2022年三级综合医院等级评审介入.docx

介入诊断管理与持续改善
一、介入诊断应急预案与工作流程（相应条款4.21 .1 .1）
4.21.1.1介入诊断技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本规定.【C】1.所开展介入诊断技术项目与卫生行政部门核准临床诊断科目一致，有关介入诊断项目（如心血管介入）获取准人资格。2.介入诊断技术与医院功能、任务相适应。3.有与介入诊断项目有关临床科室，能为介入诊断并发症与其她意外紧急状况解决提供技术支持。4.有介入诊断科室与有关科室共同制定介入诊断应急预案与工作流程.5.有关科室和人员知晓协作职能和工作流程。【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改善措施。【A】1.根据临床需要，能提供24小时介入诊断服务。2.有关科室协作良好，共同保障患者诊断质量与安全。
（一）培训目
提高介入诊断有关人员对意外及并发症防备意识，对突发事件应对能力。规范多科医、护人员协作对介入诊断发生紧急意外状况解决措施，保证突发事件解决中及时有效地进行，保证患者安全，有效避免和避免不良意外事件，持续改善。
（二）培训对象
介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
介入手术应急预案、危重患者介入手术急救流程、介入科与有关科室协作职能、介入诊断流程。
1.介入手术应急预案 介入诊断技术广泛应用，对增进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。随着介入诊断技术迅速发展，介入诊断过程中，多种意外鲜见报道或亲历亲见。为防备意外发生且意外发生后做出科学规范解决，特制定介入科介入手术应急预案。
（1）碘造影剂过敏
①重度反映：喉头和支气管痉牵，引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。
②重度反映紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射0.1%肾上腺素0. 5-1.0ml，或氨茶碱5-1.5g或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液-4000mg中静脉滴注；静脉滴注氢化可松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以克制机体过敏反映；除此以外，根据状况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同步紧急告知有关科室会诊。
（2）心脑血管意外
①心室颤抖与无脉搏室性心动过速解决：基本生命支持措施，持续性室颇/室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟反复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗持续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒后，除颤360J；同步紧急告知有关科室会诊。
②心搏停止或严重心动过缓和决：持续心肺复苏，建立静脉通道，及时气管插管；针对病因予以治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟反复应用；阿托品1mg静脉注人，每3-5分钟反复应用至总量0. 04mg/kg；同步紧急告知有关科室会诊。
③无脉搏性电活动解决：持续心肺复苏，建立静脉通道，及时气管插管，检测血流；针对
病因解决，扩容、改善通气等；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟反复应用；阿托品1mg静脉注入，每3-5分钟反复应用至总0. 04mg/kg；同步紧急告知有关科室会诊。
（3）非靶血管栓塞解决：置入溶栓导管至误栓塞动脉血管溶栓尿激酶25万~50万单位
溶于生理盐水或低分子右旋糖酥250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50m1生理盐水2小时内静脉注完;扩血管药物使用。
（4）血管损伤解决：导管前端引起血管内皮损伤所致血管夹层四肢远端血管可不予特殊解决，胸腹部脏器血管及四肢大血管必要时置入覆膜支架治疗。
（5）血栓形成解决：尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖醉250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50ml生理盐水2小时内静脉滴注;球囊压碎血栓或支架置人恢复血流。
（6）血肿形成解决：血肿一旦发生，必要及时再次压迫止血，压迫止血时间要延长；局部血肿明显时，穿刺抽吸血肿内积血或恰当扩大皮肤切口放出积血。皮下淤血者在止血后要进行局部理疗，以增进血肿吸取；巨大血肿压迫血管和神经者，需要外科清除血肿并止血。
（7）导管或导丝打结解决：在透视监视下将导管撤到较粗大降积极脉腔内进行松解或
在导管内插人较硬导丝依托导丝口附近，在切开血管取出导管。
（8）导管或导丝折断解决：及时停止介入手术操作，让患者采用恰当体位避免断裂导丝导管进人心、脑等重要血管分支。采用套圈器、取石网篮、血管钳取出断裂导管导丝。
（9）设备故障解决：血管造影机故障紧急联系厂商工程师，尽量电话连线排除故障，终结介入手术，不能电话连线排除故障联系厂商工程师现场维修。
（10）突发停电解决：及时联系总务解决解停电因素，停电10分钟以上终结介入手术。
2.危重患者介入手术急救流程图（图4-24）

图4-24危重患者介入手术急救流程

图4-24 危重患者介入手术急救流程
3.介入科与有关科室协作职能（表4-59）
表4-59介入科与有关科室协作关系表
序号
疾病分类
介入手术科室
协作科室
协作科室职责
急危重急救协作科室
急危重急救协作职能
1
头颈血管疾病
介入科
神经外科
神经内科
术前评估、术中观测
麻醉科
重症医学科
术中急救、术后管理
2
颌面部血管疾病
五官科
麻醉科
重症医学科

3
肺胸廓血管与腔道血管疾病
胸外科
呼吸内科
麻醉科
重症医学科

4
消化系血管与腔道疾病
普外科
消化内科
麻醉科
重症医学科

5
泌尿系血管与腔道疾病
泌尿外科
肾病内科
麻醉科
重症医学科

6
生殖系血管与腔道疾病
妇产科
麻醉科
重症医学科

7
脊柱疾病
骨外科
康复科
麻醉科
重症医学科

8
大血管与外周血管疾病
心脏外科
血管外科
麻醉科
重症医学科

4.介入诊断流程
（1）住院患者由病房管床医师填写介入诊断申请单或会诊单并送介入科，接诊医师到病房查看患者后决定诊断时间。
（2）介入科接到病房规定介入诊断会诊单后，由住院总医师或高年资医师尽快到病房会诊，并在会诊单上写明会诊意见，对适合介入诊断患者由管床医师填写介入诊断申请单到介入手术室商定诊断时间。
（3）门诊患者须行介入诊断时，由介入科接诊医师评估与否介入诊断适应证，在排除禁忌证后完善术前检查和预约诊断时间。
（4）对确承认以接受介入诊断患者，由介入科高年资医师向患者或其家属具体简介介入诊断措施、途径、也许浮现并发症、可预期效果、术中所用介入材料及其费用，征得患者或其家属批准并签订知情批准书、委托书、一次性医用卫生材料使用批准书。肿瘤介入治疗患者应提前拟定化疗方案；其她介入治疗患者提前拟定术中用药方案，并将化疗药物及其她术中用药写在预约告知单上，再由病房医师开具医嘱取药；对多种需放置支架患者，由介入科高年资医师根据精确测量状况提前预订合适支架。
（5）住院患者由病房医生携带病历陪伴护送至介入手术室，病情严重或手术复杂时病房医师应全程陪伴监护，并待手术结束后护送患者回病房。每天上午上班后由总住院医师将当天手术安排予以通报，并按照事先安排顺序叫号，急症患者优先。
（6）患者达到介入手术室后，由当班技师具体登记患者信息，并将知情批准书、委托书、一次性医用卫生材料使用批准书放在病历中；由当班护士安排患者上检查床，接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行核对制度防正差错事故发生。
（ 7）手术中医师、护士和技师均应坚守岗位，各司其职。
（8）手术结束后由手术医师或助手压迫止血，并向患者具体交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂患者介入手术结束后可由护士护送患者回病房。任何时候都不容许让患者自己来、自己回病房;手术医师应及时书写手术记录，技师应及时解决图像、刻录光盘或打印图像，急症患者应尽快将影像资料交给病房医师；护士应及时结算手术费用、整顿房间并安排下一种患者上检查床。
（9）对单纯接受介入造影检查患者，手术医师应在24小时内将诊断报告写出由患者家属取回交病房放病历保管。
二、介入诊断技术管理规定及流程（相应条款4.21 .2.1）
4. 21. 2. 1执行卫生行政部门制定介入诊断技术管理规范。【C】 1.根据卫生行政部门制定介入诊断技术管理规范，制定实行细则文献与管理流程，并执行。2.有有关人员培训筹划、培训方案并考核。【B】 1.有关人员纯熟掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%，2.有主管部门对规范贯彻状况、培训效果监督检查，对存在问题有改善措施。【A】与持续改善有成效，有关人员无违规操作事件发生。2. 有关人员技术操作规范考核合格率100%。
（一）培训目
加强介入科技术人员对介入诊断技术管理规范结识，规范介入诊断行为，保障介入诊断质量与安全。
（二）培训对象。
介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
国家有关介入诊断技术管理规范；综合介入诊断技术管理规范与管理流程。
1.国家有关介入诊断技术管理规范
（1）《综合介入诊断技术管理规范》（卫办医政发[]87号）
（2）《外周血管介入诊断技术管理规范》卫办医政发[]88号）
（3）《神经血管介入诊断技术管理规范》（卫办医政发[]89号）
（4）《心血管疾病介入诊断技术管理规范（）年版》（卫办医政发[]107号）
2.综合介入诊断技术管理规范与管理流程为了规范医院介入诊断技术临床应用，保障医疗质量和安全，根据卫生部办公厅有关印发介入诊断技术管理规范告知，结合医院实际状况，特制定本方案。
（1）介入诊断医师应满足如下条件：
①获得《医师执业证书》，执业范畴为医学影像和放射治疗专业或与开展综合介入诊断相适应临床专业。
②有3年以上综合介入临床诊断工作经验。
③通过省级卫生行政部门认定综合介入诊断培训基地系统培训并考核合格。
④开展三级以上综合介入诊断手术医师还应当符合如下规定：a.有5年以上综合介入临床诊断工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。经卫生部综合介入诊断培训基地系统培训并考核合格。b.技师经综合介入诊断培训基地系统培训并考核合格。通过考试获得卫生部颁发《DSA大型医用设备上岗证》。c.护士通过有关综合介入诊断技术有关专业系统培训并考核合格。
（2）严格遵守综合介入诊断技术操作规范和诊断指南，根据患者病情、可选用治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握综合介入诊断技术适应证。
（3）介入手术室（造影室）
①符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区别界清晰，有单独更衣洗手区域。
②配备有数字减影功能血管造影机，配备心电监护。
③具有存储导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其她物品、药物存储柜，有专人负责登记保管。
（4）有通过正规培训、具有综合介入诊断技术临床应用能力本院在职医师，有通过综合介入诊断有关知识和技能培训、与开展综合介入诊断相适应其她专业技术人员。
（5）开展三级以上综合介入诊断手术，在满足以上基本条件状况下，还应当符合如下规定：
①有独立医学影像科（介入放射）或者与开展综合介入诊断工作相适应临床科室，开展综合介入诊断工作5年以上，5年内合计完毕综合介入诊断手术病例不少于例，其中开展三级以上综合介入诊断手术不少于1000例，综合介入技术水平在本地区处在领先地位。
②有至少2名通过正规培训、具有住级以上综合介入诊断手术临床应用能力本院在职医师，其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格。
③具有满足开展三级以上综合介入诊断手术介入手术室（造影室）、重症监护室、麻醉科和其她有关科室、设备和技术能力。a.介入手术室（造影室）。数字减影血管造影机具有“路图”功能，影像质量和放射防护条件良好；具有医学影像图像管理系统。具有气管插管和全身麻醉条件，可以进行心、肺、脑急救复苏，具有供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要急救设备和药物。b.重症监护室。设立符合有关规范规定，达到Ⅲ级干净辅助用房原则，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15m²；配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪可以进行心电图、血压和血氧等项目监测；可以开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者措施和设备；具有通过专业培训、有5年以上重症监护工作经验专职医师和护士一，可以满足三级以上综合血管介入诊断专业需要。C.医学影像科。可以运用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查，具有计算机X线断层照相（CT）或磁共振（MRI），以及医学影像图像传播、存储与管理系统。
三、介入诊断人员岗位职责（相应条款4.21 .2.2）
4.21.2.2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。【C】1.有各级各类人员岗位职责，有关人员知晓，并能遵循。2.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。3.人员资质符合介入诊断项目执业规定。4.具有与开展介入诊断项目相适应其她专业技术人员。【B】1.主管部门对人员上岗状况有定期检查，对存在问题有整治措施。2.有对有关人员培训后上岗能力评价，并有有关资料；【A】持续改善有成效，所有介入诊断人员资质与能力符合上岗规定。
（一）培训目
通过专业准人资格与职责培训，明确介入科各级医务人员应尽权利与义务，增进介入科加强自我管理，规范介入诊断行为，保障介入诊断质量与安全。
（二）培训对象
介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
介入诊断有关人员岗位职责（略，见表4-60）。

表4-60介入诊断有关人员岗位职责培训筹划表
培训时间
培训内容
主讲人
培训对象

主任岗位职责；副主任岗位职责；住院总医师岗位职责；技师组长岗位职责；护师组长岗位职责、主任医师岗位职责；副主任医师岗位职责；主治医师岗位职责；医师岗位职责；主任技师岗位职责；副主任技师岗位职责；主管技师岗位职责；技师岗位职责，副主任护师岗位职责；主管护师岗位职责；护师岗位职责

介入诊断科有关人员
四、介入诊断医师资质授权管理（相应条款4.21.3.1）
4.21.3. 1有介入诊断医师资质授权管理。【C】1.有对实行介入诊断医师资质授权管理制度与流程，有关人员知晓，并执行。2.在实行介入诊断前，必要经2名以上具有介入诊断资格医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。【B】1.授权管理贯彻到每一位医师，能力评价有记录。2.主管部门对执行状况有检查，对存在问题有改善措施。【A】持续改善有成效，授权管理贯彻到位，根据评价成果动态管理，有关资料完整。
（一）培训目
加强介入诊断医师资质授权管理，规范技术操作权限，授权管理贯彻到位，保障介入诊断质量与安全。
（二）培训对象
介入诊断有关科室医师、医务处管理人员。
（三）培训内容
医疗机构手术分级管理措施（试行）；介入诊断医师资质授权制度。
1.《医疗机构手术分级管理措施（试行）》（卫办医政发〔〕94号）。
2.介入诊断颤金质授权制度
（1）血管疾病介入诊断医师
①资质规定：a.获得《医师资格证书》《医师执业证书》，执业范畴为内科专业或者外科专业。b.有5年以上心血管疾病临床诊断工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。c.通过卫生部认定心血管疾病介入诊断技术培训基地系统培训并考核合格。d.经2名以上具有心血管疾病介入诊断技术资质且具有主任医师专业技术职务任职资格医师推荐，其中至少1名为外院医师。e.专业护士及其她技术人员通过心血管疾病介入诊断技术有关专业系统培训并考核合格。
②培训：拟从事心血管疾病介入诊断医师应当接受至少1年系统培训。a.培训基地由卫生部认定，且具有有关条件。b.心血管疾病介入诊断医师培训规定。在上级医师指引下，独立完毕规定数量诊断性心导管检查、心血管造影病例和心血管疾病介入治疗病例，并经考核合格。拟从事冠心病介入治疗医师，在上级医师指引下，独立完毕不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例，并经考核合格。拟从事导管消融治疗医师，在上级医师指引下，独立完毕不少于20例导管消融治疗病例，并经考核合格。拟从事起搏器治疗医师，在上级医师指引下，独立完毕不少于10例起搏器治疗病例，并经考核合格。拟从事先天性心脏病介入治疗医师，在上级医师指引下，独立完毕不少于25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和15例先天性心脏病介入治疗病例，并经考核合格。c.在上级医师指引下，参与对心血管疾病介入诊断患者全过程管理，波及术前评价、诊断性检查成果解释、与其她学科共同会诊、心血管疾病介入诊断操作、介入诊断操作过程记录、围术期解决、重症监护治疗和手术后随访等。d.在境外接受心血管疾病介入诊断系统培训1年以上、完毕规定病例数医师，有培训机构培训证明，并经考试、考核合格，可以认定为达到规定培训规定。
（2）综合介入诊断医师
①资质规定：a.获得《医师执业证书》，执业范畴为医学影像和放射治疗专业或与开展综合介入诊断相适应临床专业。b.有3年以上综合介入临床诊断工作经验。c.通过省级以上卫生行政部门认定综合介入诊断培训基地系统培训并考核合格。d.开展三级以上综合介入诊断手术医师还应当符合如下规定：有5年以上综合介入临床诊断工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
②培训：a.经卫生部综合介入诊断培训基地系统培训并考核合格。b二专业护士及其她技术人员通过有关综合介入诊断技术有关专业系统培训并考核合格。c.拟从事综合介入诊断医师应当接受不少于6个月系统培训。拟从事三级以上综合介入诊断医师应当接受不少于12个月系统培训。
（3）介入诊断医师资质授权流程：申请者向所在科室提出书面申请，填写“介入诊断资质授权申报表”，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务处审核，经医疗技术管理委员会评审，主管副院长审批。
（4）授权与再授权：医师通过培训并考核合格获得相应资质证书，具有独立进行该介入手术能力时，可向科室和医院提出该介入手术权限申请，科室和医院将根据实际状况做出能力评价和与否授权决定，具体程序如下：①医师在卫生部认定机构中培训后，且考核合格获得相应资质证书，具有独立进行有关黛质介入手术能力后，个人提交申请，经科室医疗质量与安全管理小组讨论后讨论意见上报医务处；②医务处组织医院医疗质量与安全管理委员会进行讨论审核，给出技术能力评价，合格者予以有关级别介入手术授权。③根据工作状况每年集中实行一次评价与再授权。
五、介入诊断室消毒隔离（相应条款4.21.3.4）
4.21.3.4有消毒隔离制度。【C】 1.介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范畴。2.按照有关规定，对介入手术室（导管室）实行定期监测并有记录。3.对有关人员有培训与教导。4.有关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。【B】院科按照制度和流程规定检查贯彻状况，对存在问题与缺陷有整治措施。【A】持续改善有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。
（一）培训目
通过培训使介入手术有关人员熟悉和遵循介入手术规章制度、法律法规，保障介入诊断质量与安全。
（二）培训对象
介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三}培训内容
介入科消毒隔离有关法规与规范；介入手术室消毒隔离制度。
1.介入科消毒隔离有关法规与规范
（1）《消毒管理措施）（卫生部令第27号;12月29日部务会通过，7月1日
起施行）
（2） GB/T27949-医疗器械消毒剂卫生规定
（3）GB15982-医院消毒卫生原则
（4）GB28235-紫外线空气消毒器安全与卫生原则
（5） WS/T368-医院空气净化管理规范
2.介入手术室浦毒隔离制度
（1）必要分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
（2）手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术。再做污染手术。
（3）对感染和特异性感染等手术，所用器械、敷料等用物要有严格消毒解决措施。不得与其她敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。
（4）介入手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作规定。
（5）护士进行多种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作规定。
（6）多种无菌包及无菌容器中消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒器械，剪刀等应高压蒸汽消毒。
（ 7）工作人员熟悉多种消毒液浓度及用法，可根据其效能定期检测。
（8）常常启盖无菌盒，每周反复消毒灭菌，固定敷料包、器械包，过期应重新灭菌。每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员做细菌培养，并做好记录。
（9）用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
（10）手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定期，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个/m³。
六、放射防护管理制度及应急预案（相应条款4.21.5.1）
4.21.5.1环保及工作人员职业健康防护符合规定。【C】1.有职业病危害控制效果放射防护评价报告。2.有放射诊断和放射防护管理制度，并贯彻。3.放射诊断工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。4.患者敏感器官和组织有防护。5.定期对有关人员防护进行培训，组织应急演习，并有考核。6.定期组织对放射诊断工作场合、设备和人员进行放射防护检测、监侧和检查。7.定期对有关人员进行健康检查，有健康档案。【B】主管部门和科室对制度贯彻状况定期检查，对存在问题与缺陷有整治措施。【A】持续改善有成效，环保及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。
（一）培训目
规范放射人员对放射防护解决措施，提高工作人员对突发事件应对能力，加强个人与患者放射辐射防护，保证突发事件有序、有效地进行，保障诊断安全。
（二）培训对象
介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
放射辐射防护有关法律、法规，放射辐射防护安全管理制度；放射防护器材及个人防护用品使用。
1.放射辐射防护箱关法律、法规
（1）《放射性同位家与射线装置安全和防护条例》（中华人民共和国国务院令第449号，
0914）
（2）《放射诊断管理规定）（卫生部令第46号。自3月1日起施行）
（3）《放射工作人员职业健康管理措施）（卫生部令第55号，自11月1日起施行）
（4） GBZ98-放射工作人员健康原则
（5）卫生部发布《放射工作人员职业健康监护技术规范》（卫通〔〕2号0121）
（6）GBZ128-职业性外照射个人监侧规范
（7）GB18871-电离辐射防护与辐射源安全基本原则
（8）《放射性同位素与射线装置安全和防护管理措施》（国家环保令第18号；0418）
2.放射辐射防护安全管理制度
（1）开展放射诊断工作应具有符合国家有关原则和规定放射诊断场合及配套设施，并定期进行放射场合、射线装置及影像质最监督监测工作，若不达标则须治理后方可从业。
（2）介入手术室须具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要防护用品和监测仪器。
（3）介入诊断工作人员应通过有关培训获得《放射工作人员证》，要加强《职业病防治法》和国家放射卫生防护条令学习，要依法进行工作，遵守国家有关放射防护管理法律法规。
（4）介入技师应获得卫生部《大型医用设备上岗证》，并定期接受放射防护知识培训和健康体检，每两年到市职防院进行体枪，体检成果记人健康档案。
（5）从事介入诊断工作必要根据原则和有关规定配备必要个人放射防护装置，必要佩戴个人剂量计上岗，每季度更换测试一次，成果记人个人剂量计档案，不佩戴个人剂量计严禁上岗。
（6）放射装置场合必要设立放射性替示标志和必要安全防护联锁装置、辐射报警装置和工作信号批示装置。
（7）建立放射安全防护管理组织，切实做好放射安全防护工作，严格执行操作规程，定期做好放射装置维修保养、剂量监测和环境辐射监测工作，并建立保养、监测记录档案。发生放射安全事故及时启动应急预案，并报上级主管部门。
3.放射防护器材及个人防护用品使用
（1）介入手术中.尽量避免直接用手在透视下操作。
（2）减影曝光时工作人员应在防护较好控制室内。
（3）介入手术时要穿戴铅围裙、铅围脖、铅帽、铅眼镜、铅手套、铅面罩及性腺防护等，并运用距离防护原则，加强自我防护。
（4）在放射环境工作时，要佩戴医院统一发放个人计量仪，每季度更换。
（5）患者在行放射检查时，医务人员应做好非照射敏感部位防护。
七、介入诊断质里与安全管理（相应条款4.21.6.2）
4.21.6.2有质量与安全指标，定期开展评价。【C】1.有质量与安全指标。2.科室定期开展评价活动，有记录。3.有关人员知晓本科/室/组质量与安全指标规定。【B】1.本科/室/组可以开展全面质量管理活动，定期记录与分析质量与安全指标，评价有记录。2.院科两级对监督检查成果有评价，有改善措施。【A】1.科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改善有成效。2.重要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管有关性感染爆发（2）血管造影严重并发症≤0.5%。 （3）介入诊断技术有关死亡率≤0.5%。
（一}培训目
对旳引导介入科医疗服务行为，增进医疗质量管理，运用质量管理工具开展介入质量持续改善，全面提高介入诊断服务水平。
（二）培训对象
介入诊断有关科室医师、护士、技师。
（三）培训内容
介入安全保阵与辐射安全管理指标；介入科医疗质份与安全指标；介入手术室消毒隔离规范指标。
1.介入安全保障与辐射安全管理指标
（1）安全管理制度健全，有贯彻，有质量反该，有持续改善。
（2）环境方面：导管室环境整沽，布局合理，手术流程符合规定。
（3）用水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定期检查，专人负责。
（4）设备安全：定期检查设备使用状况，有使用及维修记录.
（5）放射防护：符合国家防护规定，有检测记录，个人防护用品齐全.
（6）积极报告医疗安全（不良）事件发生，对不良事件报告制度知晓率100%.
2.介入科医疗质全与安全相标
（1）严格执行各级岗位职责，纯熟本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%.
（2）有有关介入手术操作规范和路程、有关人员知晓率100%.
（3）掌握介入手术适应证及禁忌证，适应证符合率100%，履行知情批准。
（4）有介入诊断工作制度并认真贯彻，能定期开展评价，有关人员知晓率100%.
（5）有介入诊断有关应急预案，有关人员知晓率100%.
（6）有介入手术安全核查侧度并执行，核查率100%.
（7）护士进行术前访视及术后随访工作，随访率≥90%.
（8）有急救工作制度和急救流程，有关人员知晓率100%.
（9）急救设备及药物做到五定：“定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修”。
（10）急救设备及药物处在备用状态，完好率100%.
3.介入手术室消毒隔离规范指标
（1）有导管室消毒隔离制度并贯彻，定期质量反馈。
（2）每月有空气、物体表面、手细菌培养微生物监侧，有记录。
（3）严格执行手卫生规范，洗手对旳率≥95%，手卫生知识知晓率100%.
（4）严格一次性介入耗材管理，有使用登记。
（5）医疗废物解决符合规定，传染病处置流程知晓率100%.