2022年二级医院评审培训内容汇总.doc

医院评审规定培训内容汇总
一、培训流程：
全年培训筹划
培训告知
培训签到表
现场照片
培训课件
培训考核试题及成绩
培训笔记
二、 培训规定：
不同培训，培训规定也不尽相似。某些培训，规定对培训内容完全掌握，在评审细则上，该某些内容规定有关人员“知晓”，则有关人员必要牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊断规范等）；别旳培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该某些试题作抽查提问；
考核试题应尽量涉及培训重点内容，原则试题为10道选用（50分），5个判断（20分），2个简答（30分）；评审期间培训试题被抽查时，必要回答对旳。培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改善过程。
三、 全院培训
医务科需保存培训筹划、培训告知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；
培训个人需保存培训笔记；
四、科室内培训
科室内保存材料为除培训告知外别旳6项。

级别医院评审需要培训内容
章
节
评审条款
需要培训内容
分类及规定
第一章

医院功能任务
四、应急管理
1.4.3.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对重要突发事件及应对方略
A 定期进行灾害易损性分析，相应对重点进行调节，对相应预案进行修订，并开展再培训与教导。

1.4.4.1
开展全员应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力
C 医院有安全知识及应急技能培训及考核筹划，定期对各级各类人员进行应急有关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力培训，组织考核。
B 培训考核内容涵盖了本地区、本院需要应对重要公共突发事件。
1.院级 安全知识与应急技能；
有筹划、培训、考核；
五、临床医学教导及科研
1.5.2.1
承当医学院校医学生临床教学和实习任务或承当本地区全科医师培养
C承当对乡镇卫生院及村卫生室人员培训任务。
2院级 乡医培训
第二章
医院服务
一、预约诊断服务
2.1.4.1
建立与挂钩合伙基层医疗机构预约转诊服务
B 有提高转诊质量有关培训和指引
3院级：预约与转诊制度流程
二、门诊流程管理
2.2.3.2
有门诊突发事件4预警机制和解决预案，提高迅速反映能力
C 有应急预案，波及建立组织、设备配备、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
1.门诊 门诊突发事件解决预案培训，
门诊应急技能培训见全院心肺复苏培训
三、急诊绿色通道管理
2.3.1.3
急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能规定”
C 1、急诊医护人员所有通过急诊专业培训，可以胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能规定”，有考核记录。2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3、有年度培训筹划并组织贯彻。
B 对轮转医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教导记录。
A 急诊科医护人员技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
急诊 急诊专业年度培训筹划（理论与操作、多种设备）
筹划、培训、考核、再培训
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
C 检诊、分诊人员通过培训，掌握履职规定。
急诊 分诊培训
2.3.4.2（★）
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定，能贯彻到位
B 有培训与教导，措施贯彻到位。
急诊 重点病种急诊服务流程与服务时限
2.3.5.2
医护人员可以纯熟、对旳使用多种急救设备，掌握多种急救技能，波及心肺复苏技能
C 1、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训有关制度，并组织实行，对于培训不合格人员实行离岗培训。2、经培训后，医护人员具有心肺复苏基本理论、基本知识和操作技能，对旳使用急诊科内多种急救设备。
见2.3.1.3条款
2.3.6.1
有科主任、护士长与具有资质质量控制人员构成质量与安全工作小组，并有开展工作记录有可以显示，医院与科室能定期评价，持续改善效果记录
C 对各项规章、制度、规范等管理文献定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善程序。
急诊 规章制度培训
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1.1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改善服务流程，以便患者
B 有对员工进行服务流程培训有关制度并执行，当服务流程变更时对有关人员进行再培训。
4.全院 住院服务流程培训
六、保障患者合法权益
2.6.5.1
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，有关医务人员可以知晓并遵循
C 对医务人员进行维护患者合法权益、知情批准以及告知方面培训。
5.全院医护 加强医患沟通，维护患者知情权利
七、投诉管理
2.7.1.1（★）
贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人
C 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教导培训及有关法律法规培训和考试，有奖罚措施。（侧重医患沟通）
6.全院 医疗安全法律法规、医院投诉管理措施培训
2.7.4.1
对员工进行纠纷防备及解决专门培训，有记录
C 对员工进行纠纷防备及解决专门培训，有完整有关资料（每年至少一次）。
7.全院 医疗纠纷防备及解决培训
八、就诊环境管理
2.8.6.1
贯彻创立“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效
C 开展有关培训与教导
8.全院 创立平安医院培训
第三章患者安全
四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定
3.4.2.1（★）
医护人员在临床诊断活动中应遵循手卫生有关规定
C 对员工提供手卫生培训
9.全院 手卫生培训
九、妥善解决医疗安全（不良）事件
3.9.1.1（★）
有积极报告医疗安全（不良）事件制度与工作流程
C 有对员工进行不良事件报告制度教导和培训。
10.全院 不良事件报告制度
第四章医疗质量安全管理与持续改善
一、医疗质量管理组织
4.1.1.1
有健全质量管理体系，院长是第一负责人
A 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各有关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。

二、医疗质量管理与持续改善
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度，重点是核心制度
C 有医院及科室培训，医务人员掌握并遵循本岗位有关制度。
11.全院 核心制度培训
科室 工作制度及岗位职责培训
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊断指南
C 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位有关规范和指南开展医疗工作。
科室 诊断规范及指南培训
4.2.3.1
坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核
C 1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、有根据不同层次及专业卫生技术人员“三基”培训内容、规定、重点和培训筹划。
B 贯彻培训及考核筹划，在岗人员参与“三基”培训覆盖率≥95%。
12.全院医护 三基培训
筹划、培训制度
临床科室 三基培训
4.2.4.2
贯彻患者安全目旳
C 组织“患者安全目旳”有关制度员工培训与考核。员工对患者安全目旳知晓率≥90%。
13.全院 患者安全目旳培训
4.2.4.3
开展防备医疗风险保证患者安全有关知识、技能教导与培训
C 1、有防备医疗风险有关教导与培训，其中波及患者安全典型案例分析。2、有针对共性及各科室专业特点制定有关教导与培训课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群培训率不不不小于 70%。3、有针对医疗风险防备工作制度、流程、规范、预案等进行培训筹划并实行。
B 对重点科室、重点岗位、重点人群培训率不不不小于85%。
A 对重点科室、重点岗位、重点人群培训率不不不小于95%。
14.全院 医疗风险防备工作制度、流程、规范、预案培训筹划、患者安全典型案例
重点科室 医疗风险防备培训
4.2.5.1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教导，至少掌握1-2项质量管理改善措施及质量管理常用技术工具，改善质量管理工作
C 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教导。

15.医院 院领导与职能部门管理人员 质量管理培训
4.2.5.2
各科室质量与安全管理小构成员，具有有关质量管理技能，开展质量管理工作
C 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理有关技能培训。
16.全院 各临床、医技科室主任及质控员 质量管理有关技能培训
4.2.6.1
有全员质量与安全教导和培训
C 1、根据年度质量与安全管理目旳，制定教导培训筹划。2、开展院科两级质量与安全教导和培训，有记录。B 定期开展形式多样全员质量与安全教导和培训。
A 培训效果明显。通过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA措施持续改善质量管理工作，员工可以积极参与。
17全院人员 质量与安全培训
有筹划、有培训，有记录
四、临床途径与单病种质量管理与持续改善
4.4.2.1
遵循循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文献，实行教导培训
C 对有关科室人员实行“临床途径与单病种质量管理”教导、培训与考核，波及患者知情批准。
18、全院 有关科室
临床途径与单病种质量管理教导、培训
五、住院诊断管理与持续改善
4.5.1.1
由具有法定资质医务人员为患者提供病情评估/诊断
C 有对医务人员进行患者病情评估有关培训。
19全院医护 病情评估培训
4.5.2.1
按照医院现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南、临床途径，规范诊断行为
C 对医务人员进行有关培训与教导。
20全院培训 药物临床应用指南、临床途径
4.5.2.3
规范使用与管理抗菌药物
C 实行三级管理，临床医师通过培训、考核合格后方可授予三级管理处方权。
21全院培训 规范使用与管理抗菌药物
4.5.6.1
由科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理
C 进行质量与安全管理培训与教导
科室 质量与安全管理培训
4.5.6.3
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实行监控与评价
C 将病历书写基本规范作为医师岗前培训基本内容之一，医师知晓率100%。
22全院医师 病历书写基本规范培训
六、手术治疗管理与持续改善
4.6.2.1
有患者病情评估与术前讨论制度；
C 对有关岗位人员进行培训。
23全院 手术科室 病情评估与术前讨论制度培训
4.6.3.1
在患者手术前履行知情批准
C 对临床科室手术医师进行有关教导与培训。
24全院 手术科室 手术前履行知情批准培训
4.6.4.1
有重大手术报告审批制度
C 对临床科室手术医师进行有关教导与培训。
25全院 手术科室
重大手术报告审批制度培训
4.6.4.2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全
C 对有关人员进行教导与培训。
26全院 手术科室
急诊手术管理措施培训
4.6.5.1
按照《外科手术部位感染避免和控制技术指南（试行）》规定 并规范外科手术部位感染避免与控制工作，有手术避免性抗菌药物临床应用制度
C 对有关人员进行培训。
27全院 手术科室
外科手术避免性抗菌药物临床应用培训
4.6.8.1
有科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理小组，并有开展工作记录
C 进行质量与安全管理培训与教导。
科室 质量与安全管理培训
4.6.8.3（★）
有“非筹划再次手术“监测、因素分析、反馈、整治和控制体系
C 对临床手术科室医师与护士培训。
28全院 手术科室医护人员
非筹划再次手术制度与流程培训
七、麻醉管理与持续改善
4.7.1.3
麻醉医师通过严格专业理论和技能培训，完毕继续教导
C 1、麻醉医师通过严格专业理论27和技能培训28，考核合格。2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高档教程培训，能纯熟掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
29全院 麻醉医师
专业理论培训
技能培训
心肺复苏高档教程培训
4.7.5.1
全身麻醉后复苏管理措施到位，实行规范全程监测
B 对麻醉复苏医护人员进行定期培训与考核。
麻醉科 麻醉医护
定期培训
4.7.6.1
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与流程，能有效地执行
C 对参与疼痛评估与治疗有关医护人员进行定期培训与考核。
麻醉科 麻醉及疼痛医护人员
疼痛评估与治疗定期培训
4.7.8.2
开展质量与安全管理培训（麻醉管理与持续改善）
C 1、根据医院质量与安全管理筹划，制定本科室质量与安全培训筹划并实行。2、有关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊断规范、技术操作常规并严格遵循。
B 对质量与安全管理培训重点内容进行考核。
麻醉科
质量与安全培训筹划、培训、考核
八、重症医学管理与持续改善
4.8.1.2
重症医学床位设立与人力资源配备符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》基本规定
C 医护人员通过专业培训，掌握重症医学基本技能规定，具有独立工作能力。
30院级 重症医学基本技能专业培训
4.8.2.1（★）
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指证，实行“危重限度评分”
有对上述制度、职责、规范及原则、流程培训。（重症医学科各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程；重症医学科收住患者范畴、转入和转出原则及转出流程；入住重症医学科患者实行疾病严重限度评估；储藏药物、一次性医用耗材管理和使用规范与流程）
重症医学科
工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程等培训
4.8.3.1
医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理
C 1、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。2、护理员、保洁员通过有关知识培训考核后上岗。
A 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。
重症医学科医护人员
理论考核
技能考核
护理员、保洁员
有关知识培训
九、感染性疾病管理与持续改善
4.9.1.1
健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实行
C 开展有关制度、规范培训。(感染管理有关制度、流程、岗位职责 、诊断规范等)
31院级 院感科，感染性疾病科，传染病科
感染管理有关制度、流程、岗位职责 、诊断规范培训
4.9.2.1
根据有关法规规定设立感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规范
C对医护人员进行有关制度、规范培训。
同上
4.9.2.2
对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训
C 1、有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训筹划，培训内容至少波及：（1）有关传染病防治法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病流行病学、避免、诊断、治疗、职业暴露解决和防护等内容。2、贯彻培训筹划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
A 根据新颁布或修订规章规范定期对工作人员进行再培训。
感染性疾病科医护人员
岗前培训
考核、再培训
4.9.3.2
按照《医疗废物管理条例》规定，规范解决医疗废物36
C 对有关人员进行培训，医疗废物、污水解决人员知晓有关规定并能严格遵循执行。
32院级 院感科，感染性疾病科，传染病科 血液透析科
规范解决医疗废物培训
4.9.4.1
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
C 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等有关制度并组织培训，有关人员知晓有关规定。
33院级 院感科，感染性疾病科，传染病科
传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等有关制度培训
4.9.5.1
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能培训与传染病处置演习
C 1、有全员传染病防治知识和技能培训筹划。2、定期开展传染病防治知识和技能培训，内容波及：（1）传染病防治法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、避免。（3）传染病处置规范与处置流程。（4）职业暴露避免和解决等。
34全院工作人员
传染病防治知识和技能培训、演习
定期
十、中医管理与持续改善
4.10.1.1
中医科设立符合卫生部《综合医院中医临床科室基本原则》等法规基本规定
C 护士接受过中医药知识技能岗位培训。
中医科 护士
中医药知识技能岗位培训
4.10.2.1
有中医科工作制度、岗位职责及体现中医特色诊断规范
C 根据中医特色，开展培训与教导活动，并有有关记录。
中医科全体
中医科工作制度、岗位职责、诊断规范培训
十一、康复治疗管理与持续改善
4.11.2.2
制定康复有关医疗文书书写规定、质量控制原则、康复意外紧急处置预案
C 对有关人员有上述内容培训与考核（康复有关医疗文书书写规定和质控原则，康复意外紧急处置预案与流程）。
康复科全体
康复有关医疗文书书写规定、质量控制原则、康复意外紧急处置预案培训
十四、药事和药物使用管理与持续改善
4.14.1.3
根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确
B 药学专业技术人员参与毕业后规范化培训和继续医学教导，符合有关规定。
药学专业技术人员
毕业后规范化培训
4.14.3.4
护士抄（转）录取药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，必要通过核对保证精确无误
C 通过资格认定及有关培训护士方可执行给药医嘱。
35全院护士
医嘱解决操作规范培训
4.14.3.6
药师应按照《处方管理措施》对处方进行合适性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行监督机制与措施
C 对药师进行定期、有针对性药学技能培训。
B 有差错分析制度和改善措施。定期进行差错防备培训。
药学技术人员
药学技能定期培训
差错防备培训 定期
4.14.5.2
建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
C 对医院感染专业医师、微生物检查专业技术人员和临床药师培训和继续教导，提高有关人员专业技术水平。
B 临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用有关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指引。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。
36院级 院感科医师，微生物检查技术人员、临床药师、临床医师
抗菌药物临床应用培训
4.14.5.7（★）
严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
B 1、医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2、医师经培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权贯彻到每名医师。3、药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格贯彻到每名药师。
37全院 医师、药师
抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训
4.14.6.2
有完善突发事件管理应急预案，药学人员可纯熟执行
C 有突发事件药事管理应急预案执行培训，有关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床急救。
38全院 药学人员
突发事件药事管理应急预案培训
4.14.8.1
由科主任和具有资质人员构成质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作
B 对从事质量和安全管理员工有质量管理基本知识和基本技能培训教导。

十五、临床检查管理与持续改善
4.15.2.1
有实验室安全管理制度和流程
C 开展安全制度与流程管理培训，有关人员知晓本岗位履职规定。
检查科全体人员
安全制度与流程管理、岗位职责培训
4.15.2.3
实验室配备充足安全防护设施
C 对有关人员进行培训。
检查科全体人员
实验室安全防护培训
4.15.2.5
实验室制定多种传染病职业暴露后应急措施，并具体记录解决过程
B 对实验室工作人员进行职业暴露培训及演习，并作有关记录。
检查科全体人员
职业暴露培训及演习
4.15.3.1
有明确临床检查专业技术人员资质规定
C 医院若设立有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检查人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发上岗证方可独立工作。（大型生化分析仪操作人员考核后上岗）
分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等检查人员
有关培训、考核
4.15.3.2
不同实验室组织有针对性上岗、转岗、定期培训及考核，对通过考核人员予以恰当授权
C 1、不同实验室应组织有针对性上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核人员予以恰当授权。
B 有职能部门监督检查，评价培训效果。
A 培训及考核记录完整，有授权人员定期评价，工作人员无超权限范畴操作。
检查科
不同实验室轮岗定期培训
4.15.4.5
实验室与临床建立有效沟通方式
B 定期对征询状况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。
39全院医护人员
检查科与临床沟通、总结、培训会
4.15.6.2
有完善标本采集运送指南，交接规范，检查回报时间控制等有关制度
C 对临床有关人员进行定期培训。
40全院护士
标本采集、运送培训
定期

4.16.2.3
有具有病理专业资质技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限复合有关规定
C 出具病理诊断报告医师具有临床执业医师资格并具有初级以上病理学专业技术职务任职资格，通过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。
B 1、继续教导与技能培训人员≥90%。2、对技能培训考核不合格人员，有再培训记录。
病理科
病理诊断专业知识培训
培训、考核、再培训
十六、病理管理与持续改善
4.16.6.1
病理检查质量管理措施到位
C 有开展质量与安全管理培训教导有关制度与程序。
病理科
质量与安全管理培训
十七、医学影像管理与持续改善
4.17.1.3
科室有必要紧急意外急救要药物器材，有关人员具有紧急急救能力，有与临床科室紧急呼救与增援机制与流程
B 科室人员熟悉紧急意外急救预案流程，有关人员通过培训，具有紧急急救能力。
医学影像科
紧急意外急救流程培训
全院
心肺复苏培训
4.17.4.2
有受检者和工作人员防护措施
B 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品用法培训。
A 有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
医学影像科 新员工
放射防护器材及个人防护用品用法培训

4.17.5.1
有科室质量与安全管理小组，可以用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改善科室医疗质量
C 有质量与安全管理工作方案，教导、培训筹划、质量与安全指标。
医学影像科
质量与安全管理培训筹划、培训
十八、输血管理与持续改善
4.18.1.1
根据输血管理法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文献
C 有组织全院性输血有关法律、法规、规范、制度培训记录。
41全院医护、检查科
输血有关法律、法规、规范、制度培训
4.18.1.2
医院有临床输血反映解决规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循
C 有关制度、流程培训与教导，并有记录。（输血不良反映解决规范；应急用血预案；用血申请流程，用血流程和输血管理流程；有采集血标本流程）
42全院医护、检查科
输血不良反映解决规范；应急用血预案；用血申请流程，用血流程和输血管理流程；采集血标本流程 培训
4.18.2.1
输血科（血库）人员构造、房屋设施和仪器设备均符合规定规定
工作人员具有输血、检查、医疗、护理等专业知识，并接受有关理论和实践技能培训和考核。
检查科
输血、检查、医疗、护理等有关理论培训
实践技能培训
4.18.3.2
开展对临床医师输血知识教导与培训，增进临床合理用血
C 为临床医师、护士提供输血知识教导与培训，每年至少一次。
43全院医护
输血知识教导培训
1年1次
4.18.5.3
有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程
C 为患者输血护士须经输血过程全方位培训。
44全院护士
输血过程全方位培训（血液管理制度、输血过程）
4.18.5.5（★）
有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范
C 1、监测输血医务人员经培训，能辨认潜在输血不良反映症状。2、由输血科（血库）主任对有关人员进行拟定辨认输血不良反映原则和应急措施再培训与教导。
B 科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况，对存在问题及时整治。有职能部门对有关人员进行培训与教导后考核记录。
45全院医护人员、检查科
输血不良反映、应急解决培训、再培训；
十九、医院感染管理与持续改善
4.19.2.1
有医院感染管理培训筹划、培训大纲和培训教材，实行全员培训
C 1、有针对各级各类人员医院感染管理培训筹划、培训大纲和培训教材。2、有培训责任部门，有针对不同人员培训内容，并有考核记录。
B 1、贯彻培训筹划，有完善培训、考试及考核管理，有关资料完整。
2、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
A 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后医务人员医院感染避免与控制知识与技能达到岗位规定。
46全院职工
医院感染管理培训筹划、培训大纲和培训教材。
不同人员不同内容
考核
4.19.4.1
执行手卫生规范，实行依从性监管
C 定期开展手卫生知识与技能培训，并有记录。
47全院
手卫生知识及技能培训
4.19.5.3
有避免多重耐药感染措施培训
C 对临床医务人员和微生物实验室或检查部门人员进行避免多重耐药菌感染措施培训制度、培训筹划及贯彻措施。
B 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染避免和控制有效。
48全院医护、微生物室，检查科
避免多重耐药菌感染措施培训制度、培训筹划及贯彻措施

4.19.6.1
有抗菌药物合理使用管理组织，有管理制度
C 开展抗菌药物合理使用有关知识培训和考核，有记录。
同前
4.19.7.1
根据国家法规，结合医院具体状况，制定全院和不同部门消毒与隔离制度
C 有对医务人员进行有关知识、消毒与隔离技术教导与培训，有培训考核记录。
49全院医务人员
消毒与隔离技术培训、考核
二十、血液净化管理与持续改善
4.20.1.2
医、护、技岗位设立满足医院功能与任务规定
C 医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。

4.20.2.2
有血液透析患者登记及病历管理制度
C 病历书写规范，有培训与教导。
血液透析科
病历书写规范培训
4.20.2.3
有设备操作规范与设备维护制度
C 有设备操作规范，使用者通过培训。
血液透析科
设备操作规范、维护制度培训
4.20.2.4
有紧急意外状况与并发症紧急解决预案
C 1、有紧急意外状况（停电、停水、火灾、地震等）解决预案。有常用并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反映、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）紧急解决流程。2、对上述内容有培训，有关人员均能纯熟掌握。
血液透析科医护
紧急意外状况解决预案；常用并发症紧急解决流程培训
4.20.6.2
对从事血液透析器复用人员资质有规定
C 从事血液透析器复用人员必要是护士、技术员或通过培训专门人员。复用人员通过充足培训及继续教导，能理解复用每个环节及意义，可以按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格规定。
血液透析科
透析器复用制度及各个流程培训
二十三、病历（案）管理与持续改善
4.23.1.2
制定病案管理、使用等方面制度、规范、流程等执行文献。并对有关人员进行培训与教导
B 1.有人员培训规划
A1、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
病案室
病案管理、使用制度、规范、流程制度
4.23.4.1
有《病历书写基本规范》实行文献，发至每一位医师
C 1、病历书写作为医师岗前培训重要内容之一。2、有病历书写有关培训与训练筹划。
B 有实行培训与训练完整记录、考核资料。
A 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
50全院医师
病历书写培训
有筹划、有实行、有考核
岗前培训
4.23.5.1（★）
采用卫生部发布疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码
C 有疾病分类与手术操作分类编码培训筹划。
B 贯彻培训筹划，提供技术支持，提高培训与教导质量。
51全院医师
疾病分类与手术操作分类编码培训
4.23.5.3
有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入对旳可靠
C 对有关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息定义。
52全院医师
“住院病历首页”填写培训
第六章
医院管理
一、依法执业
6.1.2.2
医院开展法律法规教导，有教导评价
C 1、有法律法规培训筹划、课程安排及有关资料。2、每年至少开展2次法律法规全员培训。3、新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
B 进行培训教导评价，提高培训效果。
53全院职工
法律法规培训
筹划、课程安排及有关资料
每年至少2次。

岗前培训
6.1.5.1
制定完整医院管理规章制度、岗位职责和诊断规范。定期对职工进行培训与教导，提高职工认真履行本岗位职责及执行有关规章制度自觉性。
C 开展全员培训教导，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责自觉性。
54全院职工
核心制度培训
定期

科室
工作制度、岗位职责培训
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
6.2.4.1
医院与科室领导掌握现行有关法律法规和部门规章，并可以定期参与管理技能培训，掌握管理技能
C 1、医院定期组织各级管理人员参与法律法规、管理知识教导与技能培训。2、有关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。
55全院各级管理人员
法律法规、管理知识培训
每人每年不少于12个学时
四、人力资源管理
6.4.3.1
实行卫生专业技术人员岗前培训制度。
C 1、有新员工岗前培训制度。2、有卫生专业技术人员轮岗、转岗上岗前培训制度。3、有指定职能部门负责相应岗前培训工作。
B 1、有针对不同培训规定制定岗前培训大纲、教学筹划。2、有培训考核记录并将考核成果列入个人技术档案。3、有完整岗前培训资料。
A 有岗前培训教学质量评价和岗前培训效果评价，持续改善岗前培训工作。
56全院
岗前培训大纲、培训教学、考核
6.4.5.1
贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规规定，建立与完善职业安全防护与伤害措施、应急预案、解决与改善制度，上岗前有职业安全防护教导
C 有职业安全防护教导培训。
57全院职工
职业安全防护培训

岗前培训
五、信息与图书管理
6.5.5.2
信息系统专职技术人员配备合理并有专业培训
C 有人员录取、教导培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。
B 专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。
信息科
专业技术培训
每年专业技术培训时间不低于20学时。
六、财务与价格管理
6.6.1.1
执行有关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体质和机构设立合理
B 定期开展财务管理制度培训与教导，对更新后财务管理制度有培训记录。
财务科
财务管理制度培训
更新后再培训
6.6.1.2
财务管理人员配备合理，岗位职责明确
B 有人员业务培训筹划和执行记录。
A 重要岗位有轮转机制，转岗迈进行新岗位上岗培训。
财务科
业务培训筹划、
转岗培训
七、医德医风管理
6.7.4.2
建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化特色价值趋向、行为原则
C 对员工医院价值取向培训和教导，员工知晓率达到90%。

58全院职工
价值取向、建院理念培训
七、后勤保障管理
6.8.1.1
后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要
C 后勤人员知晓岗位职责和有关制度，有定期教导培训活动。

后勤人员
岗位职责和有关制度培训
定期
6.8.4.1
建立健全医疗废物和污水解决管理规章制度和岗位职责
C 有专人负责医疗废物和污水解决工作，上岗前通过有关知识培训合格。
医疗废物？？
医疗废物和污水解决管理规章制度和岗位职责培训
6.8.4.2
工作人员安全防护符合规定
C 1、有安全防护规定。2、工作人员通过有关培训合格。
医疗废物？？
安全防护培训
6.8.5.1
安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备构造合理，岗位职责明确
C 安全保卫人员通过相应技能培训。
保卫科
技能培训
6.8.7.1（★）
消防安全管理
C 消防安全教导纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工消防安全教导。
59全院职工
消防安全教导培训
定期（至少每年一次）
岗前培训
6.8.7.2
加强特种设备管理
B 定期进行培训教导，有三级安全教导卡。
设备科
特种设备管理培训
6.8.7.3
加强危险品管理
C 作业人员熟悉岗位职责和管理规定，通过相应培训，获得相应资质。
设备科
危险品岗位职责、管理规定培训
6.8.8.1
遵守国家法律、法规规定，有关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握操作规程
C 遵守国家法律、法规规定，有关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别规定其她非专业特殊工种，经有关省级行业协会培训合格。
C 定期参与或举办有关教导培训活动。
后勤技术人员
各岗位技术操作规程培训
定期
九、医学装备管理
6.9.2.1
建立医学装备管理组织技术队伍，人员配备合理
C 大型医用设备有关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考核合格方可上岗操作。
B 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。
A 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。
大型医用设备有关人员
岗位培训、业务能力考核
有筹划、培训、考核、再培训
6.9.4.3
加强特殊装备技术安全管理
C 特殊装备操作人员通过培训，具有相应上岗资格。
特殊装备操作人员
安全管理培训
6.9.5.1
建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供征询服务与技术指引
C 1、有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。2、医疗设备操作人员通过相应设备操作培训。
医疗仪器设备使用人员
操作规范培训、考核
6.9.8.1
成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价成果，有持续改善记录
B 有从事医学装备质量和安全管理员工质量管理基本知识和基本技能培训与教导。
A 根据实际状况变化及时修订相应制度，并有培训、试用、再完善程序。
医学设备质量和安全管理小