2022年山大二院三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明.doc

三级综合医院评审原则条款评价要素与措施阐明
第一章 坚持医院公益性
一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定
1.（p17）三级医院设立原则
2.（p19）三级甲等医院技术原则
二、积极摸索科学规范公立医院内部管理机制
1.（P20）《临床住院医师规范化培训试行措施》
临床途径管理和单病种质量控制
2.（p21）《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理
三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1.（p24）《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》
2.（p25）国家医疗保险制度、新型农村合伙医疗制度
《记录法》
四、应急管理
五、临床医学教导
1.（p31）教导部对三级医院教学规定
2.（p32）“万名医师增援农村卫生工程”、“中西部地区都市社区和农村卫生人员培训项目”
六、科研及其成果推广
1.（p34）药物临床实验管理规范（GCP）
第二章 医院服务
一、预约诊断服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
1.（p39）《急诊科建设与管理指南（试行）》
2.(p40) 急诊医师、护士技术和技能规定（见管理指南附件2）
3.(p41)《医院感染管理措施》
4.(p45)质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、医疗保险服务
六、维护患者合法权益
1.(p50)患者合法权益
七、加强投诉管理
1.(p52)《医院投诉管理措施（试行）》
八、就诊环境管理
1.(p55)《无烟医疗机构原则（试行）》及《有关起医疗卫生系统全面禁烟决定》
“平安医院”九点规定
第三章 患者安全目旳
一、确立核对制度，辨认患者身份
1.(p59) 附件3-1：
二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节
三、确立手术安全核查制度，避免手术患者、手术部位及术式发生错误
1.(p66)《手术安全核查表》附件3-2（p68）
四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定
1. (p70)手卫生规范
五、规范特殊药物管理，提高用药安全
1.(p71) 麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物使用与管理规章制度
全院统一麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊药物存储区域、标记和贮存措施
六、建立临床“危急值”报告制度
七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防备与减少患者压疮发生
九、妥善解决医疗安全（不良）事件
1.(p76) 不良事件无责报告制度
十、鼓励患者参与医疗安全管理
第四章 医疗质量管理与持续改善
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改善
1.(p86)《医疗机构管理条例》、《医疗事故解决条例》、《医院工作制度》
三、医疗技术管理
1.(p95)《医疗技术临床应用管理措施》
四、临床途径与单病种质量管理与持续改善
五、住院诊断管理与持续改善
1.(p108)《抗菌药物临床应用指南》
2.(p109) GMP规范
3.(p110)激素类药物与血液制剂使用指南与规范
4.(p113)《医师外出会诊管理暂行规定》
5.(p116)《病历书写基本规范》
6.(p118)《新生儿病室建设与管理指南（试行）》
六、手术治疗管理与持续改善
1.(p119) 手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度（见《手术安全管理》）
2.(p126) 手术安全核查与手术风险评估制度
手术不良事件无责上报制度（见3.9.1）
七、麻醉管理与持续改善
1.(p135) 全身麻醉患者Steward 评分（见麻醉科多种评分）
2.(p138) 麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标
3.(p139) 麻醉不良事件无责上报制度（见3.9.1）
八、重症医学科管理与持续改善
1.(p141)《重症医学科建设与管理指南（试行）》
2.(p142) 危重限度评分：APACHEⅡ评分或其她合用措施
3.(p143) 重症医学科医护人员基本技能规定（见4.8.1附录1）
4.(p144) “重症医学科基本设备”（见4.8.2附录2）
5.(p149) 诊断安全（不良）事件无责上报制度（见3.9.1）
九、感染性疾病管理与持续改善
1.(p150) 《传染病防治法》
2.(p152) 《医疗废物管理条例》
3.(p153) 《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理措施》、《国家突发公共卫生事件有关信息报告管理工作规范（试行）》
十、中医诊断管理与持续改善
1.(p155) 《综合医院中医临床科室基本原则》
2.(p156) 中医诊断规范、临床途径、医疗文献书写规范
中医护理常规、操作规程
《医院中药房基本原则》、《医疗机构中药煎药室管理规范》
3.(p157) 中医诊断理念、诊断质量与安全监控指标
中医医疗质量管理制度和中医药技术原则规范
十一、康复治疗管理与持续改善
十二、疼痛治疗管理与持续改善
1.(p164) 疼痛强度量化评估
WHO三阶梯止痛原则
2.(p167) 核心制度：（见2.3.4）
首诊负责制。
会诊制度。
医师查房制度。
疑难病例讨论制度。
交接班制度。
核对制度。
新技术准入制度。
危重患者急救制度。
患者知情批准制度。
患者适应证及禁忌证原则。
病历书写制度
十三、精神科疾病管理与持续改善
十四、药事和药物使用管理与持续改善
1.(p174) “三级医院药房基本原则”
《综合医院组织编制原则(试行)》
2.(p176)《电子病历基本规范》
《医疗机构药事管理规定》和《处方管理措施》
3.(p177)《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》
4.(p179) 《抗菌药物临床应用指引原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》
5.(p181)《国家基本药物目录》《医疗机构药事管理规定》
十五、临床检查质量管理与持续改善
1.(p185)《医疗机构临床实验室管理措施》
“危急值报告”制度
2.(p188) P2实验室原则
十六、病理质量管理与改善
1.(p195)《病理科建设与管理指南（试行）》
2.(p198) 《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用规定》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《医学实验室质量和能力承认准则在病理学检查领域指南》、《医院感染管理措施》及《医疗废物管理条例》
3.(p203)《临床技术操作规范·病理学分册》、质量安全指标、传染病和废弃物管理制度
4.(p206) 剩余病理标本“医疗废弃物”规定解决
十七、医学影像质量管理与持续改善
1.(p211) 《放射诊断管理规定》
十八、输血质量管理与持续改善
1.(p217) 《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理措施（试行）》和《临床输血技术规范》《临床输血管理实行细则》
2.(p218) 《GB 19489-实验室生物安全通用规定》
十九、医院感染质量管理与持续改善
1.(p232) 《医院感染监测规范》
2.(p234) 《医疗机构临床实验室管理措施》《医务人员手卫生规范》
3.(p236) 手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒制度
4.(p237) 《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则》《医院隔离技术规范》
二十、介入诊断质量管理与持续改善
二十一、血液透析质量管理与持续改善
1.(p248) 《血液透析室基本原则》、《血液净化原则操作规程（）》《血液透析室建设与管理指南》
2.(p252) 《医疗废物管理条例》
3.(p254) 美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水规定
4.(p255) 国家食品药物监督管理局、卫生部发布Ⅲ类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）原则.
《血液透析器复用操作规范》
二十二、临床营养质量管理与持续改善
1.(p259) 《食品安全法》、《医疗机构管理条例》
二十三、医用氧舱质量管理与持续改善
1.(p263) 《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》《医用氧舱使用安全技术规定应》和《医用氧舱安全管理规定》及《医用氧舱操作规程》
二十四、放射治疗质量管理与持续改善
1.(p268)《放射诊断管理规定》
二十五、其她特殊诊断质量管理与持续改善
2.(p280)GBZ 120-《临床核医学卫生防护原则》
二十六、病案质量管理与持续改善
1.(p82）《医疗事故解决条例》、《医疗机构病历管理规定》
2.(p286) 卫生部发布疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3
3.(p289) 附件：住院病历质量评价用表
第五章护理质量管理与持续改善
一、护理管理组织
1.(p294) 《护士条例》
二、护理人力资源管理
1.(p300) 《专科护理领域护士培训大纲》
三、临床护理管理
1.(p301) 《综合医院分级护理指引原则》
《护士守则》、《基本护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》《住院患者基本护理服务项目》
2.(p303) 三查七对
四、护理质量与安全管理
1.(p306) 《医疗安全（不良）事件报告系统》
五、特殊护理单元质量管理与监测
1.(p308) 《手术安全核查》
2.(p309）《医院感染管理措施》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》
第六章 医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、根据医院功能任务，拟定医院发展目旳和中长期发展规划
四、人力资源管理
1.(p328) 《继续医学教导规定（试行）》
2.(p329) 《劳动法》
五、信息与图书管理
1.(p332) ISO/IEC 27001：信息安全管理体系
六、财务与价格管理
1.(p334) 《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》
2.(p336) 《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》
七、医德医风管理
1.(p339) 《有关建立医务人员医德考核制度指引意见（试行）》
八、后勤保障管理
1.(p343) GB16297 和 HJ/T55
2.(p345) 消防系统管理符合国家有关原则，有定期演习；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家有关原则
3.(p347) 爱卫会除四害原则
九、医学装备管理
1.(p348) 《大型医用设备配备与使用管理措施》
十、院务公开管理
1.(p355) 《医疗卫生服务单位信息公开管理措施（试行）》
2.(p357) “三重一大”制度
十一、社会评价
第七章 医院运营、医疗质量与安全监测指标——解读与评价要素
第一节 医院运营基本监测指标
第二节 住院患者医疗质量指标
1.(p365) ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题国际记录分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）
ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本（刘爱民主编译）
2.(p368) Steward苏醒评分
第三节 单病种质量指标
1.(p378) 《医院管理年活动方案》
《医院管理年活动方案》
4月卫生部办公厅以卫办医政函（）425号文献
10月卫生部办公厅以卫办医政函（）909号文献
2.（p379) 《单病种质量管理手册》（2.0版 科学技术文献出版社出版）
3.（p385) 《抗菌药物临床应用指引原则》、《一般外科Ⅰ类(清洁)切口手术围术期避免用抗菌药物管理实行细则》和《剖宫产手术围术期避免用抗菌药物管理实行细则》
4.（p388) 附件7-1
第四节 重症医学（ICU）质量监测指标
1.（p393) APACHEⅡ评分
格拉斯哥昏迷评分
第五节 合理用药监测指标
第六节 医院感染控制质量监测指标
1.(p397) 卫生部WST 312- 医院感染监测规范
2.(p402) 附件7-2
《抗菌药物临床应用指引原则》、《一般外科Ⅰ类(清洁)切口手术围术期避免用抗菌药物管理实行细则（征求意见稿）》和《剖宫产手术围术期避免用抗菌药物管理实行细则（征求意见稿）》 “手术风险分级原则（NNIS）”
3.(p404) 附件7-3