2022年二级综合医院评审核心条款.doc

二级综合医院评审核心条款
第一章至第六章各章节条款分布
名 称
节
条
款
核心条款★
第一章 医院功能任务
6
27
29
3
第二章 医院服务
8
37
48
3
第三章 患者安全
10
25
26
6
第四章 医疗质量安全管理和持续改善
23
141
322
13
第五章 护理管理和质量持续改善
5
31
53
1
第六章 医院管理
11
60
105
7
合 计
63
321
583
33
原则条款性质成果
A
B
C
D
优 秀
良 好
合 格
不合格
有持续改善，成效良好
有监管有成果
有机制且能有效实行
仅有制度或规章，未实行
PDCA
PDC
PD
仅 P 或全无
第一章至第六章评审成果
项目类别
第一章至第六章基本原则
核心条款
C 级
B 级
A 级
C 级
B 级
A 级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%

第一章 医院功能任务（核心条款3条）
第1条
1.1.2 核心承当常用病、多发病、某些疑难病诊断工作，兼顾避免、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊断服务。
1.1.2.1
核心承当常用病、多发病、某些疑难病诊断工作。可提供 24 小时急诊诊断服务。（★）
【C】
1.有承当本辖区常用病、多发病、某些疑难疾病诊断设施设备、技术梯队和解决能力。
2.急诊部门独立设立，承当本区域急危重症诊断。
3.避免、保健、康复独立设立。
4.根据病源，和三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难二级医院重症医学床位数可占医院总床位2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊断服务。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位＞3%。
2.且符合重症评估原则患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊断服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。
2.且符合重症评估原则患者≥40%。
第2条
1.4.3.2
编制各类应急预案。（★）
【C】
1.根据劫难易损性分析成果制定多种专项预案，明确应对不同样突发公共事件原则操作程序。
2.制定医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责和应急反映行动程序。
3.有节假日及夜间应急有关工作预案，配备充足应急解决资源，涉及人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，以便职工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责和环节。
【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
第3条
1.6.4.1
政府指令受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目旳责任制和医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（★）
【C】
1、受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目旳责任制和医院年度工作筹划，有实行具体方案。
2、有专人负责，对口增援工作，保证达标工作进行。
3、有关人员熟悉实行方案有关内容。
【B】符合“C”，并
用当年案例证明在如下二方面能有提高：
（1）承当县域内居民常用病、多发病、危急和某些疑难重症诊治任务，解决影响群众生产生活重大疾病能力有一定提高。
（2）开展24小时持续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承当寻常院前急救救治任务能力有一定提高。
【A】符合“B”，并
1.有数据及有关案例证明受援方案获得预定目旳。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，和其她威胁生命需要紧急手术急救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中档急危重症病人诊治效率及解决成果获得明显进步，其能力在本区域具有明显优势。
第二章 医院服务（核心条款3条）
第1条
2.3.4.2
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等核心病种急诊服务环节和服务时限有明文规定，能贯彻到位。（★）
【C】
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇和高危新生儿等核心病种急诊服务环节和服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中有关部门（涉及急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科和挂号和收费等）责任明确，各司其职，保证患者可以获得连贯、及时、有效救治。
3.急诊服务环节体系有关责任部门人员知晓履职规定。
【B】符合“C”，并
1.用核心质量指标和服务时限来管理和协调各个有关科室服务。
2.有培训和教导，措施贯彻到位。
3.职能部门知晓和履行监管责任，对存在问题和缺陷有改善措施。
【A】符合“B”，并
危重症患者来源和救治能力在本区域具有优势明显。
第2条
2.6.1.1
患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选用权利。医院有有关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【C】
1.有保障患者合法权益有关制度并得到贯彻。
2.医务人员尊重患者知情选用权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知同步，能提供不同样诊断方案。
3.医务人员熟知并尊重患者合法权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员告知状况能充足理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【A】符合“B”，并
持续改善有成效。
第3条
2.7.1.1
贯彻贯彻《医院投诉管理措施（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并回答投诉人。（★）
【C】
1.设立院领导接待室并实行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对职工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教导培训及有关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理有关制度及明确解决环节。
5.有明确投诉解决时限并得到严格实行。
【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门解决投诉职责明确，有完善投诉协调解决机制。
2.有配备完善录音录像设施投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专项医疗纠纷投诉事件讨论会，各科科主任均应参与通报会。
2.职能部门对提出持续改善措施有成效评价记录。

第三章 患者安全（核心条款6条）
第1条
3.1.2.1
在诊断活动中，严格实行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对对旳患者实行对旳操作。（★）
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检查及病理标本、发放特殊饮食、诊断活动及操作前患者身份拟定制度、措施和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同步使用两种患者身份辨认措施，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（严禁仅以房间或床号作为辨认唯一根据）。
3.有关人员熟悉上述制度和环节并履行相应职责。
【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下所有必须持续地履行核对制度，辨认“患者身份”。
【A】符合“B”，并
1.各科室对本科实行核对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
第2条
3.3.3.1
有手术安全核查和手术风险评估制度和环节。（★）
【C】
1.有手术安全核查和手术风险评估制度和环节。
2.实行“三步安全核查”，并对旳记录：
（1）第一步：麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术措施、知情批准状况、手术部位和标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术措施、手术部位和标记，并拟定风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护士实行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术措施，术中用药、输血核查，清点手术用物，拟定手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，拟定患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作环节来统一程序，支持在手术室之外内科和牙科等部门操作，保证对旳部位，对旳操作和对旳病人。
2.手术核查手术风险评估实行率≥95%。
【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
第3条
3.4.2.1
医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定。（★）
【C】
1.对职工提供手卫生培训。
2.有手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）宣教、图示。
3.手术室等核心部门外科洗手操作对旳率100%。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。
2.洗手对旳率≥90%。
【A】符合“B”，并
不断提高洗手对旳率，洗手对旳率≥95%。
第4条
3.6.2.1
严格实行“危急值”报告制度和环节。（★）
【C】
1.医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，可以有效辨认和拟定“危急值”。
2.接获危急值报告医护人员应完整、对旳记录患者辨认信息、危急值内容、和报告者信息，按环节复核拟定无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、解决并记录。
【B】符合“C”，并
信息系统能自动辨认、提示危急值，有关科室可以通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目旳文字提示。
【A】符合“B”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、解决及时、有效。
第5条
3.9.1.1
有积极报告医疗安全（不良）事件制度和工作环节。（★）
【C】
1.有医疗安全（不良）事件报告制度和环节，多种路过便于医务人员报告。
2.有对职工进行不良事件报告制度教导和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采用防备措施。
2.有指定部门向有关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
4.医护人员对不良事件报告制度知晓率≥95%。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改善安全（不良）事件报告系统敏感性，有效减少漏报率。
第6条
3.9.2.1
有鼓励措施鼓励医务人员参与“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）
【C】
1.建立有医务人员积极报告鼓励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2.严格实行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》规定。
【B】符合“C”，并
鼓励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
【A】符合“B”，并
医院内医疗安全（不良）事件直报系统和卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

第四章 医疗质量安全管理和持续改善（核心条款13条）
第1条
4.3.5.1
对实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等有创技术操作卫生技术人员授权制度。（★）
【C】
1.有实行手术、麻醉、介入、腔镜诊断等有创技术操作卫生技术人员实行授权管理制度和审批程序。
2.有需要授权容许高风险诊断技术项目旳目录。
【B】符合“C”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管状况，定期更新授权项目。
2.有关人员能知晓本部门、本岗位管理规定。
3.抽查中无一例违背有关规定行为。
【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员技能及资质数据库，定期更新。
第2条
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估成果和术前讨论，制定手术诊断筹划或方案。（★）
【C】
1.为每位手术患者制定手术诊断筹划或方案。
2.手术诊断筹划记录于病历中，涉及术前诊断、拟施行手术名称、也许浮现问题和对策等。
3.根据手术诊断筹划或方案进行手术前各项准备。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整治措施。
【A】符合“B”，并
手术方案完善，术前准备充足，有质量持续改善成效。
第3条
4.6.8.3
有“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、整治和控制体系。（★）
【C】
1.有“非筹划再次手术”有关管理制度和环节。
2.将控制“非筹划再次手术”作为对手术科室质量评价核心指标。
3.把“非筹划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权核心根据。
4.对临床手术科室医师和护士培训。
【B】符合“C”，并
职能部门对“非筹划再次手术”有监测、因素分析、反馈、整治。
【A】符合“B”，并
有效控制非筹划再次手术，持续改善有成效。
第4条
4.8.2.1
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重限度评分”。（★）
【C】
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程。
2.有重症医学科收住患者范畴、转入和转出原则及转出环节。
3.对入住重症医学科患者实行疾病严重限度评估。
4.有储藏药物、一次性医用耗材管理和使用规范和环节。
5.有对上述制度、职责、规范及原则、环节培训。
6.工作人员知晓有关岗位职责和履职规定。
【B】符合“C”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。
2.符合“危重限度评分”重症原则达20%。
3.科室内有定期质量评价。
【A】符合“B”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。
2.符合“危重限度评分”重症原则达30%。
3.职能部门履行监管职责。
第5条
4.8.4.1
有医院感染管理有关规定，对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有避免和监控方案、质量控制指标，并能切实实行。（★）
【C】
1.医务人员及有关人员遵循手卫生规范，有相应设备。
2.有消毒剂管理有关规定，明确有效浓度范畴、物品浸泡时间等。
3.有医疗废物管理有关规定及措施。
4.有避免呼吸机有关肺炎、导管有关性血行感染，留置导尿管有关性感染等有关制度及措施。
5.贯彻抗菌药物临床使用有关规定。
【B】符合“C”，并
科室有对抗菌药物使用状况、医院感染管理定期分析、评价及整治措施。
【A】符合“B”，并
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整治措施。
2.通过运用监控指标比较和分析成果，体现院感控制改善成效。
第6条
4.14.5.1
抗菌药物临床应用管理责任制。（★）
【C】
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理核心内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，和各有关部门在抗菌药物临床应用管理中职责分工，层层贯彻责任制。
（3）根据各临床科室不同样专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。
2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一负责人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理核心内容，并纳入医师能力评价。
（2）设定本科抗菌药物应用控制实行指标，贯彻到人。
【B】符合“C”，并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
2.和临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
【A】符合“B”，并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测信息。
2.上报信息对旳和可追踪溯源。
第7条
4.14.5.7
严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）
【C】
1.医师抗菌药物处方权限制度和程序。
2.药师抗菌药物调剂资格管理制度和程序。
3.医师、药师、职能部门职工均知晓履职规定。
【B】符合“C”，并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权贯彻到每名医师。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格贯彻到每名药师。
【A】符合“B”，并
随机抽查处方和医嘱成果签发医师和授权管理名单保持一致≥95%。

第8条
4.16.4.1
病理诊断应按照相应规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
【C】
1.有规范病理诊断有关制度和环节。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查与否相符。
3.阅读申请单上所有填写内容，对于不清晰内容及时联系送检医师。
4.阅片时必须全面，不要漏掉病变。
5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊因素迟发报告，应向临床医师阐明迟发因素。
7.疑难病例，应由上级医师复核，并签订全名。
8.病理医师负责对出具病理诊断报告解释阐明。
9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应记录和签字。
10.常规诊断报告对旳率≥95%。
【B】符合“C”，并
1.有完整资料证明上述制度得到有效实行。
2.常规诊断报告对旳率≥97%。
3.主管职能部门对有关制度贯彻有监管，核心是肿瘤手术标本冰冻和石蜡诊断质量。
【A】符合“B”，并
1.常规诊断报告对旳率≥99%。
2.根据监管成果分析，持续改善病理诊断质量。
第9条
4.18.5.1
有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度。（★）
【C】
1.有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度。
（1）有计算机管理设施用于血液管理。
（2）有血液出入库核对领发登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。
2.使用血液存储环境符合规定，有监测记录。
（1）不同样血型全血、成分血分型分层存储或在不同样冰箱存储，标记明显。
（2）储血冰箱有不间断温度监测和记录。
（3）血液保存温度和保存期符合规定。
（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
3.输血器械符合国标，“三证”齐全。
4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化解决，有记录。
【B】符合“C”，并
科室能根据制度和环节规定，检查贯彻状况，对存在问题及时整治。
【A】符合“B”，并
职能部门根据制度和环节贯彻监督检查，对存在问题和缺陷追踪评价，有改善成效。

第10条
4.18.5.2
对血库领出血液进行检查核对。（★）
【C】
1.根据规定环节检查从血库领出血液，做到对旳无误。
（1）按规定检查从血库领取血液必须核对已和受血者作过交叉配血实验血袋，并拟定受血者与否对旳。
（2）血液发出前，必须书面拟定用于输血血液，及供血者和受血者血型无误。
（3）血液发出前，还要检查全血和成分血与否发生溶血、与否有细菌污染迹象，和其她肉眼可见任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定环节实行核对。
【B】符合“C”，并
输血科和临床科室根据制度和环节规定检查贯彻状况，对存在问题及时整治。
【A】符合“B”，并
职能部门根据制度和环节贯彻监督检查，对存在问题和缺陷追踪评价，有改善成效。
第11条
4.18.5.5
有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。（★）
【C】
1.有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。
（1）监测输血医务人员经培训，能辨认潜在输血不良反映症状。
（2）有拟定辨认输血不良反映原则和应急措施。
（3）发生疑似输血反映时医务人员有章可循，并应及时向输血科和患者主管医师报告。
（4）一旦浮现也许为速发型输血反映症状时（不涉及风疹和循环超负荷），及时停止输血，并调查其因素。要有调查时临床及时解决患者规范。
（5）输血科应根据既定环节调查发生不良反映因素，拟定与否发生了溶血性输血反映。及时查证：
1）患者和血袋标签拟定输给患者血是和患者进行过交叉配血血。
2）查看床旁和实验室所有记录，与否也许将患者或血源弄错。
3）肉眼观测受血者发生输血反映后血清或血浆与否溶血。如果也许，该标本应和受血者输血前标本进行比较。
4）用受血者发生输血反映后标本做直接抗人球蛋白实验。
（6）实验室应制定加做其她有关实验规定，和做有关实验原则。
（7）输血科主任负责解释上述实验成果并永久记录到受血者临床病历中。
（8）当输血反映调查成果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便浮现输血反映时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反映评价成果反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定环节调查发生不良反映，有记录。
3.由输血科（血库）主任对有关人员进行拟定辨认输血不良反映原则和应急措施再培训和教导。
4.有关人员知晓本岗位履职规定。
【B】符合“C”，并
科室能根据制度和环节规定检查贯彻状况，对存在问题及时整治。有职能部门对有关人员进行培训和教导后考核记录。
【A】符合“B”，并
职能部门根据制度和环节贯彻监督检查，对存在问题和缺陷追踪评价，有改善成效。

第12条
4.19.3.2
相核心环节、核心人群和高危险因素监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管有关尿路、血管导管有关血流、皮肤软组等核心部位感染有具体避免控制措施并实行。（★）
【C】
1.有针对核心环节、核心人群和高危险因素管理和监测筹划，并贯彻。
2.有对感染较高风险科室和感染控制状况进行风险评估，并制定针对性控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管有关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机有关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管有关尿路、血管导管有关血流、皮肤软组织等核心部位感染避免控制有关制度和措施，并贯彻。
【B】符合“C”，并
1.科室贯彻自查状况及存在问题总结、分析、报告机制，有改善措施。
2.职能部门对科室监测状况进行定期核查指引，对存在问题及时反馈，并提出整治建议。
【A】符合“B”，并
1.对核心环节、核心人群、核心部位特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对核心环节、核心人群和高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理成效。
第13条
4.23.5.1
采用卫生部发布疾病分类 ICD-10 和手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
（★）
【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2.疾病分类编码人员有资质和技能规定。
3.有疾病分类和手术操作分类编码培训筹划。
【B】符合“C”，并
1.贯彻培训筹划，提供技术支持，提高培训和教导质量。
2.病案科（室）定期和不定期对疾病分类编码员对旳性进行评价、指引，提高编码质量。
【A】符合“B”，并
1.编码员编码对旳性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类和手术操作分类。
3.有信息系统支持疾病分类和手术操作分类。

第五章 护理管理和质量持续改善（核心条款1条）
5.3.3.1
优质护理服务贯彻到位。（★）
【C】
1.医院成立由“一把手”院长任组长优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体工作职责或措施。
2.医院有可操作性工作方案，有明确工作目旳、进度安排、核心任务、有关政策、保障措施。
3.医院有各级有关护理管理人员和护理骨干（核心是新护士和专科岗位护士）培训工作方案或筹划。
4.有推动开展优质护理服务保障制度和措施及考核鼓励机制。
5.对优质护理服务目旳和内涵，有关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.改革护理分工措施，实行责任制整体护理模式。
2.贯彻责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者诊断护理信息，开展健康教导、康复指引和心理护理。
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考核鼓励机制体现优劳优酬、多劳多得，并和薪酬分派、晋升、评优等相结合。
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
【A】符合“B”，并
1.实行优质护理服务中对存在问题和缺陷改善措施有追踪和成效评价，表既有持续改善过程。
2.患者和医护人员满意度明显提高。

第六章 医院管理（核心条款7条）
第1条
6.1.3.1
由具有法定资质经本院注册卫生专业技术人员为患者提供诊断服务。（★）
【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核和执业准入有关规定。
2.各级各类卫生技术人员均获得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门有关规定（如多点执业或对口增援等），根据本人执业范畴开展诊断活动。
3.具有执业资格研究生、进修人员通过医院授权在上级医师（含护理、医技）指引下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超范畴执业及非卫生技术人员从事诊断活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3.研究生、进修生执业管理资料完整。
【A】符合“B”，并
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

第2条
6.2.1.2
公立医院应对重大决策、核心干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批和公示，由职工监督。（★）
【C】
1.集体讨论决定重大决策、核心干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2.重大事项实行前能获得职代会通过，并在决策中有记载。
3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
【B】符合“C”，并
1.多种渠道和措施公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。
2.有关重大事项应事前充足论证。
【A】符合“B”，并
“三重一大”有关事项应充足征求并尊重职工代表会意见。

第3条
6.4.2.1
卫生专业技术（医、护、技）人员资质认定和聘任。（★）
【C】
1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考核档案，并存有个人资质文献（经审核执业注册证、文凭、学位、教导和培训等资料复印件）。
2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确岗位职责，并具有必须技术能力。
3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人岗位职责和履职规定。
【B】符合“C”，并
1.根据聘任周期对卫生专业技术人员资质（涉及业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。
2.有高危操作项目（含手术和介入等）授权制度和程序。
3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录和评价。
【A】符合“B”，并
1.职能部门监管卫生专业技术人员履职状况。
2.在授权后至少每二年一次能力和服务品质评价和再授权，作为继续聘任根据。

第4条
6.8.2.1
水、电、气等后勤保障满足医院运营需要。严格控制和减少能源消耗，有具体可行措施和控制指标。（★）
【C】
1.有水、电、气等后勤保障操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2.水、电、气供应核心部位和机房有规范警示标记，张贴和悬挂有关操作规范和设备设施原理图，作业人员24小时值班制。
3.有寻常运营检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确故障报修、排查、解决环节，有夜间、节假日浮现故障时联系维修措施和措施。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演习。
【B】符合“C”，并
有节能降耗、控制成本筹划、措施和目旳并贯彻到有关科室和班组。
【A】符合“B”，并
1.有根据演习效果评价和定期检查状况改善措施并贯彻。
2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
3.节能降耗工作有成效。

第5条
6.8.4.3
医疗废物解决和污水解决符合规定。（★）
【C】
1.医疗废物解决设施设备运转正常，有运营日记。
2.污水解决系统设施设备运转正常，有运营日记和监测原始记录。
3.医疗废物解决符合环保规定，污水解决系统通过环保部门评价。
【B】符合“C”，并
职能部门根据有关原则和规范进行监管。
【A】符合“B”，并
1.有根据监管状况改善工作具体措施并得到贯彻。
2.无环保安全事故。

第6条
6.8.7.1
消防安全管理。（★）
【C】
1.有消防安全管理制度、教导制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3.消防安全教导纳入新职工培训考核内容，定期（至少每十二个月一次）进行全院职工消防安全教导。
4.每月至少组织一次消防安全检查，同步根据消防安全规定，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整检查记录。
5.消防通道畅通，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范规定。
6.加强消防安全核心部门、核心部位防备和监管，有监管记录。
【B】符合“C”，并
1.定期（至少每十二个月一次）进行特殊部门消防演习。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾扑救措施，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，根据预案疏散病人。
3.科室消防安全职责管理贯彻到人，每班人员有火灾时应急分工。
【A】符合“B”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全规定。

第7条
6.9.6.2
用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
【C】
1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。
2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
【B】符合“C”，并
职能部门对急救类、生命支持类装备完好状况和使用状况进行实时监管。
【A】符合“B”，并
急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。