小时诊断服务。
　　（二）执行卫生行政部门制定介入诊断技术管理规范，依法获得相应诊断科目及人员执业资质。
　　（三）掌握介入诊断技术适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
　　（四）有介入诊断器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊断器材使用符合规范。
（五）环保及工作人员职业健康防护符合规定。
（六）科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
　　二十一、血液净化质量管理与持续改善
　　（一）专业设立、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本原则》、《血液净化原则操作规程（）》规定，满足医院功能任务规定。
　　（二）有质量管理制度贯彻措施保障安全。
　　（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整监测记录与应急管理预案。
　　（四）血液透析机与水解决设备符合规定。
　　（五）透析液配制符合规定，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
　　（六）执行《血液透析器复用操作规范》。
（七）透析中并发症紧急解决预案（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤搔痒、失衡综合症、透析器反映、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血），医师与护士均能纯熟掌握。
（八）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，保障血液透析患者安全，重点是定期对血液透析常用并发症避免解决和血液透析充足性评价，增进持续改善。
　　二十二、临床营养质量管理与持续改善
　　（一）营养科具有与其功能和任务相适应场合、设备、设施和人员条件。由有资质人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》等有关法律法规。
　　（二）有“住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要膳食。
　　（三）对住院患者实行营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》规定进行记录。
　　（四）开展营养与健康宣教服务，在出院时提供膳食营养指引；为临床医护人员提供临床营养学信息；参与住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。
（五）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊断服务监控管理，定期评价质量，增进持续改善。
　　二十三、医用氧舱质量管理与持续改善
　　（一）依法获得《医用氧舱设立批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布法律法规、技术原则。
　　（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
　　（三）掌握高压氧治疗适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整工作流程及记录。
　　（四）医用氧舱由经培训并具有相应资格医师负责，操作人员、维护人员获得相应资格证书。
　　（五）按规定定期检查医用氧舱，制定紧急状况时解决措施和方案，并定期演习。
（六）科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊断服务全程监控管理，定期评价质量，增进持续改善。
　　二十四、放射治疗质量管理与持续改善
　　（一）依法获得《放射诊断容许证》与《大型医用设备配备容许证》，布局、设备设施符合《放射诊断管理规定》和有关国标。
　　（二）人员配备符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定获得相应资质。
　　（三）有医学物理人员参与制定治疗筹划，保证放射治疗定位精确与计量精确。
　　（四）实行放射治疗，有明确规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。
　　（五）有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。
　　（六）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有可以执行流程。
（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应有记录。
　　（八）科主任、护士长、工程师与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制，并有记录。
　　二十五、其她特殊诊断质量管理与持续改善
　　（一）为患者提供满足临床诊断需求其她特殊